实用外科急腹症诊断与鉴别诊断笔记

实用外科急腹症诊断与鉴别诊断笔记： 实用外科急腹症诊断与鉴别诊断笔记： 必须作出 1外科腹痛还是内科腹痛？ 2马上手术还是观察后决定？ 内脏性腹痛 1痛阀较高。 2范围广泛不易定位。 3腹痛部位与脏器胚胎起源的部位有关，如胃，十二指肠，肝胆胰脾源于前肠其痛在上腹部。而小肠到脾曲痛在中腹部，脐周。降结肠，乙状结肠，直肠源于中肠痛在下腹部。 4疼痛性质与个人耐受力和脏器结构有关。 5常有迷走神经兴奋的反应如呕吐，面色苍白，血压下降等。 6可有皮肤知觉过敏带，如胰腺炎，胆石症时Head带，溃疡病上腹部及背部有过敏带。 7体位有一定的特点。 外科急腹症 1先有腹痛後有发热。 2腹痛常最先出现且最突出。 诊断 70％病史＋20％一般检查＋10％特殊检查。 右上腹痛并有发热者易满足已有体征如误为胆囊炎，其实是肺炎。 勿遗漏查体：如腹股沟区，阴囊，阴唇等。 应随诊查体，如阑尾炎早期。 注意非典型表现：如盆腔炎波及直肠有里急后重。 查体时让病人用手指指出腹痛最先和最剧烈部位。 持续性剧烈疼痛用镇痛剂不能缓解多提示血管疾病。 胰腺炎疼痛时以卧位为甚，前倾坐位时减轻。 慢性盆腔炎常有月经量增多。 盆腔结核常有月经量少且色暗。 卵巢囊肿扭转常有月经不正常史，如闭经或少量不规则出血。 黄体破裂常在月经中期后。 卵巢滤泡破裂常在两次月经期间出血。 盆腔脓肿常有大便次数增多且黏液较多。 小儿阑尾炎早期可有腹泻。 出血性坏死性肠炎果酱样便且有特殊臭味。 过敏性紫癜者排出暗红色便，伴有皮肤紫癜和关节痛。 老年有房颤者腹痛后排出暗红稀便要考虑血管栓塞。 下腹痛不要忘记：膀胱炎，痛经，盆腔炎，妊娠子宫扭转。 左下腹痛不要忘记：菌痢，左侧髂窝脓肿，左侧输卵管炎，乙状结肠扭转，左侧卵巢囊肿扭转。 泌尿系结石腹痛尿中必有多量红细胞。 引起急腹症症状的内科疾病 1消化系统： 溃疡急性发作（有时为痉挛剧痛） 急性胃肠炎（腹痛呕吐腹泻症状） 病毒性肝炎肝癌（右上腹痛要小心） 蛔虫性肠梗阻（如蛔虫太多，高热，驱虫药量不足等易肠痉挛腹痛，青年人多见尤为儿童，有蛔虫证据，脐周或稍上方痛，喜按，多有恶心，呕吐，可以有肠梗阻症状） 肠痉挛（小儿多见，常在下午尤为前半夜间多见可应用鲁米那，安定，阿托品VitK3等。 2胸部疾病： 带状疱疹（8－11肋间神经，阵发刺痛，剧痛或烧灼样，电击样痛。不发热，无恶心呕吐，疼痛沿肋间神经走行，脊柱旁，腋中线，胸骨旁可有压痛，向患侧曲时疼痛加剧。） 基底部肺炎，胸膜炎（早期胸部体征不明显而腹部体征成为主要，易误为胆绞痛，阑尾炎，胰腺炎等，常有发热和呼吸道症状，且逐渐加剧，腹肌紧张不明显，不拒按胸膜炎可及摩擦音，必要时重复胸片检查。） 肺栓塞（除心肺表现外还可以有严重腹痛，腹胀，肝大发热等。易误为肠梗阻，胰腺炎，但有呼吸浅快，颈静脉努张，伴发绀或有右心衰，心电图示：1导联S波加深，3导联Q波明显。PaO2下降。）心肌梗死：（尤为下壁心梗者，早期主要表现为上腹部或剑突下急性腹痛，心－胃反射常有呕吐，易误为穿孔，胃炎，肠梗阻，胆囊炎，胰腺炎（尤为坏死性，都有血压下降，但胰腺炎常有Hb进行性下降）。心梗多大于40岁，多有心脏病史，可有心音弱，心律失常，左心衰。心肌酶谱升高，有心电图表现，虽剧痛流汗但无辗转不安。故40岁以上，有心血管病者伴上腹部疼痛，常规心电图检查。）急性右心衰：（肝大，胃肠道淤血致右上腹剧痛，呕吐，可放射至右肩背部，易误为胃炎，胆囊炎，肝炎，溃疡病或穿孔，胰腺炎等。多有呼吸困难，颈静脉怒张，反流征阳性，下肢或全身水肿，胸腹水，紫绀明显，尿量明显减少。） 急性心包炎：（5－6％以腹痛为主要表现。易误为胆囊炎，胰腺炎，穿孔。因为炎症波及膈胸膜，静脉受压回流受阻所致的肝郁血肝大可致腹痛。多有心包摩擦音，心音低远，心界大，颈静脉怒张，奇脉，心电图表现，X线示心影大，超声心动图有暗区，心包穿刺数小时后减轻。） 引起急腹症症状的感染性疾病 急性肠系膜淋巴结炎：（较剧烈，右下腹痛，多先有上感或肠炎史，压痛点广泛且偏脐部，不固定，少数可及肿大淋巴结，呕吐少见，进展慢，压痛不剧烈与患儿高热，WBC上升不相符。