风湿病、痛风及骨科疾病

第7章 风湿病用药 第7章风湿病、痛风及骨科疾病 TOC \o "1-6" \h \z \u 7.1风湿病及其药物治疗 7 7.1.1常见的风湿病及其药物治疗 7 7.1.1.1关节痛和关节炎及其药物治疗 7 7.1.1.2类风湿关节炎及其药物治疗 7 7.1.1.3系统性红斑狼疮及其药物治疗 8 7.1.1.4强直性脊柱炎及其药物治疗 8 7.1.1.5银屑病关节炎及其药物治疗 9 7.1.1.6多发性肌炎和皮肌炎及其药物治疗 9 7.1.1.7干燥综合征及其药物治疗 10 7.1.1.8系统性硬化症及其药物治疗 10 7.1.1.9韦格纳肉芽肿及其药物治疗 11 7.1.1.10风湿热及其药物治疗 11 7.1.1.11骨性关节炎及其药物治疗 12 7.1.2 风湿病用药 12 7.1.2.1非甾体抗炎药 12 7.1.2.2 糖皮质激素 21 7.1.2.3 免疫抑制药 23 7.1.2.4生物制剂 31 7.1.2.5软骨保护剂 35 7.2 痛风及其用药 36 7.3骨科疾病及其用药 39 7.3.1运动系统慢性损伤及其用药 39 7.3.1.1腰肌劳损及其药物治疗 40 7.3.1.2滑囊炎和肌腱炎及其药物治疗 40 7.3.1.3肩关节周围炎及其药物治疗 40 7.3.1.4髌骨软骨软化症及其药物治疗 40 7.3.1.5胫骨结节骨软骨病及其药物治疗 40 7.3.1.6周围神经卡压综合征及其药物治疗 41 7.3.2骨病及其用药 41 7.3.2.1颈椎退行性疾病及其药物治疗 41 7.3.2.2腰椎退行性疾病及其药物治疗 41 7.3.2.3骨、关节疾病及其药物治疗 42 7.3.2.3.1非化脓性关节炎及其药物治疗 42 7.3.2.3.2感染性骨、关节炎及其药物治疗 42 7.3.2.4骨质疏松及其药物治疗 42 7.3.3 中枢性骨骼肌松弛剂及其他药物 43 本章包括下列常见疾病的药物治疗 1关节痛 2类风湿关节炎 3强直性脊柱炎 4银屑病关节炎 5骨性关节炎 6系统性红斑狼疮 7皮肌炎和多肌炎 8韦格纳肉芽肿 9风湿热 10痛风 11运动系统慢性损伤 12骨病 7.1风湿病及其药物治疗 风湿病(rheumatic diseases)包括因多种不同病因累及骨骼肌、关节的疾病，故又称肌骨骼系统病。这些疾病除有局部肌肉、关节的急、慢性疼痛或(和)相应的症状外，往往有累及其他多个系统的症状。其病因有炎症、自身免疫、代谢或感染后反应异常等。它们的发病机制各异，以致各病的症状组合重叠但又各不相同。 治疗风湿性疾病时，因对其病因不明或不能去除病因，因此治疗上常采取对症的及控制疾病进展的两类药物。前者主要针对关节痛或肿、腰或脊柱痛、高热等采取对症治疗；后者则诱导疾病进入缓解状态,并保持关节、器官、组织的功能。 7.1.1常见的风湿病及其药物治疗 7.1.1.1关节痛和关节炎及其药物治疗 关节痛(arthralgia)和关节炎(arthritis)时关节是最常累及的组织，受累后的症状为疼痛、有的伴有肿胀。关节痛是许多自身免疫性风湿病(又名结缔组织病)共有症状，也是一个致人不安的症状，有必要探索其原发病而予以治疗，同时必需给予镇痛药对症治疗。在病因(如外伤)或原发病未能控制时亦应给以镇痛药治疗。 7.1.1.2类风湿关节炎及其药物治疗 类风湿关节炎(rheumatoid arthritis RA)累及多个关节的慢性炎症性自身免疫病。其主要症状为对称性的小关节晨僵,肿痛，功能障碍，部分病人伴有低热、乏力、血管炎等。本病应在早期就进行合理治疗，否则必致骨破坏、关节畸形和功能丧失。 1、用药目的和原则： (1)尽早应用抗风湿药以控制关节炎症，避免出现不可修复的骨破坏，防止关节畸形和功能障碍。诊断有困难的关节炎尽早转到有条件的医疗单位就诊。 (2)常用于治疗RA的非生物性改变病情抗风湿药(DMARDs)有：甲氨蝶呤(MTX)、来氟米特(LEF)、柳氮磺吡啶(SSZ)、羟氯喹或氯喹(HCQ或CQ)、雷公藤多苷。生物性DMARDs有TNF拮抗剂、利妥昔单抗。 (3)DMARDs的选择和用法是依据于病人的病程、病情活动度、影响预后的指标来决定。DMARDs可以联合或单独应用，宜尽早使用。并定期根据疾病活动度的变化来调整药物。 (4)非甾体抗炎药(NSAIDs),糖皮质激素是控制关节肿痛症状为主。为对症或过渡期治疗的药物。 (5)这三类抗风湿药物各有不良反应，尤其是长期服用者，故宜定期(1-3月)监测血象、肝肾功能等有关项目，以保证服药安全性。 2、治疗类风湿关节炎药物有：(1)免疫抑制剂 亦称疾病缓解抗风湿药，这类药物可以阻止RA的病情发展，但无根治作用。它们减轻RA的症状，有的有停止骨破坏的作用。(2)非甾体抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drugs NSAID)用于减轻关节炎病人的关节痛、肿的症状，起效较快，改善其生活质量。但不能控制病情进展，故需与免疫抑制剂同时应用。(3)糖皮质激素抗炎力强，可迅速控制关节肿痛症状。在某些关节炎病人可能起DMARD样作用。应用不当时有较大不良反应。(4)TNF拮抗剂(tumor necrosis factor antagonist)是抑制TNF(致炎性细胞因子)的靶向生物制剂。它对炎性关节症状、炎症指标的控制有较好作用。它亦有一定阻止骨破坏进展、甚或修复作用。然而它不根治RA。目前它被列为生物性DMARD类。 7.1.1.3系统性红斑狼疮及其药物治疗 系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)是自身免疫介导的，以免疫性炎症反应为突出现的弥漫性结缔组织病。 SLE特征性的皮肤黏膜损害是蝶形红斑，光敏感、脱发、盘状红斑和口鼻黏膜溃疡等。SLE常出现对称性多关节疼痛、肿胀，通常不引起骨质破坏。