分娩期子宫破裂20例临床诊断与治疗

分娩期无疤痕子宫破裂18例临床 分娩期子宫破裂20例临床诊断与治疗 席和红 （蓬安县人民医院妇产科 637800 paldj431@163.com） 摘要: 目的 探讨子宫破裂的病因、诊断治疗及预防措施，减少孕产妇及围产儿死亡。 方法 收集2002～2008年蓬安县人民医院收治的20例分娩期子宫破裂病例，对其临床资料进行回顾性分析。 结果 不全性子宫破裂8例，完全性子宫破裂12例；导致子宫破裂的病因中，瘢痕性子宫11例，梗阻性难产3例，产前不当使用宫缩剂1例，多次生产5例；死胎8例，死产6例，新生儿存活6例，围产儿死亡率70%（14/20）；9例行子宫破裂修补术，9例行子宫次全切除术，2例行子宫全切术。 结论 加强产前检查，密切观察产程，避免忽略性难产的发生。有剖宫产史或子宫切开手术史及多次生产者，应提前住院待产，根据指征及前次手术情况决定本次分娩途径，若无梗阻性难产存在，也可在严密观察下经阴道分娩。对缩宫素、前列腺素等子宫收缩剂的使用指征、方法应严格掌握，避免滥用。严格掌握剖宫产及各种阴道手术指征。 关键词:分娩期；子宫破裂；瘢痕性子宫；难产；手术治疗 Childbirth uterine rupture of 20 cases of diagnosis and treatment.1 (Department of obstetrics and Gynecology, Pengan County people's hospital,pengan, 637800,China) Abstract:Objective To investigate the cause of uterine rupture, diagnosis, treatment and prevention measures to reduce maternal and perinatal deaths. Methods From 2002 to 2008 in our hospital admitted 20 cases of uterine rupture during childbirth cases, the clinical data were retrospectively analyzed. Results 8 cases of incomplete uterine rupture, 12 cases of complete uterine rupture; leading causes of uterine rupture in 11 cases of uterine scar, three cases of obstructive dystocia, improper use of prenatal uterine agent in 1 case, multiple production of 5 cases ; 8 cases of fetal death, 6 cases of stillbirth, neonatal survival in 6 cases, perinatal mortality of 70% (14/20); 9 cases of uterine rupture repair, 9 routine hysterectomy operation, 2 cases of uterine Full resection. Conclusion To strengthen prenatal care, and closely observe the production process, to avoid the occurrence of neglected dystocia. There is history of cesarean section or uterine incision history and multiple producers, should be produced in advance to be