先发热后腹痛，但幼儿阑尾炎早期也可发热（易误为阑尾炎）。 急性肾盂肾炎：（寒热，头痛，有膀胱刺激症状，多数人有恶心呕吐腹泻，有肾区叩击痛，尿培养阳性。） 胃肠型疟疾：恶性疟，间日疟可有腹痛，多伴呕吐，常有寒热腹泻，末稍血有疟原虫，抗疟后可迅速缓解，可实验性治疗。） 流行性出血热：（40％有腹痛，呕吐，临床上有头痛，腰痛，眼眶痛，出血，肾脏损害。10％易误为急腹症，但早期发热较高，全身症状重，腹部症状出现晚，症状轻。特有体征：三痛，三红（颜面部，球结膜，颈胸部），常在病后2－3天两腋下，侧胸部，背部，球结膜可见淤点。早期有尿改变，尿蛋白出现早，可见红细胞，白细胞，管型。血常规中白细胞早期正常2－3天可以升到2－3万，早期GRA上升，4－5天后淋巴细胞上升，PLT早期下降。王素琴报道发热期有口腔粘膜出血点，PLT锐降以后随疾病转归又锐升，即可诊断早期出血热。应反复查血常规尿常规。 引起急腹症症状的代谢障碍性疾病 糖尿病酮症酸中毒（DKA）：（代谢产物刺激腹腔神经从，酮体刺激胃肠粘膜，电解质紊乱，均可致腹痛。常有呕吐腹泻，甚至有腹膜炎表现，易误为胆囊炎，阑尾炎，胰腺炎，肠梗阻，即：糖尿病性伪急腹症。但有糖尿病史，先有呕吐后有腹痛且不固定，呼吸深快，有酮味，常同时有酸中毒昏迷，且尿血常规有改变，CO2CP下降明显。临床上遇有腹痛呕吐腹部压痛肌紧张伴有1，失水明显但尿量多2，失水或酸中毒不易纠正3，有腹膜炎表现但难以用炎症解释者要小心，及时查血尿常规及血糖。但要注意DKA可以合并真性急腹症。） 尿毒症uremia。 血钋啉病：皮肤表现，腹痛，神经精神症状三大表现。急性间歇性最常见，特征为急性剧烈刀割样腹痛，位置不定，一天数次或数天一次，伴有呕吐为咖啡样物。剧烈腹痛与体征不符。发作持续时间长，无放射，如时间很短且能完全缓解者不是本病。伴心动过速者80％，伴体位性低血压者30－40％，也常有精神症状如哭笑无常，抽搐，晕厥，四肢麻木。临床上对腹痛不止原因不明女性，常规尿？？原试验阳性，尿色红但无红细胞和血红蛋白。PBG尿？？原和△－ALA可以确诊。患者小便爆晒后呈葡萄酒色。要注意排除继发？？病，如严重肝病多种血液病，铅砷磷硒中毒，服用巴比妥类磺胺类氯霉素苯妥英钠等药物者尿中粪？？可以阳性，但PBG阴性。三大常规多无异常。 引起急腹症症状的变态反应性疾病和自身免疫性疾病 腹型风湿热：侵犯心脏和关节为主，伴发热，皮疹和皮下小结，6％有腹痛，特别是小儿，有时以急腹痛首发。易误为阑尾炎，心包炎心衰时易误为胆囊炎。常在扁桃体炎后1－3W出现腹痛，可同时或先后出现高热心肌炎皮下小结环行红斑，白细胞上升，血沉快，压痛不固定，无腹膜刺激征，抗O升高，可有房室传导阻滞等心律失常，心动过速与体温和病情不符。抗风湿药有效。 腹型荨麻疹：少数人腹痛先于风团出现，极少数有腹痛无风团，更易误诊。常全身皮肤出现风团，搔痒，突发阵发腹痛，上腹喜按，压痛明显但无肌紧张无反跳痛，常反复发作，白细胞及记数正常。解痉治疗效果差，用肾上腺素很快缓解，可疑者0.1％肾上腺素0.5－1ml皮下注射，可短时间缓解，但高心，心律失常忌用。 腹型过敏性紫癜：即出血性毛细血管中毒症，许－亨紫癜。表现为皮肤紫癜，粘膜出血，关节炎，腹痛，肾炎。分为皮肤型，关节型，腹型，肾型四种，其中腹型25％，合并有腹型70％。腹型表现为急性剧烈腹痛，恶心呕吐，便血呕血，腹泻，甚至腹膜炎。肠壁渗血和平滑肌痉挛是腹痛原因。近期上感，食物如奶鱼虾蛋，药物如青霉素链霉素氯霉素，水杨酸类，苯巴比妥，磺胺类，解热止疼药，寄生虫，植物花粉过敏者要小心。多见于3－7岁，也可见于成人，男性较多，多先为隐痛，以后为阵发绞痛，可伴呕吐腹泻黑便，疼痛多在脐周或上腹部，有时遍及全腹，有时不固定，严重程度与体征不符，症状更明显。症状和体征可反复出现，可见紫癜，束臂试验阳性，血嗜酸性细胞增多，解痉药物效果差，试用皮质激素迅速缓解。对小儿腹痛和便血者要小心。 引起急腹症症状的内分泌疾病 慢性肾上腺皮质功能不全，甲亢，甲旁亢，席汉病尤为危象时。 