50%～70%的SLE出现狼疮性肾炎(lupus nephritis, LN)，临床表现为蛋白尿，尿红细胞增多，晚期肾功能不全，它对预后影响大。此外，还有神经精神狼疮(neuropsychiatric lupus NPSLE) 或侵害呼吸系统、心脏、肠系膜等。 一、治疗SLE用药目的和原则： (1) 早期诊断和早期治疗，避免或延缓不可逆的组织脏器的病理损害。糖皮质激素和免疫抑制药物是治疗SLE的主要药物，选择时需权衡治疗的风险与效益之比，制定具体的治疗方案。 (2) 轻型的SLE，虽有狼疮活动，而无明显内脏损害者，药物治疗包括：非甾体类抗炎药(NSAID)和抗疟药。抗疟药对减少病情的活动、减少激素的副作用方面效果肯定。据病情可加用糖皮质激素。必要时考虑使用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等免疫抑制剂。 (3)重型SLE的治疗分为诱导缓解和巩固治疗两个阶段，诱导缓解目的在于迅速控制病情，阻止或逆转内脏损害，力求疾病迅速缓解。根据病情选用日≧1mg/Kg剂量的糖皮质激素及免疫抑制剂如环磷酰胺并用。病情好转后再调整药物。维持治疗的目的是保持疾病的稳定，防止复燃。维持期糖皮质激素量减为一日≦10mg,免疫抑制剂也可调整剂量和类别。 (4)难治性狼疮可以选用B细胞清除生物制剂，利妥昔单抗(抗CD20抗体)治疗。 7.1.1.4强直性脊柱炎及其药物治疗 强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)是一种慢性炎症性疾病，主要侵犯脊柱和骶髂关节，临床上主要表现为炎性腰背痛或僵硬，部分患者可有外周关节炎、肌腱端炎、眼炎等表现。该病主要累及青壮年，疾病晚期出现脊柱强直、畸形和功能受限。有明显的家族聚集倾向，与HLA-B27强相关。确切病因不清楚。 AS的治疗包括教育、休息、适度的体能锻炼、非甾体类抗炎药和物理治疗。与RA相比，在改善病情药物中，目前只有柳氮磺吡啶被证实对有外周关节受累的AS患者有一定的疗效，对中轴脊柱病变则效果不明显。目前显示，肿瘤坏死因子拮抗剂对AS和其他脊柱关节病有效，然而它不具有改善AS骨韧带结构性病变的作用。 用药目的和原则： (1)早期应用足量NSAID能够有效改善患者脊柱或外周关节疾病的疼痛和僵硬感，常用的NSAID包括传统的非选择和选择性COX-2抑制剂； (2)传统DMARDs疗效不肯定，且长期服用有不良作用。故不推荐使用。柳氮磺吡啶可能对AS外周关节炎有一定疗效。 (3)病情不能控制者，可应用生物制剂(TNF拮抗剂)治疗。 (4)部分外周关节炎患者，可考虑关节腔内注射糖皮质激素。 7.1.1.5银屑病关节炎及其药物治疗 银屑病关节炎(psoriatic arthritis，PsA)，银屑病中有约10% - 30%患者的关节可以受累。所受累的关节部位有远端指(趾)间关节、脊柱、骶髂关节等，其轻重不一；部分患者可出现难以控制的、甚至残毁型的关节炎，导致严重残疾。 用药目的和原则： (1)NSAID改善银屑病关节炎的关节及脊柱症状。 (2)DMARDs控制银屑病的关节炎和皮疹，阻止病情进展。包括甲氨蝶呤，来氟米特，两者可联合应用。 (3)对常规DMARDs疗效不佳的患者，可考虑应用生物制剂，TNF拮抗剂。 (4)外周关节炎严重的患者，可考虑局部关节腔注射糖皮质激素治疗。不建议系统性用糖皮质激素治疗，因在停药引起严重复发。 7.1.1.6多发性肌炎和皮肌炎及其药物治疗 多发性肌炎(polymyositis)、皮肌炎(dematomyositis)均属非化脓性炎性肌病，有的尚伴有特征性皮肤改变的自身免疫病。它们都以对称性的近端肌无力，血清肌酶升高，肌电图出现肌源性损害(炎症和坏死) 为其临床特征。 常可累及肺脏。多发性肌炎指无皮肤损害的肌炎，伴有Gottron型皮疹的肌炎则称皮肌炎。 用药目的和原则： (1)诊断明确后，尽早开始药物治疗。急性期以糖皮质激素作为首选用药。对病情反复及重症患者应及时联合应用免疫抑制剂。 (2)大剂量静脉注射免疫球蛋白静脉滴注或血浆置换对部分重症患者有改善效果，但不能替代糖皮质激素或免疫抑制剂。 (3)合并恶性肿瘤患者在切除肿瘤后，肌炎症状可自然缓解。 (4)监测药物不良反应，定期检查血常规、肝肾功能等指标，及时调整药物。 7.1.1.7干燥综合征及其药物治疗 干燥综合征(Sjogren's syndrome,)是主要累及外分泌腺体、亦可累及其他组织的系统性自身免疫病。异常的免疫反应造成了干燥综合征患者泪腺和唾液腺的破坏和功能异常，出现眼干、口干等症状。许多患者的异常免疫反应还累及血液、肝、肾、肺等重要脏器，造成血细胞减少、小胆管炎、肾小管酸中毒、肺间质病变，病情严重者可危及生命。大约5%的患者可最终发展成为淋巴瘤。 用药目的和原则： (1)对症治疗缓解口、眼干燥的症状。采用代替疗法，多用人工制成替代眼泪的滴眼药。保持口腔卫生。 (2)针对泪腺和唾液腺功能下降可予以胆碱能受体激动剂，增强分泌外分泌腺的功能，刺激唾液和泪液分泌。 (3)对本病造成的肾小管酸中毒应予补钾、纠正酸中毒治疗，病情严重者应予糖皮质激素和免疫抑制剂。 (4)根据不同临床特点制定相应治疗方案，重要脏器如肺、血液、肝、神经受累时采用糖皮质激素及免疫抑制治疗。 (5)羟氯喹可缓慢降低本病高球蛋白血症。也可改善唾涎腺、泪腺功能。 7.1.1.8系统性硬化症及其药物治疗 系统性硬化症(systemic sclerosis)是以皮肤组织间质和血管纤维化为基本病理改变的自身免疫病。疾病早期出现皮肤肿胀性反应，随后出现显著的皮肤的肿胀、硬化(失去弹性)，继以萎缩。组织间质的纤维化也发生在心、肺、肾、胃肠道等内脏器官，造成其功能障碍。系统性硬化病变的严重程度和进展速度变化较大，对治疗的反应一般较差，脏器受累者预后很差。 用药目的和原则： (1)积极减少雷诺现象发作，采用保暖、血管扩张剂。控制肺动脉高压、肺间质纤维化等脏器损伤的进展。 (2)根据不同临床特点制定相应的治疗方案。