慢性疼痛处理指南

·继续教育· 慢性疼痛处理指南 吕美红　安刚 　　作者单位 :116011 　大连市 ,大连医科大学附属第一医院麻醉科 　　美国麻醉医师协会于 1997 年在 Anesthesiology 刊出 “慢性疼痛处理指南”[1 ] ,现将该指南的特点和内容介绍如 下。 指南的目的 该指南定义慢性疼痛为非恶性病因引起、对病人健康或 功能产生不良影响、持续或间断发作的疼痛。该指南的目 的 : (1)优化疼痛控制 ; (2) 最大程度减少不良结果和费用 ; (3)增强活动能力及身心健康 ; (4)提高慢性疼痛病人的生活 质量。 指南的重点 该指南的重点集中在基础知识、技术以及有效处理慢性 疼痛和疼痛相关问题的治疗。慢性疼痛的处理涉及广泛的 医疗领域 ,包括社会心理功能及生活质量。 实施一个特殊的处理应以对病人健康状态的全面 评估为基础。准确的诊断和对潜在病因的适当治疗可增强 镇痛、改善转归。调整和纠正疼痛潜在病因的治疗不在指南 范围内。尽管头痛包括在慢性疼痛的定义内 ,但该指南并没 专门列出头痛的治疗 ,其一般原则仍可用于治疗头痛。 指南的应用范围 该指南供麻醉医师和在麻醉医师指导下的医务人员使 用。但指南不比较不同治疗的相对效果 ,也不为特殊疼痛综 合征提供治疗。 指南的内容 一、慢性疼痛病人的全面病史和体格检查 (一)对病人行全面病史和体格检查的 4 点基本要求 1. 了解病人的一般内科情况及内外科合并疾病的程 度。 2. 具备慢性疼痛综合征的知识是进行慢性疼痛评估的 必要先决条件。慢性疼痛综合征可与一个或多个器官系统 的病理或功能失调相关也可与心理状态相关。另外 ,其他可 伴发疼痛并类似疼痛综合征的内外科疾病相关知识也是必 需的。 3. 具备疼痛危象的诊断和处理知识。 4. 具备内科急症及潜在病因或治疗所引起并发症的诊 断和处理知识。 (二)全面评估和制定治疗计划的 5 个基本要点如下 : 1. 病史 :包括一般内科病史和疼痛的发作、性质、强度、 分布、持续时间、过程、情感变化及恶化和缓解因素。记录伴 随症状 (如运动、感觉和自主系统的变化) 。并了解以前的诊 断检查、治疗结果和目前的治疗。 2. 体格检查 :包括恰当而直接的神经、肌肉、骨骼检查 , 同时注意其他相关系统。不仅要对疼痛原因 ,还要对疼痛的 影响 (如身体状态下降)进行评估和记录。 3. 社会心理评估 :包括目前的精神心理症状 (如焦虑、 抑郁或愤怒) 、精神紊乱、人格特征或状态、应付机制及疼痛 的意义。记录家庭状况、职业、法律问题及相关健康机构。 明确病人及其他受影响的人 (如雇主、律师) 或其他部门 (如 劳工赔偿部、社会安全部)的期望。 4. 印象和鉴别诊断 :通过病史、体格检查、社会心理评 估的资料进行初步鉴别诊断 ,从而对可能病因和疼痛影响形 成诊断印象。 5. 治疗计划 :一旦明确诊断 ,制定的治疗方案应有病 人、相关专业人员及其他相关人员 (如其他有影响的人或有 资质的心理咨询者) 的加入 ,并与病人探讨治疗的目标和结 果。 二、诊断评估 治疗慢性疼痛的麻醉医师应具备使用和解释诊断的知 识 ,包括诊断性神经阻滞、影像特征、药物诊断、电诊断及实 验室检查等。诊断评估是病史和体格检查的必要补充 ,据此 提出治疗方案、所需费用及复诊计划。 局部神经阻滞 (包括体神经阻滞和交感神经阻滞) 可能 有助于确定慢性疼痛的病因和痛点。麻醉医师具有这方面 的独特技术。根据临床需要 ,麻醉医师应个体化审查解释诊 断资料。 三、会诊及医疗配合 麻醉医师应就疼痛综合征的诊断、治疗、康复及目标安 排适当的会诊。并与其他医疗专业、康复及职业机构、社会 及法律组织配合进行治疗。 四、定期监测检查临床效果 应保持准确完整的疼痛记录。病人的疼痛报告是疼痛 评估的基本资料 ,应定期采集。定期随访可包括但不局限于 病人对治疗效果的口头报告、其他疼痛记录 (如疼痛日记)及 疼痛处理副作用报告。 五、多学科疼痛处理 多学科治疗在提高镇痛效果和改善健康状况 (如功能状 况、生活质量)方面是有效的。它通过应用理疗、生物反馈、行 为调整或其他社会心理学技术 ,从而减少或消除药物治疗。 ·953·临床麻醉学杂志 2005 年 5 月第 21 卷第 5 期　J Clin Anest hesiol ,May 2005 ,Vol . 21 ,No. 5 © 1994-2007 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 在多学科治疗慢性疼痛方面 ,麻醉医师起到了独特的作 用 ,如评估病人、提供并解释诊断临床用药、提供多种给药方 法、提供暂时或长期神经阻滞、提供神经调节技术。 六、多重疼痛处理 该指南中多重疗法定义为在一名医师指导下 ,联合使用 不同疗法以获得相加效应或降低副作用。