引起急腹症症状的神经精神疾病 腹型癫痫：大脑异常放电的部位和范围可致腹痛，发作时常伴有呕吐，6－14岁学龄儿童多见，由于缺乏抽搐和多无暂时的意识丧失易误为肠痉挛，肠蛔虫病，阑尾炎，甚至穿孔。见有重复性发作性短暂性剧烈腹痛，突发突止，多小于1h，且体征不明显者要小心。发作时以自主神经系统的症状为主，如晕厥，流涎，出汗，面色苍白或潮红或青紫，吞咽咀嚼障碍，一般无意识障碍和抽搐。剧痛但多无发热且白细胞多正常。解痉药无效，抗癫痫药有效。多有家族史。脑电图为诊断主要依据。 脊髓痨：20％有胃肠危象，闪电样腹痛呈腰带样分布，伴呕吐出汗心动过速，有深部感觉缺乏，膝腱反射消失。Argyll－Roberston瞳孔？为特征。 脊神经病变：腹壁烧灼样痛且轻触即痛。炎症或肿瘤累及脊神经时可有剧痛，常有腹壁皮肤过敏。 引起急腹症症状的结缔组织病 SLE：半数有剧烈腹痛，呕吐，腹泻，多为免疫复合物沉积致血管炎血管栓塞导致腹痛。常伴有多脏器损害表现，发热，皮疹，关节痛，胸腔积液，心肌炎，肝脾淋巴结肿大，肾脏损害，闭经或失调。红细胞，白细胞，血小板明显下降。IgGIgM升高。抗核抗体阳性。皮质激素治疗有效。 结节性动脉周围炎：为全身病，坏死性中小动脉炎。60－70％有腹痛表现，中年以上多见。常有慢性低热，多汗，乏力，肌肉关节酸痛，纳差等一般结缔组织病的表现。三分之一有皮肤损害，多形性，以结节多见，黄豆大小，沿动脉排列，有疼痛，有压痛。白细胞明显升高，三分之一嗜酸性细胞升高，可有贫血及血沉升高。可有血尿蛋白尿管型尿。IgAIgM升高。活检可以确诊。如病变累及胃肠中小动脉，可致溃疡甚至穿孔，有腹痛便血呕吐表现，累及阑尾胰腺胆囊肝脏时有相应表现即阑尾炎胰腺炎胆囊炎肝坏死。 脂膜炎：极易误诊。反复发作皮下结节，斑块，多见于四肢，臀部，及躯干，为成批出现，大小不一，较硬，呈粉红色，与皮肤粘连，少数结节可以坏死，流出脂状物，不化脓，消退后局部皮肤有萎缩凹陷，色素沉着。每次发作持续1－数月，间歇后再发，类似回归热发作形式，故称回归热型结节型非化脓性脂膜炎。皮损发生时常有高热，乏力，关节痛，淋巴结肿大，心律失常，心衰。皮损活检可以确诊。必要时应用肾上腺皮质激素，如缓解可考虑诊断。 引起急腹症症状的中毒性疾病 铅中毒：慢性铅中毒腹痛更突出。常在便秘数日之后发作，突发脐周或脐下方阵发性剧烈绞痛，几分钟或数小时发作一次，常有恶心呕吐。有与铅接触史如铅酒壶含铅器皿煮酸性物铅作业含铅中成药黄丹，喜按，无固定压痛点。齿龈铅线：牙龈边缘距游离龈1mm的灰白色线条。薄白苔，不象阑尾炎的黄厚苔。皮肤黄白即铅黄白。24小时尿铅0.08mg÷L。网织红细胞大于1.42％。嗜碱性粒细胞大于0.8％。 其他中毒：铊中毒，氯化钡，毒菌？，巴豆油，白果，发芽马铃薯，亚硝酸盐类，河豚，蟾酴？中毒。 总之，常见非外科疾病致腹痛的病种在外科医师头脑中应该有一张图谱！ 小儿急腹症 特点：年龄：新生儿（先天畸形多见，如肠闭锁，胎粪梗阻，胎粪性腹膜炎，先天性巨结肠，先天性无肛。新生儿生后呕吐，无腹胀，无胎粪——高位闭锁。如呕吐并腹胀但无胎粪——肛门直肠畸形，先天性巨结肠。一月左右反复呕吐，消瘦——肥厚型幽门狭窄，肠旋转不良。8－12月肥胖者突发哭闹——肠套叠。2－3岁阵发哭闹呕吐——粘连梗阻或嵌疝。4－5岁阑尾炎，蛔虫梗阻，胆道蛔虫，腹外伤多见。）呕吐不一定表明腹部有病。小儿肠系膜较长易发生扭转套叠疝。新生儿胃肠道均充气，稍大儿仅胃结肠充气，小肠无气体。新生儿小肠无气或稍大儿小肠有气可能为病态。小儿急腹症多以小肠病变为主，如套叠，急性坏死性小肠炎，蛔虫梗阻，嵌疝，麦克尔憩室炎症出血穿孔等。小儿易有渗出性腹膜炎（肠壁渗出）。多表现为剧烈哭闹呕吐排便异常等。新生儿喷射性呕吐不含胆汁——幽门肥厚，含有胆汁——肠旋转不良。腹痛伴有下列情况多为内科问题：1上感咳嗽起病无明显腹部体征2阵发不规则痛排便正常3急性腹痛腹部软无包块，无肠型。 原发性腹膜炎：经过血淋巴泌尿生殖道入侵腹腔，2－10岁多见。儿童患有肾病肝病有腹水时易发生。三分之二为溶血性链球菌，其次为大肠杆菌。