出现肾皮质危象要尽早使用血管紧张素转换酶抑制剂降压，改善肾功能。对于继发的肺间质纤维化可使用糖皮质激素和免疫抑制剂，可能控制部分患者病情进展。 7.1.1.9韦格纳肉芽肿及其药物治疗 韦格纳肉芽肿(Wegener’s granulomatosis, WG)是以毛细血管、微小动静脉受累为主的系统性坏死性肉芽肿性血管炎。其典型临床特征为三联征，即上呼吸道、下呼吸道(肺)及肾脏病变。在不应用糖皮质激素和免疫抑制剂的患者平均存活期为5个月，其82%的病人在1年内死亡；应用糖皮质激素和环磷酰胺联合治疗可明显地改善本病的预后。 用药目的和原则： (1)其治疗又可分为诱导缓解、维持缓解以及控制复发。 (2)基本治疗药物是糖皮质激素和静脉滴注环磷酰胺 (3)只少数局限型的病人没有严重的内脏损害，可以仅使用小至中等剂量的糖皮质激素和/或氨甲蝶呤。 7.1.1.10风湿热及其药物治疗 风湿热(rheumatic fever)是上呼吸道A组乙型溶血性链球菌感染后引起的一种免疫性疾病，可累及关节、心脏、皮肤，神经系统、血管等。心肌炎的反复发作可导致风湿性心脏病。本病多见于青少年。前驱症状表现为发热、咽痛、颌下淋巴结肿大等上呼吸道感染表现，2～6周后出现典型表现如游走性多发性大关节炎、心肌炎、皮下结节、环形红斑、舞蹈病。 治疗目的及原则： (1)消灭链球菌，去除病灶，并预防链球菌感染，以免风湿热的进展和复发。诊断后肌肉注射青霉素或口服青霉素或红霉素(对青霉素过敏者)10天。为预防链球菌感染则每4周肌肉注射苄星青霉素或口服磺胺嘧啶或其他链球菌敏感的抗生素1周左右。 (2)抗炎治疗：口服阿司匹林，一日3g～6g，分3次服用；儿童一日50mg-～100mg/kg，分次服用；疗程2～4周，以后递减。 (3)活动性心肌炎需用糖皮质激素治疗。 7.1.1.11骨性关节炎及其药物治疗 骨性关节炎(osteoarthritis, OA)是最常见的关节病。好发于中年以后的慢性关节炎，其患病率随年龄增大而增加。多累及负重关节如膝，髋，颈、腰椎以及手的小关节。本病起病缓慢，症状逐渐加重，主要表现为关节痛、、晨僵(短暂)，肿胀，受累关节骨性肥大、骨擦音及功能障碍，急性发作时可出现关节腔积液，重症患者出现关节畸形。 用药目的和原则： (1)非药物治疗与药物治疗并重，前者包括减轻体重、物理治疗和增强关节和肌力的需氧锻炼等。 (2)使用最小有效量的NSAID控制患者症状。外用止痛药及关节腔内注射糖皮质激素或透明质酸均是据病情选择的治疗方法。 (3)软骨保护剂可降低基质金属蛋白酶、胶原酶等活性作用，既可抗炎止痛，又可保护关节软骨，延缓OA病情发展。现有氨基葡萄糖、双醋瑞因等。 7.1.2 风湿病用药 7.1.2.1非甾体抗炎药 非甾体抗炎药是一大类化学结构式各异，但有共同的药理作用的药物。它们具有抗炎、对急性和慢性疼痛有良好的镇痛以及解热作用；临床应用广泛，特别是炎性关节病、软组织风湿的常用药。 阿司匹林因所需用的治疗剂量可引起较多不良反应，除风湿热外，已极少用于关节痛(炎)。小剂量阿司匹林(一日300mg以下)有独特的抑制血小板聚集作用，用于心脑血管事件的预防(见第4章心血管系统疾病用药)。 非甾体抗炎药应用时注意事项： (1)NSAIDs只起改善镇痛、抗炎症状的作用，并不治疗原发病，因此在用NSAID同时须治疗原发病。 (2)NSAID最常见的不良反应为胃肠道的不良反应，严重者出现胃肠溃疡、出血、甚至穿孔。不同化学结构的NSAID胃肠严重不良反应有差异。选择性COX-2抑制剂的胃肠严重不良反应发生率低于传统(非选择性)NSAID。 (3)所有NSAID均可导致血压升高、钠潴留、水肿等。对服用者应进行相关检测。 (4)所有NSAID在长期连续服用后都可能出现发生率不高但严重的心血管栓塞事件与剂量及疗程呈正相关。 (5)NSAID与小剂量阿司匹林(保护心脏)同服用会增加胃肠道出血，必须用NSAID者应加服质子泵抑制剂(PPI)或米索前列醇，或选用对乙酰氨基酚。 (6)布洛芬不宜与服用小剂量阿司匹林者同用，因通过相互作用会降低阿司匹林的心脏保护作用。其他传统NSAID也可能有此现象。选择性NSAID不影响阿司匹林的抗凝作用。 (7)不宜同时服用一种以上的NSAID，因会增加其不良反应。 (8)结合病人具体情况选用NSAID，如年龄，并存病如心梗史、消化性溃疡史、出血史、高血压、肝肾功能、心血管病危险因子等。还要注意到即使同一NSAID，它对不同病人有不同疗效反应和不良反应。选药要个体化。 (9)任一NSAID均应服用最低有效剂量，因为低剂量的安全性高。 布洛芬 Ibuprofen 【适应证】缓解各种慢性关节炎的关节肿痛症状，治疗各种软组织风湿性疼痛如肩痛、腱鞘炎、滑囊炎、肌痛及运动后损伤性疼痛等，急性疼痛如手术后、创伤后、劳损后、原发性痛经、牙痛、头痛等，有解热作用。 【注意事项】 (1)对阿司匹林或其他非甾体抗炎药过敏者对本品可有交叉过敏反应。 (2)本品可能增加胃肠道出血的风险并导致水钠潴留。 (3)轻度肾功能不全者可使用最小有效剂量并密切监测肾功能和水钠潴留情况。 (4)孕妇及哺乳期妇女尽量避免使用。 (5)避免本品与小剂量阿司匹林同用以防后者减效。 (6)有消化道溃疡病史、支气管哮喘、心功能不全、高血压、血友病或其他出血性疾病、有骨髓功能减退病史的患者慎用。长期用药时应定期检查血象及肝、肾功能。 (7)长期用药时应定期检查血象及肝、肾功能。 【禁忌证】 (1)活动性消化性溃疡。(2)对阿司匹林或其他非甾体抗炎药过敏者。(3)服用此类药物诱发哮喘、鼻炎或荨麻疹患者。(4)严重肝病患者及中重度肾功能不全者。 【不良反应】 消化道症状包括消化不良、胃烧灼感、胃痛、恶心、呕吐。少见的为胃溃疡和消化道出血，以及头痛、嗜睡、晕眩、耳鸣，皮疹，支气管哮喘发作，肝酶升高，血压升高、白细胞计数减少，水肿等。罕见的为肾功能不全。 【用法与用量】 布洛芬片(胶囊)：成人，①抗风湿：一次0.4g～0.6g，一日3～4次，类风湿关节炎比骨关节炎用量大些；②轻中度疼痛 一次0.2～0.4g，每4～6小时一次。