null阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征
(OSAHS)的研究现状
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征
(OSAHS)的研究现状
中山大学耳鼻咽喉科研究所
中山大学附属一院耳鼻咽喉科医院
柴丽萍 蔡谦
一、流行病学一、流行病学1、发病率:欧洲1.0%~7%,日本1.3% ~4.2
%,中国3.4%(7% ~13%)
2、发病人群:婴幼儿、中青年及老年
3、性别:男>女,女性绝经后发病率增高
4、危险因素:肥胖(颈围)、年龄、性别、上
气道解剖异常、家族遗传史、长期
大量饮酒和(或)吸烟、服用镇静
催眠药
5、预后:5年病死率11% ~ 13%,AHI≥20者8
年病死率为37%
二、发病机制二、发病机制1、上气道解剖异常
2、咽部扩张肌功能异常:
(1) 咽部肌肉Ⅱ型纤维比例低耐受性差、易
疲劳,随年龄增长耐受性下降
(2)性激素水平降低使耐受性下降
(3)炎性介质介导神经源性炎症(SP、VIP、
NOS、CGRP)
(4)肌肉自身功能紊乱,代偿作用消失
三、影响因素三、影响因素1、血清瘦素(leptin)
(1)单纯肥胖瘦素水平与BMI正相关
(2)BMI相似OSAHS病人的瘦素水平高
(3)瘦素水平随AHI增加而递增
(4)经NCPAP治疗后,瘦素水平恢复正常
(5)“瘦素抵抗”致对内源性瘦素不敏感;受体
或受体后缺陷;低氧血症等增加瘦素水平导
致脂肪沉积和能量失衡,特别是颈围增宽null2、高凝状态及纤溶亢进:
(1)血小板活化、凝集及强烈血管收缩:a-颗粒
蛋白(GMP-140)、血小板膜蛋白Ⅱb/Ⅲa
(GPⅡb/Ⅲa),血栓素B2(TXB2)增高
(2)高凝状态及继发纤溶:D二聚体明显升高
(3)抑制血小板凝集及血管扩张:6-酮-前列腺素F1
a(6-K-PGF1a)水平降低
(4)与AHI关系:除6-K-PGF1a呈负相关外,其余呈
正相关,并随AHI升高而递增(递减)
(5)经NCPAP治疗后,随AHI下降,6-K-PGF1a升高
其余明显下降
(6)心脑血管疾病发生率高null3、遗传基因:
(1)血管紧张素转换酶(ACE)基因:中国汉族人
OSAHS发病与ACE基因Ⅰ/D多态性相关联基
因型Ⅱ和等位基因Ⅰ可能是发病的危险因素
(2)瘦素受体基因GLn223Arg多态性:参与颈部脂肪
选择性分布调节;与BMI、高血压、LEP、PSG参
数无相关性
(3)ß3肾上腺素受体基因Trp64Arg突变:ß3-AR活
性降低,促进棕色脂肪产热减少,导致肥胖、
AHI指数增加,氧饱和度下降
(4)OSAHS家族聚集及遗传现象null4、代谢紊乱:
(1)胰岛素抵抗(IR)及高胰岛素血症(HI):
OSAHS与IR 、HI存在独立相关关系,导致
血糖及血脂代谢异常
(2)生长激素(GH):生长激素降低,反映合
成代谢升高,尤其是脂肪及糖合成
5、胰岛素样生长因子-Ⅰ(IGF-Ⅰ):缺氧及REM
期睡眠剥夺,导致IGF-Ⅰ降低短时记忆及一般
学习能力受损四、早期诊断四、早期诊断1、成人诊断
:杭州,2002.4.