特点：肺炎球菌性腹膜炎，起病稍缓，5－6岁女性多见，由外生殖器感染引起；链球菌性腹膜炎，发病急，小于5岁男孩多见，多有上感史。腹痛常突然发生，剧烈，很快至全腹，下腹部明显者多为肺炎球菌性。呕吐多频繁。腹泻：半数10余小时后出现，但是少有血。多数有尿频。全身情况差，脱水，高热。压痛广泛，有移动性浊音，指检有触痛，无肿块。可以腹穿涂片培养，血常规，血培养，CO2CP明显下降，尿常规。临床上对腹痛剧烈，呕吐频繁，水样泻，伴脱水，酸中毒且腹部广泛压痛者要高度怀疑。涂片发现G阳性菌－原发性腹膜炎可能性大，涂片发现G阴性菌－最好手术探察。一般仅一种致病菌，此与继发者不同。鉴别诊断：阑尾炎。肠伤寒（腹痛多起于右下腹，早期全身反应不明显，体温多小于38度，白细胞多小于2万，X线可见游离气体）。右叶肺炎（也可以有腹痛腹泻呕吐腹胀。但有呼吸系统症状，腹部无固定压痛点，X线可见肺部病变）。 婴幼儿阑尾炎：10－12岁多见，小于3岁者发病率低。易误为上感或肠炎。因为一旦堵塞易坏疽穿孔，应早期手术。常有上感咽炎扁桃体炎肠炎史，春秋季多见，高热恶心呕吐腹泻是早期最常见症状，多大于38度，可伴有惊厥。恶心呕吐多在腹痛后数小时，但也有先呕吐的，即可以呕吐为首发症状，盲肠后位盆位阑尾炎多无呕吐。频繁呕吐和持续腹泻－——可以脱水酸中毒。查体方法：允许左手自由活动，医生两手同时按左右下腹，如果患儿左手去抓医生右手说明有压痛，此时左手用力按左下腹，患儿置之不理说明余腹无压痛。查体压痛点比成人高，有腹肌紧张（如无紧张可以摸到髂动脉搏动）。要重复检查（就诊时，查血后，入院后），三次一致，可以确认，如果有一次无压痛，不能确诊。入睡后查体比较准确，可以10％水合氯醛口服，1岁8－10ml每次，3岁12－15ml每次。查体看：浅层－肠形有无，中层－腹膜刺激征，深层－深压痛。指检可以在镇静剂后进行，感觉直肠右侧壁有无触痛和灼热感。必要时腹穿。不明原因发热，呕吐，腹泻，小心阑尾炎。随诊观察很重要。可以用B超。鉴别：急性肠系膜淋巴结炎（一开始即有高热，常有上感，咽红，扁桃体炎等）。急性胃肠炎（有饮食不洁史，呕吐多，肠鸣音亢进，而阑尾炎腹泻次数少，常为糊状，少有水泻）。肠蛔虫病（无肌紧张，可以有肠梗阻表现。小心可以同时有阑尾炎发作）。原发性腹膜炎（急剧，全身反应重，体温高）胆道蛔虫。肺炎。 胆道蛔虫：嫌酸喜碱。进入胆道――感染，胆道破溃穿孔，胆道出血，肝脓肿，结石形成，胰腺炎等。腹痛骤发，可以反射至右肩，辗转不安，大汗，面白，剧痛，为钻顶样特殊感觉，十分钟左右缓解，发作缓解无规律，间歇时可痛可不痛，常呕吐胃内容物或胆汁或蛔虫（也可有便蛔史），剧痛但体征轻为其特点。出现合并症时有其相应的表现。白细胞上升，嗜酸性细胞上升，粪中可找到蛔虫卵。胆道造影，ERCP，十二指肠镜，B超可有帮助。诊断三条：1突发剧烈绞痛，恶心呕吐。2自行缓解，痛止如常人。3发作时局限压痛，但无肌紧张。90％符合。鉴别：胆石症（压痛明显而蛔虫只在剑突下偏右有深压痛）。急性胰腺炎（持续剧痛，带状反射）。急性肠梗阻（尤为有吐蛔虫史者易误为胆道蛔虫病，但肠鸣音亢进，有肠形，无放射痛。低位梗阻－腹胀，高位梗阻－呕吐明显）。急性胃炎（呕吐频繁而剧烈，但吐后轻松）。 蛔虫性梗阻：2－10岁多见，回肠末端多见。扭曲成团及肠痉挛致梗阻和由于重量关系及剧烈蠕动致肠扭转――腹痛。脐周阵发痛，间歇如常人，常伴有呕吐。可见肠形及可扪及包块。胃内若有蛔虫，可有频繁呕吐，可为血性或咖啡样物。时间长不缓解或有扭转――绞榨征象。X线有时可见成团虫体阴影，有时可见孤立肠袢或孤立大的液平。发病前常有驱蛔不当史。与肠套叠鉴别：多小于2岁，而回肠性梗阻多达于3岁。肠套叠多有血便，右下腹或升结肠部位单发包块，而蛔虫性梗阻多为多发包块，脐周多见，压之可变形。 肠套叠：80％小于2岁的肥胖儿，4－10月最多，小于三月极少。男多于女，春季多。上感腹泻高热断奶添加辅食病毒感染可促发。成人多为憩室肿瘤息肉等。回－盲型多见占90％。少见套有阑尾套，盲肠袋套，乙－直套吻合口套。