一日最大剂量为2.4g。缓释剂型一次0.3g，一日2次。软膏：次一日3次,外用。 儿童用量：一次按体重5～10mg/kg，一日3次。口服。儿童日最大剂量为2.0g。 【制剂与规格】布洛芬片剂：(1)0.1g；(2)0.2g.。布洛芬胶囊：(1)0.1g；(2)0.2g。布洛芬缓释胶囊：0.3g。布洛芬口服液：10ml：0.1g。布洛芬混悬液：100ml：2g。布洛芬滴剂：15ml：600mg。 布洛芬软膏：20g/支。 洛索洛芬 Loxoprofen 【适应证】①类风湿性关节炎、骨性关节炎、腰痛症、肩关节周围炎、颈肩腕综合征等疾病的消炎和镇痛。②手术后，外伤后及拔牙后的镇痛和消炎。③急性上呼吸道炎(包括伴有急性支气管炎的急性上呼吸道炎)下述疾患的解热和镇痛。 【注意事项】 (1)妊娠期妇女用药应权衡利弊。 (2)哺乳期妇女用药时停止哺乳。 (3)以下情况慎用：有消化性溃疡既往史患者，血液异常或有其既往史患者，肝损害或有其既往史患者，肾损害或有其既往史患者，心功能异常患者，有过敏症既往史患者，支气管哮喘患者，高龄者。 (4)长期用药时，应定期查尿常规、血常规及肝功能，若出现异常应减量或停止用药。 (5)用于急性疾患时，应考虑急性炎症、疼痛及发热程度而给药；原则上避免长期使用同一药物。 (6)伴有高热的高龄者或合并消耗性疾患的患者，密切观察病情。 (7)用于感染引起的炎症时，应合用适当抗菌药，慎重给药。 (8)避免与其它NSAID合用。 (9)有长期使用非甾体抗炎药可导致女性暂时性的不育的报道。 【禁忌证】 有消化性溃疡、严重血液学异常和肝、肾功能损害、心功能不全者，对本品成分有过敏反应、阿司匹林哮喘者、妊娠晚期妇女。 【不良反应】 (1)严重不良反应：休克、溶血性贫血、皮肤粘膜眼综合征、急性肾功能衰竭、肾病综合征、间质性肺炎、消化道出血、肝功能障碍、黄疸、哮喘发作。 (2)其他不良反应：皮疹、瘙痒感、荨麻疹、腹痛胃部不适感、食欲减退、恶心及呕吐、腹泻、便秘、胃灼热、口内炎、消化不良、嗜睡、头痛、贫血白细胞计数减少、血小板减少、嗜酸粒细胞增加、肝酶升高、水肿、心悸、面部潮红。 【用法和剂量】 口服：不宜空腹服药，(1)用于适应证①或②时，成人一次60mg，一日3次。出现症状时，可1次口服60～120mg，应随年龄及症状适宜增减或遵医嘱。 (2)用于适应证③时，成人一次顿服60mg，应随年龄及症状适宜增减。但原则上一日2次,一日最大剂量不超过180mg，或遵医嘱。 【制剂与规格】 洛索洛芬钠片：60mg。 洛索洛芬钠胶囊：60mg。 萘普生 Naproxen 【适应证】用于类风湿关节炎、骨关节炎、强直性脊柱炎、急性痛风性关节炎、肌腱炎、腱鞘炎等的肿胀、疼痛、活动受限均有缓解症状作用。亦可用于缓解肌肉骨骼扭伤、挫伤、损伤以及痛经等所致疼痛。 【注意事项】(1)对阿司匹林或其他非甾体抗炎药过敏者对本品可有交叉过敏反应。 (2)本品有增加胃肠道出血的风险并导致水钠潴留。 (3)轻度肾功能不全者可使用最小有效剂量并密切监测肾功能和水钠潴留情况。 (4)孕妇及哺乳期妇女尽量避免使用。 (5)有凝血机制或血小板功能障碍、哮喘、心功能不全或高血压者慎用。长期用药应定期进行肝肾功能、血象、血压及眼科检查。 【禁忌证】对本品或同类药品过敏者、活动性消化性溃疡患者、严重肝肾功能不全者。 【不良反应】(1)常见胃烧灼感、消化不良、胃痛或不适、恶心及呕吐，严重者有胃肠出血、甚至穿孔。(2)久服者有血压升高、头晕、嗜睡、头痛等。(3)少见视力模糊或视觉障碍、听力减退、腹泻、口腔刺激或痛感、心慌及多汗、下肢水肿、肾脏损害(过敏性肾炎、肾病、肾乳头坏死及肾功能衰竭等)、荨麻疹、过敏性皮疹、精神抑郁、肌肉无力、粒细胞减少及肝功损害等。 【用法与用量】成人口服：①抗风湿，一次0.25g～0.5g，一日2次，必要时每6～8小时1次。一日最大剂量为1.5g。缓释剂型一次0.5g，一日1次。②止痛，普通片，首次0.5 g，必要时重复，以后一次0.25 g，每6～8小时1次。疗程不超过10天。 成人直肠给药：一次0.25g，睡前肛内塞入。 儿童：抗风湿 一日10mg/kg，分两次口服，一日最大剂量750mg。 【制剂与规格】萘普生片：(1)0.1g；(2)0.125g；(3)0.25g。萘普生胶囊：0.25g。萘普生缓释胶囊：0.5g。 萘普生注射液：(1)2ml:0.1g；(2)2ml:0.2g。 萘普生栓剂：0.25g。 双氯芬酸 Diclofenac 【适应证】 用于各种急慢性关节炎和软组织风湿所致的疼痛，以及创伤后、术后的急性疼痛、牙痛、头痛等。对成年人和儿童的发热有解热作用。双氯芬酸钾起效迅速，可用于痛经及拔牙后止痛用。 【注意事项】 (1)本品可增加胃肠道出血的风险并导致水钠潴留，血压上升。 (2)轻度肾功能不全者可使用最小有效剂量并密切监测肾功能和水钠潴留情况。(3)本品有使肝酶升高倾向，故使用期间宜监测肝功能。 (4)孕妇及哺乳期妇女尽量避免使用。 (5)胃肠道溃疡史者避免使用。有心功能不全病史、肝、肾功能损害和老年患者及服用利尿剂或任何原因细胞外液丢失的患者慎用。 (6)有眩晕史或其他中枢神经疾病史的患者服用本品期间应禁止驾车或操纵机器。 (7)长期用药应定期进行肝肾功能、血象、血压监测。 【禁忌证】对本品或同类药品有过敏史、活动性消化性溃疡患者、中重度心血管病变者禁用。 【不良反应】常见上腹部疼痛以及恶心、呕吐、腹泻、腹部痉挛、消化不良、腹部胀气、厌食。少见头痛、头晕、眩晕、皮疹、血清AST及ALT升高、血压升高。罕见过敏反应以及水肿、胃肠道溃疡、出血、穿孔和出血性腹泻。 【用法与用量】肠溶片：成人，①关节炎 一次25mg～50mg，一日3次。②急性疼痛：首次50 mg，以后25～50 mg，每6～8小时1次。 缓释胶囊：成人，关节炎，一次75mg～100mg，一日1～2次。一日最大剂量为150mg。 