多系统器官衰竭

null 多系统器官衰竭 （multiple organ dysfunction syndrome, MODS） 多系统器官衰竭 （multiple organ dysfunction syndrome, MODS） 同济医院麻醉教研室 王 鹏nullMODS的历史 ◆二次大战前，创伤后死于休克和感染 ◆韩战和越战时，创伤后死于SOF ◆Tilney 1973首次提出SSF ◆1976,1977,Border\Eiseman命名MSOF MOF ◆1991改名为MODS 更名的目的 更名的目的 强调此综合征发展的全过程，重视器官衰 竭前的早期诊断和治疗 MODS的概念 是指急性疾病过程中同时或序贯继发两个或更多的重要器官功能障碍或衰竭。 MODS的概念 是指急性疾病过程中同时或序贯继发两个或更多的重要器官功能障碍或衰竭。null ◆ MODS的病因及发病机制 ◆ MODS的临床现及诊断标准 ◆ MODS的监测 ◆ MODS的预防与治疗 病 因 病 因可单一，也可是相互影响的多因素 ◆ 严 重 创 伤 、休克 ◆ 严 重 感 染 ◆ 输血输液不当 ◆ 处理、操作失误 ◆ 其他 背 景 背 景 ◆ 早期的打击 ◆ 现代治疗 ◆ 二次打击 发 病 机 制 发 病 机 制 ◆ 缺血再灌注性损害假说 ◆ 内毒素假说 ◆ 炎症失控假说 ◆ 免疫假说 ◆ 代谢障碍假说 ◆ 胃肠道假说 临 床 特 征 临 床 特 征 ◆ 与创伤、休克和感染的关系密切 ◆ 高动力型循环 高排低阻型 ◆ 高代谢 常伴代谢障碍 ◆ 病情凶险 凶猛，进展快 ◆ 特异病理改变 SIRS ◆ 存在逆转的可能性 MODS的监测 MODS的监测 ◆　循环监测 ◆　呼吸监测 ◆　肾功能监测 ◆　水电解质、酸碱平衡监测 ◆　肝功能监测 ◆　凝血功能监测 ◆　中枢神经系统监测 循 环 监 测 循 环 监 测 ◆临床指标 HR、BP、ECG、心音、脉搏 ◆PAP或CVP 主要反映右室前负荷 ◆PCWP 左室前负荷和右室后负荷 ◆CO测定 呼 吸 监 测 呼 吸 监 测◆临床观察 频率、幅度、紫绀、出汗 ◆呼吸功能 潮气量、功能残气量等 ◆机械力学 呼吸道内压、阻力、顺应性 ◆血气 在呼吸监测中至关重要 ◆PETCO2 PETCO2可代替PaCO2监测 肾 功 能 监 测 肾 功 能 监 测◆ 尿量 反映肾灌注的简便可靠指标 ◆ 血肌酐（Cr）及尿素氮（BUN） Cr大于176.8μmol/L，BUN大于 35.5mmol/L，肾功能障碍 水电解质、酸碱平衡监测 水电解质、酸碱平衡监测 ◆ 血清电解质 ◆ 酸碱平衡 ◆ 血浆渗透压 、胶体渗透压 肝 功 能 监 测 肝 功 能 监 测◆胆红素 当其值大于34.2μmol/L时 ◆酶学测定 sGOT、LDH、sGPT及碱性磷酸酶 凝血功能监测 凝血功能监测 及时发现血小板、纤维蛋白原及其它凝血因子的异常。动态观察有利于早期诊断凝血功能障碍及指导治疗 中枢神经系统监测 中枢神经系统监测 观察临床症状和体征。嗜睡、昏迷、癫痫样发作，提示中枢神经系统可能受损 MODS的预防 MODS的预防 ◆处理各种疾病时要有全面的观点 ◆严密监护并尽早消除原发病 ◆尽早治疗首先发生的器官衰竭 ◆注意对相关器官功能的保护 ◆维持正常的循环功能 ◆MODS临界值时，按MODS处理 治 疗 治 疗 ◆ 病因治疗 ◆ 阻断病理通路 ◆ 衰竭脏器的支持治疗 ◆ 其他治疗 病因治疗 病因治疗 ◆原发病治疗 ◆早期预防感染 阻断病理通路 阻断病理通路 ◆ 清除或拮抗内毒素 ◆ 介质拮抗剂及免疫调节剂 ★TNF 单克隆抗体 ★IL-1受体拮抗剂 ★PAF受体拮抗剂 ◆ 钙离子拮抗剂 ◆ 氧自由基清除剂 衰竭脏器的支持治疗 衰竭脏器的支持治疗 ◆ 循环功能的支持 ◆ 呼吸功能支持 ◆ 肾功能的支持 ◆ 肝功能的支持 ◆ 营养支持 ◆ 防治应激性溃疡 null 急性呼吸窘迫综合征 acute respiratory distress syndrome, ARDS 概 念 概 念◆ARDS是多种原发疾病（休克、创伤、严重感染、误吸）等疾病过程中发生的急性进行性缺氧性呼吸衰竭 ARDS的发病基础 ARDS的发病基础 ◆损伤 肺内损伤、肺外损伤、手术 ◆感染 肺部感染、肺外感染 ◆肺外器官系统病变 ◆休克和DIC ◆其它 病 理 生 理 病 理 生 理 主要病理生理改变为弥漫性肺损伤，肺微血管壁通透性增加，肺泡群萎陷，肺微血管栓塞，导致弥散障碍，肺内血液分流增加，通气/血流比率失衡 　 肺　水　肿　 肺　水　肿　◆　肺湿变，顺应性下降 　◆　呼吸阻力增加 　◆　肺血管阻力增加 　　肺　不　张　　肺　不　张　　◆　功能残气量减少 　　◆　肺内分流加大 　　◆　肺顺应性下降 肺 微 血 管 栓 塞 肺 微 血 管 栓 塞 ◆ 生理死腔加大 ◆ 肺动脉高压 ◆ 肺泡-毛细血管间隔缺血性缺氧 ARDS的临床表现 ARDS的临床表现 初 期 进展期 末 期 频率 ↑ ↑↑浅 ↑或↓ 发绀 不明显 明显 严重 听诊 无罗音 有罗音 有罗音 X 线 无明显异常 点片状阴影 点片状阴影 意识 无改变 有改变 障碍严重 ARDS的早期诊断标准ARDS的早期诊断标准ARDS的病因 ARDS的临床表现 呼吸频率大于30次/min PaO2 小于60mmHg 　　ARDS的治疗 　　ARDS的治疗 ◆　呼吸治疗 　　★初期 　　★进展期 PEEP或/和IMV ◆　循环支持 ◆　治疗感染 PEEP(positive end-expiratory pressure)PEEP(positive end-expiratory pressure)ARDS时面罩给氧不能改善低氧血症 PEEP的适当水平 (5-15cmH2O ,不 超过20cmH2O ) PEEP对循环功能的影响 使回心血量和心输出量减少；心脏负荷增加