突发阵发剧痛，发作时有数分钟（随病程进展有变化），有间歇期，20－60分。腹痛开始后不久呕吐早期较频，吐乳汁－胃液－胆汁－粪水（渐近过程），病後4－6小时有便血。可及腹块，右下腹空虚。晚期腹胀。精神差，淡漠而不被重视。查体：左手托右腰，右手按右侧腹，双手可扪及肉团样肿块。病情发展可有发热脱水中毒休克等。套入部至直肠指检可及。可疑者指检或开塞露使用以尽早发现血便。B超对肠套叠也有重要意义，96.7％，铜线征，靶环征。对以休克，便血，嗜睡为主要表现者要小心，勿漏，特别是无痛性肠套叠。Fevre公式：1阵发腹痛加腹块＝肠套叠2阵发腹痛加呕吐加直肠内血便＝肠套叠3阵发腹痛加X线透视有套叠阴影＝肠套叠。价值较大。鉴别：菌痢（夏季多见，开始即有感染和中毒症状，而套叠后期才有。腹痛不如套叠剧烈。本病便血为鲜红胶冻样，较频，有粪质，而套叠粪质少。本病无腹块）。急性肠炎（病初有发热和中毒症状，血便为血和粪相混，有臭味）。急性坏死性肠炎：（以腹痛便血表现为主时易误诊。大量便血，***臭味，暗红色，无粪质。早期即发热，无腹块）。阑尾周围脓肿：（多无便血，小于2岁少有阑尾炎）。蛔虫梗阻：（多大于3岁，无果酱样血便，腹块可为多个）。腹部紫癜病（Henoch病）：（多见于5岁以下，可有腹痛呕吐便血，但还有皮疹，关节痛，血尿，无腹块。但是有时可并发肠套叠）。盲肠或升结肠癌。肠结核（增殖型）。肠系膜动脉栓塞。 急性坏死性肠炎：主要累及小肠，以小肠广泛出血坏死为特征，被认为是肠道化脓性感染。也有人认为是C型产气荚膜芽孢杆菌产生毒素所致。也有人认为与变态反应有关，即与过敏有关，感染是继发，即先有肠壁血循障碍和局灶坏死。7－14岁多见，农村多见。多呈节断分布，病变肠管与正常肠管分界清楚。肠壁充血水肿－甚至溃疡坏死，肠腔积气，暗红，恶臭，血性液体和坏死物质，肠系膜广泛水肿，淋巴结肿大，肠管表面有纤维素渗出并互相粘连，腹腔内有混浊或血性液体。腹痛多为首发症状（90％），多突发，多阵发或持续伴阵发加剧，多在脐周或上腹部，多1－3日后加重。腹痛开始后不久有恶心呕吐可吐粪汁或咖啡样或血水样物。开始为黄稀便，后呈蛋花样便，1－2天后赤豆汤样或果酱样便，血量多少不定，常有特殊腥臭味。注意婴幼儿常无明显血便或出现较晚，要小心。1－2天后有全身中毒症状，高热面白厥冷。早期脐周或上腹部压痛轻，与剧烈腹痛不相符。大多有腹胀，早期肠鸣音亢进，晚期减弱。坏死时有腹膜炎表现。症状出现机率：腹部压痛97％，腹痛93.6％，便血80.7％，呕吐76％，腹胀64％，腹泻56.7％，腹肌紧张36.9％，肠形10.5％。白细胞升高至1.5－4万，有中毒颗粒，K，Na，Cl下降，CO2CP下降，粪检见大量红细胞。无明显腹胀可以腹穿。X线有提示：大小不等液平，局限积气，肠间隙增宽，坏死后可有游离气体。发病规律：腹痛－血便－中毒休克。对于突发中上腹痛，阵发或持续伴阵发加剧，有腥臭血水样便或果酱样便，且中毒休克很快出现者要考虑诊断。本病五种类型：1肠炎型（以腹泻为主，早期便血不突出，粘膜及粘膜下层充血渗出，年幼多见，易误诊。）2便血型：（粘膜及粘膜下层坏死）3肠梗阻型：肌层水肿出血坏死，肠管僵直，似肠梗阻表现。4腹膜炎型：病变至肠管浆膜层，毒素外渗甚至穿孔，症状重，常伴休克。5中毒休克型：广泛坏死出血者。 新生儿婴幼儿小肠结肠炎：早产，窒息，感染（肺炎，败血症），硬肿症，腹泻多为诱因。特点：1起病慢，病初缺乏高热等中毒症状，而表现为精神差，面白。2胃肠道症状：依次为腹泻－便血－腹胀－呕吐，便血和腹胀可衡量病情轻重。3易误诊：早期症状体征不明显。以腹泻为主易误为婴幼儿腹泻，腹胀时易误为败血症或其他感染所致中毒性麻痹。肠道出血也缺乏特异性。4病死率高。5X线是重要手段：肠壁积气发生率最高，表现为肠间隙宽，出现细条状或囊状或环状透亮影。肠袢固定扩张，腹腔积液。门静脉充气，重病人呈树枝状透亮影。极易误诊：1肠扭转：多在改变体位时发生，而坏死肠炎多在进食生冷或不洁饮食后发生。肠炎感染症状出现早。肠扭转的便血量少，色黑，与坏死肠炎本质不同。2急性腹膜炎：多无特殊血便，原发者常有上感及前驱症状，继发者常有原发病表现。