小儿常用量：肠溶片，一日0.5～2 mg/kg，一日最大量为3 mg/kg，分3次服。 栓剂直肠给药：成人，一次50mg，一日50mg～100mg。肛门塞入。 乳胶剂：外用，一日3次。 【制剂与规格】双氯芬酸钠肠溶片：(1)25mg；(2)50 mg。双氯芬酸钠缓释胶囊：(1)50 mg ；(2)100mg。 双氯芬酸钠二乙胺盐乳胶剂：20g。 双氯芬酸钠栓剂：(1)50mg；(2)100mg。 吲哚美辛 Indometacin 【适应证】用于缓解轻、中、重度风湿病的炎症疼痛以及急性骨骼肌肉损伤、急性痛风性关节炎、痛经等的疼痛。亦用高热的对症解热。 【注意事项】(1)消化性溃疡、溃疡性结肠炎及其他上消化道疾病病史者慎用。(2)癫痫、帕金森病和精神病患者，使用后可使病情加重。(3)本品能导致水钠潴留，心功能不全及高血压患者应慎用。(4)本品经肝脏代谢，肾脏排泄，对肝肾均有一定毒性，肝、肾功能不全时应慎用。(5)本品可使出血时间延长，加重出血倾向，故血友病及其他出血性疾病患者应慎用。(6)本品对造血系统有抑制作用，再生障碍性贫血、粒细胞减少等患者慎用。(7)长期用药注意定期检查血压、肝肾功能和血象并定期做眼科检查。(8)有直肠炎和出血，应避免直肠给药。(9)老年人易发生毒性反应，应慎用。 【禁忌证】对阿司匹林及其他非甾体抗炎药过敏者、上消化道出血或活动性消化性溃疡及溃疡性结肠炎的患者和孕妇和哺乳期妇女、有血管性水肿和支气管哮喘者。 【不良反应】常见胃肠道消化不良、腹泻、严重者上消化道出血和溃疡；神经系统：头痛、头晕、焦虑、和失眠等。少见血压升高、困倦、意识模糊、失眠、惊厥、精神行为障碍、抑郁、晕厥；影响血三系：白细胞计数或血小板减少，甚至再生障碍性贫血；血尿、水肿、肾功能不全；各型皮疹过敏反应、哮喘、休克。偶有肠道狭窄。直肠用药有可能导致直肠激惹和出血。 【用法与用量】(1)成人口服：①抗风湿，首次剂量 一次25～50 mg，一日2 ～3次，饭时或餐后立即服，一日最大量不超过150 mg。关节炎患者如有持续性夜间疼痛或晨起时关节发作，可在睡前给予本品栓剂50～100mg，塞入肛门。②抗痛风：首次剂量一次25～50mg，继之25mg，一日3次，直到疼痛缓解，可停药。③痛经：一次25mg，一日3次。④退热：口服一次12.5～25mg，一日不超过3次。 (2)成人直肠给药：一日50～100mg，睡前塞入肛门内。 (3)口服与直肠联合用药：一日最大剂量150～200mg。 【制剂与规格】吲哚美辛胶囊：25mg。 吲哚美辛缓释胶囊：30mg。吲哚美辛控释胶囊：(1)25 mg；(2)75mg。 吲哚美辛栓剂：(1)25 mg；(2)50 mg；(3)100 mg。吲哚美辛乳膏：1%。 美洛昔康 Meloxicam 【适应证】用于慢性关节病，包括缓解急慢性脊柱关节病、类风湿关节炎、骨性关节炎等的疼痛、肿胀及软组织炎性、创伤性疼痛、手术后疼痛。 【注意事项】本品出现胃肠道溃疡和出血风险略低于其他传统NSAID。服用时宜从最小有效剂量开始。有消化性溃疡史者慎用。服药者定期检查其肝肾功能，尤其是65岁以上老年患者。 【禁忌证】妊娠及哺乳妇女、对本品过敏者、对使用阿司匹林或其他非甾体类抗炎药物后出现哮喘、鼻腔息肉、血管水肿或荨麻疹者、活动性消化性溃疡或消化性溃疡出血者、严重肝功能不全者、非透析性严重肾功能不全者、胃肠道出血、脑出血或其他出血和严重心衰者均禁用。 【不良反应】常见贫血、轻微头晕、头痛、消化不良、恶心、呕吐、腹痛、便秘、胀气、腹泻、瘙痒、皮疹、肝药酶短暂升高，停药即消失。少见白细胞计数减少、血小板减少、粒细胞缺乏、眩晕、耳鸣、嗜睡、心悸、胃肠道出血、消化性溃疡、食管炎、口炎、短暂肝肾功能轻度异常、荨麻疹。罕见过敏样反应、哮喘发作、胃炎、结肠炎、消化性溃疡、穿孔或胃肠道出血、肝炎、Steven-Johnson 综合征和中毒性表皮坏死松解症、血管性水肿、多形红斑和感光过敏及肾衰等。 【用法与用量】口服：骨性关节炎：一日7.5mg一次服用，一日最大剂量为15mg；强直性脊柱炎和类风湿关节炎：一日15mg分2次服用，也可减量至一日7.5mg。成人一日最大剂量为15mg，老年人一日7.5mg。 直肠给药：骨性关节炎7.5mg～15mg，睡前肛内塞入；类风湿关节炎和强直性脊柱炎15mg或7.5mg，睡前肛内塞入。老年人7.5mg，睡前肛内塞入。 15岁以下儿童不推荐使用。 【制剂与规格】美洛昔康片：7.5mg。 美洛昔康栓：15mg。 氯诺昔康 Lornoxicam 【适应证】 用于急性轻度至中度疼痛和由某些类型的风湿性疾病引起的关节疼痛和炎症。 【注意事项】 以下情况慎用：肝、肾功能受损者，有胃肠道出血或十二指肠溃疡病史者，凝血障碍者，老人以及哮喘患者。 【禁忌证】 已知对非甾体类抗炎药(如阿司匹林)过敏者、由水杨酸诱发的支气管哮喘者、急性胃肠出血或急性胃或肠溃疡者、严重心功能不全者、严重肝功能不全者、血小板计数明显减低者、妊娠和哺乳期病人、年龄小于18岁者。 【不良反应】 常见头晕、头痛、胃肠功能障碍(如胃痛、腹泻、消化不良、恶心和呕吐)。 【用法和剂量】(1)急性轻度或中度疼痛：一日8～16mg。如需反复用药，一日最大剂量为16mg。 (2)风湿性疾病引起的关节疼痛和炎症：一日剂量为12～16mg。 【制剂与规格】 氯诺昔康片：8mg。 萘丁美酮 Nabumetone 【适应证】用于骨性关节炎、类风湿关节炎、强直性脊柱炎的关节肿痛和脊柱痛的对症治疗。亦用于软组织风湿病、运动性软组织损伤及手术后、外伤后等止痛。 【注意事项】(1)对阿司匹林过敏者对本品可能有相似反应。(2)具有消化性溃疡病史的患者使用后，应对其症状进行定期检查。(3)肾功能损害的患者，应考虑减少剂量或禁用。(4)有心力衰竭、水肿或高血压的患者应慎用本品。(5)在餐中服用本品可使吸收率增加，应在餐后或晚间服用。服用本品的剂量一日超过2g时腹泻发生率增加。(6)老年人用本品应该维持最低有效剂量。 