包括但不局限于 联合神经阻滞和药物治疗、康复治疗 (如理疗)与神经阻滞或 药物治疗、不同类型的多种药物治疗 ( 1) 。 表 1 　多重疼痛治疗的基础和治疗观点基础 基础 　1. 详细的疼痛病史和体检。 　2. 回顾既往咨询 ,检查和诊断检查 (影像扫描或实验检查) 。 　3. 与其他医师或相关的卫生保健人员 (如康复咨询者) 讨论交 流。 　4. 实验室检查或影像诊断检查 (如沉降率、ANA、X 线、CT 扫描、 MR T、三期骨扫描) 。 　5. 提示性诊断 ,临床治疗 ,外科会诊 ,心理评估。 　6. 适当而特异的诊断。 治疗 　1. 理疗 :主动或被动运动 ;强化 ;脱敏 ;其他。 　2. 药物 :NSAIDS ;抗抑郁药 ;α2 肾上腺能拮抗药 ;膜稳定药 ;阿片 类药。 　3. 神经阻滞 : (1)分类 :体神经、交感神经、神经轴阻滞 ; (2) 方式 : 局部单次注射 ,连续导管注射 ; (3) 药物 :局麻药、阿片类药、类 固醇、其他 ; (4)其他 :神经毁损 (化学、热量) 。 　4. 神经强化 :经皮电神经刺激 ( TENS) ;脊髓刺激 ( SCS) ;外周神 经刺激 ( PNS) 。 　5. 生物反馈疗法。 　　如果单一治疗存在不能接受的副作用 ,应考虑多重治疗 如联合使用神经阻滞、多种用药或康复疗法。理论上 ,应适 当使用每一疗法以取得最佳疗效。多重治疗可减少单一疗 法随应用频率或药量逐步上升而引起的副作用。 七、镇痛辅助药 :抗抑郁药、膜稳定剂、非甾体类消炎药 (NSA IDS) 抗抑郁药有助于减轻疼痛改善睡眠 ,具体药物和剂量应 因人而异 ,要监测其优点和副作用。NSA IDS 和膜稳定药 (如抗惊厥药)也可用来减轻疼痛。同抗抑郁药一样 ,具体药 物和剂量因人而异 ,要监测其优点和副作用。 八、局部交感神经阻滞 客观评估局部交感神经阻滞的程度。在病人整体治疗 计划中 ,由麻醉医师施行适当的局部交感神经阻滞。为了确 保审慎地使用局部交感神经阻滞 ,应进行定期监测以评估其 利弊 (如感觉或运动阻滞 ;交感阻滞失败 ,尤其是上肢 ;局麻 药中毒 ;穿刺点感染) 。 九、皮质类固醇注射疗法 局部注射皮质类固醇前应进行直接神经学评分。随后 适当监测其对健康的影响 ,包括镇痛效果、功能以及对局部 组织和下丘脑垂体肾上腺轴的副作用。 十、神经刺激疗法 经皮电神经刺激法 ( TENS) 简单且危险性低 ,是诊所或 家庭早期治疗的选择。TENS 也可作为辅助疗法。 外周神经刺激法 ( PNS) 仅适于患有单一外周神经病变 且对诊断性局部神经阻滞和刺激试验有反应者。 脊髓刺激法 (SCS)不是一线疗法 ,但口服药治疗无效后 可考虑使用。SCS 可能对治疗外周神经痛或脊髓病变 (如蛛 网膜炎、脊髓空洞症、脊髓伤、多发性硬化) 引起的疼痛有效 应用之前须行经皮电刺激试验。 十一、阿片类药物疗法 当其他疗法如治疗慢性疼痛无效时可考虑使用阿片类 药物 ,应根据病人需要选用全身用药或神经轴用药。阿片类 药物的使用须考虑到病人的需要 ,还须依据政府的规章制 度 ,并应权衡阿片类药物的镇痛优点与其长期使用的不良后 果 ,经常对被治疗者进行随访评估还要考虑签署毒麻药应用 或其他疼痛专家重复供药的问题。 十二、神经毁损技术 神经毁损技术是用化学品 (如酒精或酚)或热损害 (如射 频或冷冻)破坏神经组织。施行神经毁损前应使用局麻、成 像或电刺激确定针的位置。成功的暂时神经阻滞并不保证 后来的神经毁损成功。尽管报道神经毁损引起的副作用发 生率很低 ,但也可能对病人带来灾难性的影响。已报导的副 作用包括运动感觉自主神经障碍 (如麻痹、传入神经阻滞疼、 扩约肌失控或阳痿) 、再生痛、神经痛。神经毁损技术应作为 疼痛综合治疗的一部分 ,仅在其他治疗失败后作为最后手段 使用。应定期随访评估疼痛和其他健康情况。 参 考 文 献 1 　Practice Guidelines for Chronic Pain Management : A Report by t he American Society of Anest hesiologist Task Force on Pain Management , Chronic Pain Section. Anest hesiology , 1997 ,86 : 99521004. (收稿日期 :2004 10 11) ·063· 临床麻醉学杂志 2005 年 5 月第 21 卷第 5 期　J Clin Anest hesiol ,May 2005 ,Vol . 21 ,No . 5 © 1994-2007 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net