3急性肠套叠：多小于2岁，发病急血便多在发病4－12小时出现，便血次数和量较肠炎少，早期无感染表现。4急性菌痢：肠炎以腹泻便血为主时易误诊。但菌痢有里急后重，便中有大量白细胞，呈脓血样。而坏死肠炎有特殊臭味。5急性胃肠炎，急性阿米巴病，消化道出血，胆道出血，克隆病急性期。 妇产科急腹症 简述急性盆腔炎有经期不卫生流产分娩生殖道手术史。宫外孕可有慢性输卵管炎史继而有不孕史。卵巢囊肿蒂扭转有下腹部肿块史，有反复局限腹痛且可自行缓解史，可有反射性呕吐，开始阵发加剧坏死后持续腹痛，可有腰背部大腿反射痛，下肢向腹部屈曲可减轻疼痛。经期有上感或性生活史可为急性盆腔炎诱因。卵巢滤泡破裂多在排卵期（12－18天）。黄体破裂多在周期的最后一星期。盆腔炎腹痛同时常有寒热，炎症累及盆腔腹膜时可有腹膜刺激征，阴道内有灼热感，有宫颈举痛。短期闭经后不规则阴道流血并有蜕膜管型排出者为宫外孕，腹腔出血积聚子宫直肠凹陷可有便意，肛门下坠感，查体反跳痛比压痛更明显，常有宫颈举痛，摇摆痛。 急性盆腔炎：链球菌，大肠杆菌，厌氧菌多见。多为下腹剧痛，常两腿屈曲。附件炎痛多在单侧或双侧下腹部。子宫内膜炎或宫颈炎痛在下腹正中，并发盆腔炎痛在整个下腹部，向大腿两侧放射，可有膀胱刺激征，结肠受刺激时大便带血，脓，黏液等。盆腔炎可并发败血症，卵巢脓肿，盆腔脓肿，体温可达39度或更高。压痛明显而肌紧张较轻。阴道分泌物增多，（链球菌感染流出稀血性分泌物，生产后流脓性褐色分泌物，混合感染有臭味。）鉴别：阑尾炎（盆腔炎压痛点位置较低.肌紧张轻，常白带多。）卵巢囊肿扭转（盆腔炎以感染为主，扭转以突发剧痛为主，如无坏死体温不高。）输卵管妊娠破裂（全腹压痛一侧更明显，妇检子宫有飘浮感）卵巢滤泡或黄体破裂（前者在排卵期后者在月经中期以后。）急性肾盂肾炎。 出血性输卵管炎：腹痛和出血为主要征象。炎症－渗血－突破粘膜－到管腔－伞部入腹。多有不孕和结扎史，放环史，宫外孕史，近期人工流产史（多两月内）。多为青壮年。突发下腹痛，停经，阴道出血，肛门坠胀，伴发热和呕吐，出血量多小于200ml，少数600－800ml。白细胞中性粒细胞升高。与宫外孕十分相似，但多有流产史，月经后多无性生活史，无附件炎史。出血为炎症结果，不如宫外孕病情急。感染症状比宫外孕早，开始即有发热白细胞上升，而异位妊娠多两天后发热。如果能确诊输卵管炎可先保守治疗，不能排除宫外孕应探察术。 异位妊娠：多见输卵管，腹腔，卵巢妊娠三种，其他少见。多在有一段时间不孕后发生。常有慢性输卵管炎，子宫内避孕器放置史。女性绝育术后即输卵管结扎后可以发生宫外孕（结扎失败），要极其小心，不可忽略，多在术后2－3年发生。输卵管妊娠可破裂可流产可腹腔妊娠，与子宫内妊娠一样有子宫的变化。80％闭经后有不规则阴道流血可有胎膜碎片或管型排出，病人能说出腹痛的具体时间或加剧的具体时间和部位。10％患者出血多可上流刺激膈肌――肩胛部放射痛（Danforth征，平卧时明显）。可伴恶心呕吐，尿频，有便意，有肛门下坠感。反跳痛大于压痛是其特点。脐部皮下脂肪少，无肌层，腹膜筋膜与皮下有交通，腹内血液渗入皮下呈蓝色――Cullen征。子宫有飘浮感，摇摆感。诊断时注意问题：1生育年龄急腹痛，先排除妇件肿瘤后考虑宫外孕。2多伴贫血和晕厥，有阴道不规则少量流血但与贫血程度不符。3结扎术后也要小心。鉴别：1易误为先兆流产或不全流产（如都可有下腹痛，蜕膜排出，不规则出血），但流产阴道流血多，腹痛轻，无腹膜刺激征，子宫大小与月份相符，宫颈无举痛，宫旁无包块。2输卵管炎，多先有感染发热后腹痛。3阑尾炎少有休克。4卵巢出血，时间是关键！无停经史。5急性盆腔炎。6囊肿扭转，无内出血表现，检查时腹肌较紧张。7输卵管扭转，下腹部阵发剧痛，无发热，合并积水可及肿块，大多剖腹才能确诊。8肠扭转，持续腹痛阵发加剧，无停经无阴道流血。 卵巢囊肿扭转：中等大小，蒂长，内容物重量不均者易扭转。大于180度有症状。扭转周数越多，症状越明显。可以放射至同侧腰背，下肢。有反射性的恶心呕吐。体温24小时后可上升。