【禁忌证】活动性消化性溃疡或出血、严重肝功能异常、对本品及其他非甾体类药物过敏者禁用，孕妇和哺乳期妇女禁用。 【不良反应】(1)较常见：①胃肠道：恶心、呕吐、消化不良、腹痛、腹泻、便秘、胃肠胀气、便隐血试验阳性、胃炎、口干和口腔炎、上消化道出血；②神经系统：头痛、头晕、疲劳、耳鸣、多汗、失眠、多梦、嗜睡和紧张；③皮肤：皮疹和瘙痒及皮肤水肿； (2)少见：黄疸、食欲增加或减退、吞咽困难、肠胃炎、肝功能异常、大便隐血阳性、肝功能衰竭、衰弱、兴奋、焦虑、多疑、抑郁、震颤和眩晕、大疱性皮疹、荨麻疹、光敏感、风疹、中毒性表皮坏死松解症、多形性红斑、Stevens-Johnson综合征、血管炎、体重增加、呼吸困难、过敏性肺炎、蛋白尿、氮质血症、高尿酸血症、肾病综合征、阴道出血、血管神经性水肿； (3)罕见：胆红素尿、十二指肠炎、嗳气、胆结石、舌炎、胰腺炎和直肠出血；噩梦、味觉异常、脱发、心绞痛、心律失常、高血压、心肌梗死、心悸、晕厥、血栓性静脉炎、哮喘和咳嗽、排尿困难、血尿、阳痿和肾结石、发热、寒战、贫血、白细胞计数减少、粒细胞减少症、血糖升高、低钾血症和体重减轻。 【用法与用量】成人：口服，每晚1g，一次服用。一日最大量为2 g，分2次服。老年人每晚0.5g，一次服用。儿童不推荐使用。 【制剂与规格】萘丁美酮片：(1)0.25g；(2)0.5g；(3)0.75 g。 萘丁美酮胶囊：0.25g。 塞来昔布 Celecoxib 【适应证】缓解骨关节炎、类风湿关节炎、强直性脊柱炎的肿痛症状，也用于缓解手术前后、软组织创伤等的急性疼痛。 【注意事项】(1)本品属非甾类抗炎药中选择性COX－2抑制剂类。它导致胃肠黏膜损伤而引起消化性溃疡和出血的风险较其他传统非甾体抗炎药为少。适用于有消化性溃疡、肠道溃疡、胃肠道出血病史者。 (2)本品有引起心血管栓塞事件的风险，且与剂量及疗程(1年以上连续服用)相关。有心血管风险者慎用。 (3)本品的心血管栓塞事件的风险与其他传统NSAID相似。 (4)本品长期服用可引起血压升高、钠潴留、水肿等。故长期服用宜监测血压、血象、肝肾功能。 (5)本品化学结构中一个芳基为苯磺酰胺，故与磺胺类药有交叉过敏反应，因此在使用本品前要询问患者是否对磺胺类药过敏。 (6)有支气管哮喘病史、过敏性鼻炎、荨麻疹病史者慎用。 (7)有中度肝肾损害者，本品剂量应减低而慎用。 (8)服用本品时不能停服因防治心血管病所需服用的小剂量阿司匹林，但两者同服会增加胃肠道不良反应。 【禁忌证】对磺胺过敏者、对阿司匹林或其他非甾体类抗炎药物过敏或诱发哮喘者及对本品过敏者、有心肌梗死史或脑卒中史者、严重心功能不全者及重度肝功能损害、孕妇及哺乳期妇女均禁用本品。 【不良反应】(1)常见胃肠胀气、腹痛、腹泻、消化不良、咽炎、鼻窦炎；由于水钠潴留可出现下肢水肿、头痛、头晕、嗜睡、失眠。 (2)少见口炎、便秘、心悸、疲乏、四肢麻木、肌肉痉挛、血压升高； (3)偶见 ALT、AST升高； (4)罕见味觉异常、脱发； (5)非常罕见癫痫恶化。 【用法与用量】口服：(1)骨关节炎：一日200mg，1次服用，如有必要，可增加剂量。最大剂量为：一次200mg，一日2次，儿童不推荐使用。 (2)类风湿关节炎及强直性脊柱炎：可增加到一次200mg，一日1～2次，儿童不推荐使用。 (3)镇痛：成人一次400 mg，一日1次，疗程不超过7天。 【制剂与规格】塞来昔布胶囊：(1)100 mg；(2)200 mg。 对乙酰氨基酚 Paracetamol 【适应证】用于中重度发热。缓解轻度至中度疼痛，如头痛、肌痛、关节痛等的对症治疗。为轻中度骨性关节炎的首选药物。 【注意事项】(1)对阿司匹林过敏者，一般对本品不发生过敏反应，但有报告在因阿司匹林过敏发生哮喘的患者中，少数(<5%)可于服用本品后发生轻度支气管痉挛性反应。 (2)肝病者尽量避免长期使用。 (3)肾功能不全者长期大量使用本品有增加肾脏毒性的危险，故建议减量使用。 (4)孕妇及哺乳期慎用。 (5)3岁以下儿童因其肝、肾功能发育不全慎用。 (6)长期大剂量用药应定期进行肝肾功能和血象检查。 (7)不宜大量或长期用药以防引起造血系统和肝肾功能损害。 【禁忌证】严重肝肾功能不全患者及对本品过敏者禁用。 【不良反应】常规剂量下的不良反应很少，少见恶心、呕吐、出汗、腹痛、皮肤苍白等；罕见过敏性皮炎(皮疹、皮肤瘙痒等)、粒细胞缺乏、血小板减少、高铁血红蛋白血症、贫血、肝肾功能损害和胃肠道出血等。 【用法与用量】(1)退热镇痛：口服，①成人：一次0.3g～0.6g，一日3～4次；一日量不超过2 g，退热疗程一般不超过3天，镇痛不宜超过10天。②儿童：按体重一次10mg～15mg／kg，每4～6小时1次。或按体表面积一天1.5 g/m2，分次服，每4～6小时1次；12岁以下的小儿每24小时不超过5次量。解热用药一般不超过3天，镇痛遵医嘱。 (2)骨性关节炎：成人常用量 口服缓释片，一次0.65～1.3 g，每8小时1次。一日最大量不超过4 g，疗程按医嘱。 【制剂与规格】对乙酰氨基酚片：(1)0.1 g ；(2)0.3g；(3)0.5 g。对乙酰氨基酚控释片：0.65g。 对乙酰氨基酚混悬液：15ml：1.5 g。 7.1.2.2 糖皮质激素 糖皮质激素(glucocorticoids 或corticosteroids以下简称激素)：具有强大的抗炎作用和一定的免疫抑制作用，是治疗许多自身免疫病的基础药。临床用药强调个体化，即其剂量、用药方法、疗程取决于疾病种类、病情活动性和严重性和个体的情况及其并存的其他病。在治疗过程中应同时或适时加用其他免疫抑制剂，以便更快地诱导病情缓解和巩固疗效，并避免长期使用较大剂量激素以导致的严重的副作用。在用法上差异甚大如在系统性红斑狼疮(SLE)活动期或有重要脏器累及，乃至出现狼疮危象或其他重症结缔组织病(如系统性血管炎、炎性肌病等)，都可以使用大剂量激素冲击治疗。必要时与免疫抑制剂联合应用，一可加速起效，二可改善预后，三可减少部分激素剂量。