hospitalized, according to indications, and previous surgeries decided to organize the delivery means, in the absence of obstructive dystocia exist, can also be under close observation after vaginal delivery. Pairs of oxytocin, prostaglandin and other agents used uterine contraction indications, methods should be strictly controlled to prevent abuse. Strict control of cesarean section and vaginal surgery a variety of indications. Keywords:Childbirth; uterine rupture; uterine scar; dystocia; surgical treatment 子宫破裂是指子宫体部或子宫一段于分娩期或妊娠末期发生裂伤，为产科严重并发症，威胁母儿生命。发生率为分娩总数的1/1000～1/16000，不同地区可有很大差异[1]。子宫破裂的孕产妇死亡率高达5%～12%，围产儿死亡率为50%～90%[2] 。根据破裂的原因，可分为无疤痕子宫破裂和疤痕子宫破裂。分娩期子宫破裂的发生率与一个地区的产科质量更为密切相关。现对我院2002～2008年诊治的20例子宫破裂的病例资料进行回顾性分析，探讨其发生病因、诊治及预防措施。 * 1 临床资料* 1.1 一般资料 2002年1月～2008年12月我院分娩5032例，发生子宫破裂20例，发生率为0.397%（20/5032）。年龄20～41岁，平均33.5岁；初产妇6例，经产妇14例；孕次1～5次，最高产次5次；孕晚期瘢痕性子宫引产8例，孕晚期无瘢痕性子宫引产3例，其余均为足月孕；20例患者产前检查者5例，未作产前检查者15例；选择个体医生接生4例，乡镇医院分娩12例，县级医院分娩4例；既往有子宫手术史11例，无子宫手术史9例。 1.2 子宫破裂相关因素 子宫破裂的主要原因为子宫手术史即瘢痕性子宫。子宫手术后再怀孕并不是距前次手术的时间越长越安全，重要的是与前次手术伤口愈合情况及剖宫产术式有关。临床上的某些因素如切口位置、缝合技术、感染、出血等均可使切口处结缔组织增生，影响正常愈合，威胁再次妊娠[3]。其次为多产，多次分娩可使子宫壁纤维增生，肌纤维退行性变，子宫平滑肌的弹性及扩张性减弱，或因子宫血管有过栓塞而引起子宫肌壁变性或坏死，再次妊娠时易发生子宫破裂[4]。再次为头盆不称、骨盆狭窄、胎位异常、巨大儿等原因造成胎儿的先露部下降受阻，导致梗阻性分娩所致。最次为宫缩剂使用不当，宫缩剂使用指征及剂量掌握不当，或子宫对宫缩剂过于敏感，均可引起子宫收缩过强，极易发生子宫破裂[5]。 子宫破裂相关因素统计表 文化程度 经济状况 （年收入\元） 患者来源 产前检查次数 妊娠产次 难产史 缩宫素使用不当 子宫手术史 高中及以上 初中 小学及以下 5000以上 5000至3000 3000以下 城市 居民 农村 居民 未作 已作 首次 分娩 分娩1至2次 分娩3次及以上 有 无 1 有子宫手术史 距上次手术平均时间（年） 3 3 14 1 3 16 2 18 15 5 6 9 5 3 17 11 3.5 1.3 诊治情况 20例破裂患者中有16例由院外转入，4例在我院发生。其中瘢痕性子宫11例中， 7例有剖宫产史，3例有子宫肌瘤剔除术史，1例因人流时子宫穿孔严重行修补术。无瘢痕子宫9例中，多产5例，梗阻性难产3例，产前不当使用宫缩剂1例。 20例子宫破裂患者中4例在临产后出现病理缩复环，下腹压痛明显，排尿困难（1 例有血尿），考虑先兆子宫破裂，立即抑制宫缩的同时以剖宫产终止妊娠。