下腹部肿块因囊内水肿，渗出增多可以逐渐增大。鉴别：1阑尾炎，转移性早期疼痛多不剧烈，而扭转开始即为剧痛2阑尾周围脓肿，位置高一些，而扭转多在髂窝处界清而光滑，宫颈摆痛明显，炎症表现不如阑尾炎明显。3宫外孕，扭转无阴道出血，无休克，且子宫大小正常（自己写：一例妊娠两月合并扭转者）。4输卵管积水扭转，常有下腹痛，不孕史（慢性输卵管炎），常有泌尿道刺激症状，可有子宫出血。5急性盆腔炎，腹痛不如扭转突发和剧烈。早期即有体温升高。 子宫内膜异位症：可异位在宫内肌层，也可在宫外。异位于卵巢最多80％，最终形成巧克力囊肿，可以破裂。常有不孕和痛经史，常在经期出现急性腹痛，甚至破裂，但破裂不一定都在月经期。 泌尿道疾病： 膀胱疾病：难产时可造成膀胱底部坏死――膀胱阴道瘘。放射也可致膀胱损伤。膀胱破裂可在腹膜内外。尿外渗可继发感染。导尿顺利，清亮尿液――尿道不完全断裂或无损失。导出少量血液―――尿道全断后插入血肿或膀胱损失。不能导入―――完全断裂或前列腺肥大。可以从导尿管注入造影剂，可见外渗。如注入空气可见游离气体――腹膜内破裂。 急性尿潴留：妊娠子宫，处女膜闭锁，阴道积血，婴幼儿肠道内粪块等都可致尿潴留。阿托品，654－2，普鲁苯辛，氯丙嗪，抗组织胺药也可致尿潴留。高热，昏迷，自主神经功能紊乱，癔病，低血钾等可为诱因。指检可发现肿瘤或粪块或男性前列腺（如肥大可见中央沟消失，可按摩而治疗）。急性尿潴留要与尿闭鉴别。 肾损伤：80－90％血尿。如血尿突止――血块堵塞肾盂或输尿管――可能致肾绞痛。腹膜后积血积尿――恶心呕吐，肠麻痹。小心合并脑胸腹骨等合并伤。 输尿管损伤：盆腔手术，全子宫切除术，宫颈放射，经输尿管操作等可致损伤。输尿管结扎－积水－萎缩－无症状。如坏死可3－5天出现尿外渗。注意输尿管阴道瘘和膀胱阴道瘘鉴别（阴道塞纱布，膀胱注入美兰，如无兰染，可否定膀胱阴道瘘）。 肾结石，输尿管结石：结石在输尿管下段时――膀胱刺激症状。95％结石X线上显影。要与胆囊炎胆石症，阑尾炎（有输尿管结石痛多在腰部，多突发，开始即为剧痛，有放射痛，可有尿路刺激症，一般不发热，右下腹深压痛与体征不符。尿中有红细胞）鉴别。临床上遇有泌尿道感染者就要想到可能有梗阻，幼年为先天性疾病，青年为结石，老年为肿瘤。 急性胰腺炎： 胆石移动学说。胆石性胰腺炎大便中90％找到结石，无胰腺炎的胆石症中10％大便中可找到结石。药物可致急性胰腺炎，如：呋塞米等利尿剂，磺胺类，激素，水杨酸，对乙酰氨基酸，吲哚美辛，异烟肼，利福平，西米替丁，苯乙双胍，硫唑嘌呤，泛影葡胺。避孕药，抗凝药等。甲状腺术后前列腺术后，脑术后可会发生胰腺炎。胃胰胆术后更会发生。腮腺炎病例15％可伴胰腺炎（自己写：是否比例太高了）。 休克原因：1坏死胰腺释放缓激肽，组胺，其他活性物质――小血管扩张，大量液体渗入腹腔2血液浓缩，血栓形成――肺栓塞――右心衰――心源性休克。3冠状动脉栓塞――急性冠状动脉供血不足和供氧不足――心源性休克。4水电解质酸硷平衡紊乱，中毒。 有关ARDS：2－7天出现，毒性物质作用于肺泡表面活性物质所致，提示病情严重。常表现为发热呼吸困难紫绀，PaO2下降，持续低血钙。 有关心功能：可受产生的心肌抑制因子所损伤，以及冠状动脉痉挛而受损而功能不全，以及产生肺水肿。 急性肾衰：多在前五天发生。休克致肾小管坏死，毒性产物损伤肾，DIC等是肾衰原因。 胰性脑病：10－25％有神经系统症状如谵妄，头痛，怕光，幻听，幻视，精神错乱，颅内高压。癫痫样发作，模糊。多在病後3－5天，可伴脑电图异常，可有脑膜刺激症及视乳头水肿。死亡率高。 DM：血糖如显著升高考虑胰腺广泛坏死累及B细胞，多为一过性高血糖。 临床表现： 常自觉上腹部腰背部束带感。 如早期发生休克，提示胰腺大片坏死――胰卒中。 呕吐：80％起病即有呕吐，反射性。次数多者――坏死性，次数少者――水肿性。呕吐物含有血液时提示有消化系统并发症。 腹胀水肿性者轻，而坏死性者重。 血钙下降常在第2－5天，可历时两周。 第2，3天可出现脐部兰棕色淤斑―――Cullen征，两侧腰肋部也可以有――Grey－Turner征（宫外孕也可以有）。 