2、儿童诊断标准:存在争议,比较统一认为成人标
准不适用于儿童
(1)来源:参照成人标准、北京同仁医院在2002年4
月杭州专题会议的草案、国外资料
(2)标准:
低通气:口鼻气流量较基础水平低50%以上
≥6s,伴血氧饱和度下降≥4%
呼吸暂停:口鼻气流停止≥6s
OSAHS:AI ≥1次/h,或AHI ≥5次/h,伴
LSaO2<92%null(3)不足之处:
未对阻塞及低氧血症程度进行分级
(4)目前工作:
收集临床资料:鼻内镜、电子鼻咽镜、
鼻咽X线及CT、口咽检查、24小时血氧
监测及PSG
(5)注意:儿童对低氧的耐受性较低
低通气>呼吸暂停
结合低氧程度及持续时间
85%
评价(ESS评分)
ESS评分<9 ESS评分≥9
PSG监测 初筛仪检查(24h血氧饱和度检测
午后小睡PSG监测)
诊断
null(2)嗜睡量
(ESS平分表)
Epworth嗜睡量表
在以下情况有无嗜睡的可能性 从不 很少 有时 经常
(0) (1) (2) (3)
坐着阅读时
看电视时
在公共场所坐着不动时
长时间坐车时中间不休息(超过1h)
坐着与人谈话
饭后休息时(未饮酒)
开车等红绿灯时
下午静卧休息时
五、早期干预治疗五、早期干预治疗一、气道内正压通气治疗:CPAP及BiPAP治疗
1、原理:提供生理性压力支撑,保证睡眠时上
气道开放
2、适应症:①OSAHS,②严重打鼾,③白天嗜
睡诊断不明,④重叠综合症,⑤
OSAHS合并夜间哮喘
3、慎用:①肺大泡,②气胸和纵隔气肿,③血压
明显低或休克,④急性心肌梗死不稳定
期,⑤脑脊液漏、老外伤、颅内积气,⑥
急性中耳炎、鼻炎、鼻窦炎未控制时null二、手术治疗
1、围手术期:
手术前5天~术后3天
根据(1)术前行CPAP治疗及针对儿童高
危因素进行处理,提高手术及麻醉耐
受性,减少并发症,保证手术安全
(2)术后因创伤及炎症导致的水中在
3天开始消退
null2、围手术期处理
(1)手术前:
中~重度病人:进行CPAP治疗纠正低氧血症、降低血压、改善睡眠结构、增强呼吸驱动性
儿童术后气道并发症高危因素及对策:
年龄小于3岁 CPAP治疗、效果不佳后手术
重度病人 术前CPAP治疗
并发心脏疾患 联合儿科处理
生长迟缓
肥胖症术 前CPAP治疗、必要时行气管切开
早熟
进来有呼吸道感染史 抗感染治疗
颅面畸形 麻醉科会诊,插管困难行气管切开
神经肌肉疾病 联合儿科及神经科共同处理
null(2)手术时
麻醉:气管内麻
估计插管难易程度:软腭肥厚程度、颏-甲
间距、BMI
困难插管:BMI≥25,颏-甲间距3厘米,软
腭肥厚Ⅱ度
极困难插管:BMI≥35,颏-甲间距<3厘米,
软腭肥厚Ⅲ度
极困难插管应在术前行气管切开
拔管后避免应用镇静剂,精确应用麻醉药剂量
null麻醉用药:静脉全凭麻醉为最佳选择
静脉麻醉 吸入加静脉麻醉
丙泊酚+瑞芬太尼 地氟醚+芬太尼
非特异性酯酶降解 经血液从呼吸道排出
苏醒时间短 < 较长
较快恢复认知功能 较慢
清醒质量好 较前差
病人安静 烦躁、挣扎
null丙泊酚+瑞芬太尼静脉全凭麻醉特点:
1、避免病人清醒时挣扎、烦躁耗氧量增加、手术创面出血,麻醉药蓄积致气道阻塞
2、无须延长拔管时间
3、病人清醒性质良好,能配合医疗操作
4、需在手术结束前应用止痛剂null(3)手术后:
24h内:气道阻塞高发时段
麻醉药物蓄积
手术创面肿胀
呼吸道分泌物排出困难
便携式24小时氧饱和度监测
气管切开准备
48~72h:便携式24小时氧饱和度监测
因疼痛、咽部肿胀病人处于浅睡眠及短时
睡眠,阻塞症状较少发生
接受CPAP依从性较差
六、存在的问题六、存在的问题1、源头疾病的认识
2、缺乏流行病学及临床流行病学资料
3、诊断标准:儿童
4、新技术新方法的采用七、研究方向七、研究方向1、基础和临床研究:遗传、神经、内分泌、脑内铁蛋白系统、环境、免疫等
2、流行病学调查
3、简化诊断程序
4、多学科联合综合治疗
5、手术治疗:强调微创、注重结构、功能与
症状之间关系
6、循证医学研究null