有14例在临产的过程中出现撕裂样疼痛，之后腹痛稍有缓解，继之又出现全腹痛，患者烦躁不安，下腹胀痛难忍，心率、呼吸加快，血压下降，全腹压痛、反跳痛和肌紧张，腹壁下清楚扪及胎体，子宫缩小，移动性浊音阳性，阴道可有少量流血，B超检查提示子宫破裂。立即抗休克治疗的同时急诊手术。有2例在临产的过程中仅表现为下腹胀痛，患者无其它不适，生命体征正常，宫形摸不清，下腹压痛不明显，B超检查考虑胎盘早剥，立即剖腹探查，发现子宫不全破裂。 根据以上患者情况选择硬膜外麻醉或气管插管全麻，视情况9例行子宫破裂修补术，9例行子宫次全切除术， 2例行全子宫切除术。术后广谱抗生素预防感染，切口均甲级愈合。手术证实子宫完全破裂15例，不完全破裂5例。 1.4 对母儿影响 20例患者均出现不同程度的失血性贫血，其中15例为重度失血性贫血并失血性休克，给予输血治疗，无一例患者死亡，其中8例患者术后出现肝肾功能严重损害，转内科治疗痊愈出院；死胎8例，死产6例，新生儿存活6例，围产儿死亡率达70%（14/20）。 * 2 讨论* 2.1 子宫破裂的人群分布 本组资料20例中有18例为农村妇女，且绝大多数是经产妇。可见，子宫破裂高发于一些农村或丘陵山区等偏远地区。由于经济困难、文化素质低、自我保健及计划生育意识差，这些地区的妇女常早婚早育多产，不进行定期产前检查，且基层围产期保健工作落后，缺乏专业技术人员，助产水平低，因而子宫破裂时有发生，应引起足够重视。 2.2 分娩期子宫破裂常见原因 2.2.1 有子宫手术史 子宫手术史是导致子宫破裂的较常见原因。本组11例瘢痕性子宫破裂产妇中，7例有剖宫产史，3例有子宫肌瘤剔除术史，1例因人流时子宫穿孔严重行修补术。有子宫手术史的患者，妊娠晚期或临产后，由于宫腔内压力增大，可使肌纤维拉长，发生断裂，造成子宫破裂。尤其是术后瘢痕愈合不良者，更易发生。 2.2.2梗阻性难产 梗阻性难产是引起子宫破裂的常见原因。尤其好发于畸形子宫、过去有多次分娩或多次刮宫史、人工剥离胎盘者。子宫自然破裂绝大多数发生于临产期间。本组3例梗阻性难产中，1例胎位异常、1例双子宫畸形因未行产前检查，临产前未发现；1例头位难产在产程中未能及时识别异常和正确处理，以致产程延长、胎先露下降受阻，子宫体部肌层强烈收缩而变厚、子宫下段过度牵拉伸展而变薄，终于发生破裂。裂口多发生于下段，纵行或斜纵行，亦可延及宫体部和宫颈、阴道，甚至撕裂膀胱。若裂口在阔韧带两叶之间，则可形成阔韧带内血肿。 2.2.3子宫收缩剂使用不当 子宫收缩剂使用不当可致子宫强烈收缩发生破裂。高龄、多产或子宫畸形，先天性子宫发育不良，子宫肌壁原有病理性改变应用宫缩剂不当更易发生子宫破裂。本组1例子宫收缩剂使用不当造成子宫破裂，究其原因，一是给药途径和剂量不当；二是盲目使用，未能掌握宫缩剂的药理作用、适应证和禁忌证；三是用药过程中缺乏严密观察。 缩宫素的主要作用为加强子宫收缩，是产科常用的内分泌激素。在接近足月妊娠时，子宫肌细胞趋向于协调，缩宫素才能发挥其作用。小剂量缩宫素能使子宫肌张力增加，收缩力增强，收缩频率增加，但仍保持节律性，对称性及极性。若缩宫素剂量加大，能引起肌张力持续增加，乃至舒张不全导致子宫强直型收缩[6]。妊娠晚期缩宫素的使用强调小剂量、低浓度、专人守护。具体用法：将缩宫素2.5U 加于5%葡萄糖液500ml内，从4～5滴/min即1～2mU/min开始，根据宫缩强弱进行调整，通常不超过10～15mU/min（30～45滴/min），维持宫缩时宫腔压力达 50～60mmHg，宫缩间隔2～3min，持续40～60s。对于不敏感者可酌情增加剂量。应用缩宫素时，应有专人观察产程进展，监测宫缩、胎心及血压。米索前列醇为口服前列腺素制剂，有软化宫颈纤维，促进胶原降解，促宫颈成熟和收缩子宫平滑肌作用。临床用于抗早孕，近年也较多用于中孕引产、晚孕引产促宫颈成熟和防治产后出血。但米索前列醇引产宫缩过强、过频发生率高于缩宫素，急产和后羊水污染率高，特别在剂量大、给药间隔短、与其他宫缩剂合用者。国内外均有子宫破裂、羊水栓塞的报道[7]。因其在不同孕期剂量差别非常大，不同给药途径剂量差别也很大，除早孕药物流产得到国家批准外，目前尚无统一的使用标准。 