血液浓缩，红细胞压积可大于50％。血淀粉酶6－8小时升高，24小时达峰值，维持48－72小时后下降。尿淀粉酶12－24小时升高，维持1－2周。持续不下降或下降后又升高提示又并发症。 X线：胸片（膈肌升高，可有胸腔积液），腹部平片（邻近胰腺的胃十二指肠横结肠扩张，肿大胰头大于胰体尾――左宽右窄的软组织致密影――小洋号征，也有胰体尾大于胰头――倒小洋号征，半数可见。） 腹水呈紫红棕色，淀粉酶大于1500单位，腹水容易抽出，量大――可能是坏死性。 诊断关键在于：1，急性上腹痛，一般解痉剂无效或早期伴有休克――要想到。2胆源性胰腺炎，女性多见有慢性胆石症史，腹痛多在右上腹，向右肩右肩胛角放射。持续剧痛，解痉剂无效。腹痛后有恶心呕吐发热。常伴有阻黄。3了解特殊类型胰腺炎特点，无痛性胰腺炎（老年，以休克，昏迷为主要表现，临床上老年休克者要小心），爆发或猝死型胰腺炎（戏剧胰，数分钟数小时死亡），也有以心脑肺肾功能衰竭为主要表现者而被迷惑。 胰腺炎左侧胸腔常有反应性积液。 胰腺炎为一种变幻莫测的全身性疾病。 鉴别诊断： 1胆囊炎，胆石症，胆道蛔虫，穿孔。 2肠梗阻，尤为高位者难以鉴别，都有剧痛，呕吐。但梗阻为阵发加剧，肠鸣音亢进，X线有气液平。 3急性肠系膜血管栓塞，腹胀明显，但腹痛不如胰腺炎剧烈，初始体征不明显，以后有腹膜刺激征，呕血和便血。有心血管病史，如老年房颤。 4肾绞痛 5急性胃炎，吐后腹痛缓解。 6急性心肌梗死，部分胰腺炎酷似心梗，如左上腹，心前区疼痛，胸闷，有低血压。心电图和心肌酶谱可以鉴别。 胆道 一，胆囊炎，胆囊结石 20－50岁女性多见，经产妇多见。 胆囊穿孔多在底部或颈部。 有时与十二指肠形成内瘘。 40－60％有右肩，右腰，右肩胛下角处放射痛（颈4神经纤维参与膈神经，放射所致）。 合并有胆总管结石者呕吐较剧。 一般无寒战，若有表示有胆总管炎或上行肝炎。 波阿斯征（Boas征）：右肩胛下角9－11肋骨区域皮肤感觉过敏。 尿多呈黄色，因为肝功能影响，进入肠肝循环的粪胆原不能完全转化为胆红素，入尿所致。 鉴别：穿孔。胰腺炎（小心胆囊炎与胰腺炎可以并存）。阑尾炎（高位阑尾炎－青壮年多见，疼痛渐重，不放射，Rovsing征阳性。而胆囊炎多中年以上，过去发作过，呈阵发性，有放射痛）。肠梗阻。冠心病（凡50岁以上有腹痛伴有心悸，心律失常者应常规ECG检查）。肝炎。肝脓肿。右下胸膜炎。右下肺炎。右侧肾盂肾炎。胆管炎。 二，胆总管结石和肝胆管结石 胆总管结石右原发和继发两种。 肝内结石以左半肝多见（左肝管长且成角大）。 多数有长期胆道病史。 80％以上突发剧痛，常伴有恶心呕吐（胃肠反射，胆内压升高）。2÷3腹痛后有发热。70％腹痛寒热后有黄疸，且多呈波动性。 肝胆管结石表现常常不典型，平时肝区不适，痛轻，不一定有阻黄，除非结石太多堵塞胆管，一定要小心。 要考虑原发胆总管结石肝外梗阻，也有考虑肝内和肝外胆管复合型梗阻。 直接胆红素明显升高，碱性磷酸酶也平行升高，如不升高考虑非阻塞性黄疸。尿黄，尿胆红素阳性。完全梗阻时尿胆原阴性，部分梗阻时可以阳性。 鉴别： 胰腺炎（多为初次发病，剧痛，持久，束带状痛）。胆道蛔虫（吐虫，便虫史，病前有驱虫不当史，多小于30岁，剧痛，呕吐，症征不符。）。心绞痛（多大于50岁，有心血管病史，常有诱因如劳动、兴奋、饱餐、大便等）。胰头癌（先有黄疸後有腹痛，进行性无痛黄疸。）。胆总管囊肿。病毒性肝炎。肝癌。胃癌。溶血性黄疸等。 重症胆管炎ACST 恶性肿瘤也可以致ACST。胆道结石、蛔虫、括约肌狭窄占98％。80％以上有胆道病史。 少部分人2天内即休克死亡，且休克前常无预兆。 梗阻在胆囊管――胆囊常大，无黄疸无肝大。 在胆总管――有黄疸有肝大有胆囊大。 在肝门胆管――肝大黄疸，胆囊不大。 在左右肝管――患肝大，多无黄疸，胆囊不大。 诊断：肝胆管结石合并感染出现休克或有下列五项：1，精神症状。2，P大于120次每分。3，白细胞大于2万。4，体温大于39度或小于36度。5，胆汁为脓性，压力明显升高。6，血培养阳性。 鉴别：穿孔。胰腺炎。心梗