凡病情稳定后宜用最小维持量，以泼尼松为，一日不超过7.5mg。 糖皮质激素根据其在人体内排出时限，分为短、中、长效不同的制剂。如无特殊，在结缔组织病中多采用短、中效制剂，即泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙(口服及静滴)、可的松，只有在局部用药(如关节腔内注射、蛛网膜下腔注射)时可考虑长效激素。 糖皮质激素虽有良好的治疗弥漫性结缔组织病作用，但其不良反应亦众多。长期服用会出现库欣综合征的面部表现，血压及血糖升高，对细菌、真菌、病毒易感、促使结核复发，股骨头坏死，儿童生长发育受抑等；因此在使用前要有足够指征并筛查病人情况，必要时先给以对并存症治疗，如控制感染、降压、降糖药。应用激素过程中要密切随诊可能出现不良反应。不良反应应多与剂量平行，故据病情宜采用最低的有效治疗量。 糖皮质激素 Corticosteroids 糖皮质激素用于全身或局部用于过敏性及自身免疫性炎症性疾病，如泼尼松或泼尼松龙用于系统性红斑狼疮、多肌炎/皮肌炎、血管炎、类风湿关节炎、严重支气管哮喘、肾病综合征、、血小板减少性紫癜等系统性自身免疫病。 局部注射地塞米松或倍他米松有抗炎和缓解疼痛作用。用于各类慢性关节炎，急性扭伤、肩周炎、腱鞘炎、滑囊炎、慢性腰腿痛。 (其它见第5章-内分泌代谢疾病用药) 泼尼松龙：用于过敏性、自身免疫性炎症性疾病，成人开始按病情轻重，口服一日量15～40mg，需要时可达60mg，或一日0.5～1mg/kg，发热患者分三次服，体温正常者一日晨起一次顿服。病情稳定后应逐渐减量，维持量5～10mg，视病情而定。肌注或关节腔注射：一日10～40mg，必要时可加量。 泼尼松：见泼尼松龙。 氢化可的松：SLE及系统性血管炎急性期或不宜口服药者：静脉滴注，一日300mg，疗程3～5日，根据病情减药量或改口服。SLE脑病：鞘内注射，一次1ml(25mg)，一周1次，3次为一疗程。骨性关节炎：关节腔内注射，一次2ml。 (其它见第5章-内分泌代谢疾病用药) 甲泼尼龙：静脉冲击疗法：用于严重自身免疫性炎症性疾病和(或)对常规治疗无反应的疾病。如系统性红斑狼疮。一日1g，静脉滴注，将1 g甲泼尼龙粉针剂加入5%葡萄糖注射液200～500ml，连用1、2、3日。因大剂量可引起心律失常，因此仅限在医院内使用本治疗方法，以便及时处理。一次给药应至少120分钟，如果治疗2-3周后病情无好转， 或因病情需要，本治疗方案可重复。 静脉给药：初始剂量从40mg到500mg不等，依临床疾病而变化。静脉用药数天后，必须逐步减量或改为口服给药。 口服给药：不同疾病甲泼尼龙片的初始剂量可每天4mg到48mg之间调整。用法同泼尼松龙。 曲安奈德：关节腔、囊内、腱鞘内注射剂量依据于病情严重程度和病灶部位大小，成人小面积给药10mg，大面积给药40mg即可有效减轻症状。用药次数视症状缓解情况而定。(其它见第5章-内分泌代谢疾病用药) 地塞米松：静脉滴注一次2～20mg；静脉滴注时，应以5％葡萄糖注射液稀释,可2～6小时重复给药，至病情稳定。大剂量连续给药一般不超72小时。不宜长期应用。鞘内注射一次5mg，间隔1～3周注射一次；关节腔内注射一般一次0.8～4mg，按关节腔大小而定。 口服，成人开始剂量为一次 0.75～3mg，一日2～4次。维持量约一日0.75mg~1.5 mg，视病情而定。 复方倍他米松注射液：(每ml含倍他米松磷酸酯二钠2mg、二丙酸倍他米松5mg) 肌内注射：全身给药时，开始为1～2ml，必要时可重复给药，剂量及注射次数视病情和患者反应而定。关节内注射：局部注射剂量为0.25～2.0ml(视关节大小或注射部位而定)。大关节(膝、髋、肩)用1～2ml；中关节((肘、腕、踝)用0.5～1ml；小关节(足、手、胸)用0.25～0.5ml。 7.1.2.3 免疫抑制药 免疫抑制药(immunosuppressive drugs)的结构相异，但具共同特性：即可以抑制免疫反应过程中的某一成分，利用其抑制淋巴细胞的生成及增殖以达到免疫抑制作用，从而阻断免疫反应的进展，以达到治疗效果。 在上世纪由于器官移植治疗的开展，为抑制不同器官移植后的排异反应，在采用抗排异的治疗方案中免疫抑制药是主体。几十年来相继出现了多种免疫抑制药，如环孢素、麦考酚吗乙酯、他克莫司、雷公藤多苷等，预计将有更多新药出现。免疫抑制剂亦成为治疗自身免疫病不可少的药物。以类风湿关节炎(自身免疫病之一)为例，免疫抑制药不仅可以改善其临床症状，尚能延缓其软骨、骨的破坏，减少关节的致残并保持其功能。在类风湿关节炎的治疗指南中称本类药物为缓解病情的抗风湿药。其应用原则是：尽早用、联合用(即一个以上的DMARDs同时用)，根据病情轻重选用不同的DMARD组合。在其他多系统的自身免疫病，如系统性红斑狼疮、皮肌炎/多肌炎、血管炎等，免疫抑制剂是除糖皮质激素外的关键药物，它们改善病人的预后，延长其生存期。 现用于各风湿病的免疫抑制剂只有少数是已经为国家批准的。这是因为它们中不少是市场上的“老药”，原是为抗肿瘤或抗移植反应的，它们经风湿界医药人员大量实践和总结，调整其剂量和用法，其中许多在国外已被当局批准用于各个风湿病的治疗。其用法与？ 较突出的有甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)不仅被欧美国家批准用于类风湿关节炎的治疗，并在我国类风湿关节炎的诊治指南中成为首选的治疗药物。 环磷酰胺(cyclophosphamide，CTX)在系统性红斑狼疮的指南中是治疗重症系统性红斑狼疮、狼疮肾炎、狼疮脑病、血管炎的关键性药物。 另有一些DMARD类药在风湿病中扩大了国家批准的适应证；如羟氯喹用于系统性红斑狼疮、干燥综合征、类风湿关节炎的治疗(批准适应证为盘状红斑狼疮)。柳氮磺吡啶用于强直性脊柱炎的周围关节病(批准适应证为类风湿关节炎)。循证医学证明这些药物在治疗相应的风湿病是合理且有效的，安全性是可以接受的。从疗效和经济观点来讲它们是值得继续应用的。