蓖麻油炒鸡蛋常用于晚孕引产促宫颈成熟。这是因为蓖麻油加热后可分解产生花生四烯酸，花生四烯酸是前列腺素的前身物质，产妇进食蓖麻油炒鸡蛋后，花生四烯酸在体内通过酶的作用迅速合成前列腺素。此外还可引起胃肠道平滑肌收缩引起腹泻，导致骨盆神经丛兴奋，使支配子宫的神经兴奋，子宫平滑肌收缩，迫使胎儿先露下降，压迫宫颈使颈管扩张致产程发动。但因个体差异大，宫缩难以调控，可导致宫缩过强、过频，胎儿宫内窘迫，羊水栓塞，子宫破裂等。 2.2.4多次生产 多次分娩可使子宫壁纤维增生，肌纤维退行性变，子宫平滑肌的弹性及扩张性减弱，或因子宫血管有过栓塞而引起子宫肌壁变性或坏死，再次妊娠时易发生子宫破裂。 2.3子宫破裂的治疗 子宫破裂一经确诊，应避免任何阴道操作,在积极抗休克治疗同时行剖腹探查术。考虑到保留子宫对有生育要求及年轻妇女的重要性，尽量行子宫修补术，对已有子女者，同时行输卵管结扎术，对病情严重或子宫无修补可能的妇女行子宫次全切除术。但如破口延伸至宫颈无法修补时，可行子宫全切术，术中还应探查子宫周围脏器有无损伤，尤其是膀胱、输尿管、宫颈、阴道等，并防止术中误伤，以便及时发现修补。在输尿管附近的止血区手术时必须特别注意稳健的操作，重要的在于对输尿管保持无创，因而保存其血液供给。在这一区域的所有组织没有认清之前，不要切断任何结构[8]。对盆腔感染较重，子宫充血水肿明显、撕裂严重者，或阔韧带有巨大血肿时，尤应辨清输尿管，避免损伤。术后应用大剂量广谱抗生素预防感染。。 2.4子宫破裂的预防 分娩期子宫破裂很大程度上是由于围产保健工作中的不足以及医务人员在观察处理过程中的疏忽和错误所造成，多数是可以避免的，故预防工作尤为重要。其预防措施主要有以下几点：（1）建立健全妇幼保健制度，加强健康教育 ，落实计划生育措施，加强围产期保健检查，有高危因素者提前入院或及时转诊。加强农村医疗机构建设，定期对专业技术人员培训，增强责任心，提高业务水平，真正提高广大妇女生殖健康水平。（2）加强产时监护，密切观察产程，及时识别和处理难产、滞产，特别是提高头位难产的诊断和处理能力。胎位异常性难产通过产前检查较易识别，头位难产在梗阻性难产中占较大比例且早期不易识别，可以通过头盆评分、头位分娩评分、绘制产程图等指导分娩期处理。出现病理性缩复环或其他先兆子宫破裂征象时，应及时行剖宫产。（3）合理使用宫缩剂，严格掌握各种宫缩剂的药理作用、给药途径、适应证及禁忌证。对胎位不正、头盆不称，骨盆狭窄等产道异常禁止使用缩宫素和前列腺素等宫缩剂。剖宫产史，胎儿偏大，多胎经产妇应慎用或不用宫缩剂引产。无禁忌证的产妇，应用缩宫素引产宜稀释后静脉滴注，专人负责看守产程，调整滴速。禁止分娩前缩宫素滴鼻、肌肉注射或穴位注射。在技术和抢救条件相对落后的基层医院不宜使用米索前列醇进行中、晚期妊娠引产，慎用或不用蓖麻油炒鸡蛋引产。（4）严格掌握剖宫产及各种阴道手术指征。 * 【参考 文献 】* 1、曹泽毅.中华妇产科学 .北京：人民卫生出版社，1999， 795. 2、凌萝达，顾美礼.难产,第2版.重庆：重庆出版社，1990，161. 3、高芹，袁大川，齐卫东.子宫破裂14例临床分析.实用妇产科杂志，1999，15 （1）:33. 4、王永军.子宫穿孔足月妊娠致子宫破裂并嵌顿性肠梗阻一例.中华妇产科杂志， 2001，8:311. 5、丰有吉，沈铿.妇产科学，第1版.北京：人民卫生出版社，2005，203. 6、乐杰.妇产科学,第6版.北京：人民卫生出版社，2003，450，197-198. 7、 Killer DA. Intrapartum rupture of the unscarred uterus. Obstert Gynecol，1997，89：671-673. 8、 （德）O.Kaserder，（英）Emanuel A.Friedman，胡立(译).妇科手术图谱 (中文版).广州：广东科技出版社，1996，564. 1 作者简介：席和红 女 1976年2月14日出生 四川广安人 妇产科主治医师 大学学历 擅长妇产科