虽然生物制剂如TNF拮抗药已进入DMARD的行列，它们的疗效很被认可，安全性不比传统DMARDs差，可惜价格昂贵。因此我国风湿病人仍将依赖于上述传统DMARDs。本类药物有不少的不良作用，轻者为胃肠道不适、脱发、重者有感染、肝肾功能损害、骨髓抑制、停经、胎儿致畸等。不良作用与剂量及疗程相关。需在医师的指导下服用，定期随诊监测相关指标，根据个体情况调整药物剂量及种类。 甲氨蝶呤 Methotrexate 【适应证】类风湿关节炎、银屑病及银屑病关节炎、强直性脊柱炎的周围关节炎 【注意事项】(1)本品是治疗类风湿关节炎的标准药，有大量临床资料证明它对类风湿关节炎的有效性和安全性。 (2)治疗银屑病关节炎(包括银屑病皮损)有疗效。 (3)低剂量，一周7.5～15mg，未见有明显细胞毒作用。 (4)接受本品治疗过程中可出现肝酶上升，若肝酶上升到正常值3倍，需停药。至停药后4周内肝酶可恢复。 (5)中重度肾功能不全者慎用。 (6)长期服用出现感染的机会增多 (7)本品可导致周围血白细胞计数和(或)血小板减少，轻者停药恢复，严重者骨髓受抑。 (8)因其对胎儿有致畸作用故应停药3月以上方可考虑生育。 (9)服用本品者禁酒，初始时每月查血象及肝肾功能，逐渐过渡到每3月检测一次。 【用法与用量】(1)类风湿关节炎：口服，一周1次，7.5mg～15mg，最高剂量一周1次25mg。胃肠道症状严重者可皮下注射。与其他免疫抑制剂合用时一周量可减。 (2)银屑病关节炎：口服，一周1次，15mg～20mg。 (3)强直性脊柱炎的周围关节炎：口服，一周1次，7.5mg～10mg。 【制剂与规格】甲氨蝶呤片剂：2.5mg。 注射用甲氨蝶呤粉针剂：5mg。 (其他见第11章-抗肿瘤药) 环磷酰胺 Cyclophosphamide 【适应证】活动性系统性红斑狼疮、狼疮肾炎、精神神经性狼疮、系统性血管炎 【注意事项】(1)下列情况慎用：周围血白细胞计数和(或)血小板低下、骨髓抑制、感染尚未控制、肝肾功能损害、痛风病史、泌尿道结石史、放化疗病史。 (2)本品的代谢产物对泌尿系统有刺激性，为预防肾及膀胱毒性，应鼓励患者用药后大量饮水，必要时静脉补液，也可给予尿路保护剂美司钠 (3)用药期间定期监测血尿常规、肝肾功能和血清尿酸水平。 (4)环磷酰胺水溶液仅能稳定2～3小时，需现用现配。 (5)一次静脉滴注前需查血常规。白细胞计数＜3.0×109/L或血小板＜50.0×109/L者停用。 【禁忌证】白细胞计数和(或)血小板低下者、肝肾功能中重度损害者、对本品过敏者禁用。妊娠妇女(本品有致突变、致畸作用，可造成胎儿死亡或先天畸形)与哺乳妇女(本品可由乳汁排出)禁用。 【不良反应】(1)心血管系统 本品常规剂量不产生心脏毒性，大剂量(120～240mg/kg)可能引起出血性心肌坏死(包括病灶部位出血、冠状血管炎等)，甚至在停药后2周仍可出现心力衰竭。 (2)胃肠道 可有食欲减退、恶心、呕吐，停药后2～3日可消失。也可见口腔炎。 (3)肝脏 可造成肝脏损害，因本品的主要代谢物丙烯醛具肝毒性，引起肝细胞坏死、肝小叶中心充血，并伴AST及ALT升高。 (4)泌尿生殖系统 大剂量给药时，本品的代谢产物丙烯醛可以引起肾出血、膀胱纤维化及出血性膀胱炎、肾盂积水、膀胱尿道反流。用于白血病或淋巴瘤治疗时，易发生高尿酸血症及尿酸性肾病。此外，本品可引起生殖毒性，如停经或精子缺乏。 (5)呼吸系统 偶有肺纤维化，个别报道有肺炎。 (6)皮肤 可有皮肤及指甲色素沉着、黏膜溃疡、荨麻疹、脱发、药物性皮炎。偶见指甲脱落。 (7)可有视物模糊。 (8)长期使用本品可致继发性肿瘤。 (9)本品对骨髓抑制的严重程度与使用剂量相关。白细胞计数多于给药后10～14日达最低值，停药后21日左右恢复正常，血小板减少比其他烷化剂少见。 (10)代谢/内分泌系统 大剂量给药(50mg/kg)并同时给予大量液体时，可产生水中毒。 (11)其他 用药后偶见发热、过敏反应。 【用法与用量】成人常用量：活动性系统性红斑狼疮、狼疮肾炎：(1)静脉注射，按体表面积一次500～1000mg/m2，每3～4周1次；或静脉注射一次200mg，隔日1次，疗程约6个月，以后每3个月1次。(2)口服，一日100mg，一次服，维持期量减半。疗程遵医嘱。系统性血管炎活动期：静脉注射，一次200mg，一日或隔日一次。疗程遵医嘱。 儿童常用量：口服，一日1～3mg/kg。 【制剂与规格】环磷酰胺片：50mg。 复方环磷酰胺片：环磷酰胺：50mg，人参茎叶总皂苷：50mg。 注射用环磷酰胺粉针剂：(1)0.1g；(2)0.2g；(3)0.5g。 硫唑嘌呤 Azathioprine 【适应证】用于系统性红斑狼疮，皮肌炎，系统性血管炎及其他自身免疫性结缔组织病及难治性特发性血小板减少性紫癜。 【注意事项】(1)周围全血细胞计数检查以监测骨髓抑制征象，监测频率在最初服用时，需每4周1次，之后可减少至每3个月1次。大剂量用药和肝肾功能损伤患者可增加监测频率，出现出血现象、感染、肝功能损伤时应立即减量或停药。 (2)原有肝肾功能不全患者或老年人降低用药剂量。 (3)准备妊娠的妇女及哺乳期妇女不宜使用。 (4)发生非霍奇金淋巴瘤、皮肤癌、肉瘤和原位子宫颈癌的危险性增加。 【禁忌证】对硫唑嘌呤和巯嘌呤过敏者，妊娠或准备妊娠的妇女及哺乳期妇女。 【不良反应】(1)生殖系统：对精子、卵子亦有一定的损伤，使用时应注意。 (2)消化系统：厌食、恶心、呕吐等常见。偶可致胰腺炎。肝脏毒性亦较常见，用药后，病人可见肝中心及小叶静脉消失，出现黄疸、肝肿大、腹痛、腹水、肝性脑病、胆汁淤积、AST及ALT升高、肝实质细胞坏死、肝细胞纤维化、肝硬化等。 (3)血液：可出现白细胞计数及血小板减少、巨红细胞血症、贫血。大剂量及用药过久时可有严重骨髓抑制，甚至出现再生障碍性贫血。 (4)其他：可继发感染、脱发、黏膜溃疡、腹膜出血、视网膜出血、肺水肿等。另外，长期用药可增加风湿病患者发生肿瘤的危险性。 【用法与用量