慢性肾功能不全的机制、表现和治疗

nullChronic Renal Failure 慢性肾衰 Chronic Renal Failure 慢性肾衰 基本概念基本概念各类原因引起的肾小球滤过功能呈缓慢进展并将最终进入终末期肾脏病的疾病状态 表现：GFR下降相关表现 原因：有多种多样 过程：为基本不可逆性的进展 肾功能不全早期：SCR 1.3-2.5mg/L GFR<50ml/m 肾功能不全中期: SCR 2.6-8.0mg/L GFR<25ml/m 肾功能不全晚期: SCR >8.0mg/L GFR<15ml/m 机制：CRF进展机制基本相同 结局：ESRD，需要进行替代治疗CRF------分期与临床表现CRF------分期与临床表现CRF早期(SCR 1.3-2.5mg/L GFR<50ml/min) 原发病肾脏及其肾外表现 B超：双肾皮质变薄、回声增强、体积轻度缩小 夜尿增多，血压升高，继发甲旁亢，尿OSM下降 CRF中期(SCR 2.6-8.0mg/L GFR<25ml/min) 轻度酸中毒、高钾血症、重度高血压 贫血、轻度GI症状或LVH CRF晚期： (SCR >8.0mg/L GFR<15ml/min) 水钠潴留、恶心、呕吐、记忆判断力下降等尿毒症表现，重度贫血及酸中毒，B超：获得性肾囊肿。 ESRD:(SCR>16,GFR<5),还出现肺水肿,昏迷/抽搐,高钾,皮肤尿素霜,尿毒症性心包炎,通常急需替代治疗CRF------临床表现CRF------临床表现水、电解质及酸碱平衡失调 钠水潴留 高钾血症 酸中毒 钙磷平衡失调 心血管 高血压 心衰 心包炎 动脉粥样硬化 肺水肿GI症状 血液系 贫血 出血 钙磷平衡失调 神经系 皮肤 骨骼 内分泌 营养 免疫CRF的原发病------类别肾小球疾病 原发性肾小球疾病 继发性肾小球疾病 小管间质病 慢性小管间质性疾病 肾脏的囊性病变 血管性疾病 高血压病 动脉粥样硬化及栓塞 血管炎 其它 继发于肾后因素及肾前性因素 继发于全身性疾病(心衰、肝衰、感染、淀粉样变)CRF的原发病------类别null原发性肾小球疾病 部分IgA肾病及小部分系膜增殖性肾炎 局灶性节段性肾小球疾病 膜增殖性肾炎 抗GBM疾病 少部分膜性肾病 继发性肾小球疾病 SLE,RA 糖尿病肾病 CRF原发病----肾小球疾病CRF原发病----血管病变III期高血压病 肾动脉粥样硬化及肾血管栓塞、纤维化 系统性或局限于肾脏的血管炎后期CRF原发病----血管病变CRF原发病----小管间质病CRF原发病----小管间质病原发性慢性间质肾炎 返流性肾病及梗阻性肾病 药物性小管间质病 不可逆的急性小管间质损伤 慢性间质性肾炎 NSAID 氨基糖甙及重金属的长期慢性毒性 中药成分：马兜呤酸肾毒性 ADPKD 确定CRF的原发病意义确定CRF的原发病意义必要的原发病治疗及纠正可逆性加重因素 SLE、DN、PKD、淀粉性变、肿瘤相关 不全梗阻或返流、药物所致慢性肾损害 减轻病人及家属压力 有利于遗传咨询 预知疾病的进展速度及预后 有利于将来替代治疗的选择 有利于判断移植矛盾预后CRF确诊的基本方法CRF确诊的基本方法肾脏疾病等原发病的病史、体检 尿常规检查、24h-尿蛋白及CR 测定 血常规检查(Hb,HCT，pt, ct) 血生化检查 SCR、BUN、UA、Ca-P、电解质、ALB、FIB 双肾B超：肾体积、皮质厚度 测定Ccr(ml/min)=[Ucr(mg/dl)*UV(ml/d)/Pcr (mg/dl)]*(1/1440)小管间质病与小球病的鉴别小管间质病与小球病的鉴别 Glomerular Dis. TIN Dis －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ 浮肿 　　　　++/- 　　　　　 -/+ 蛋白尿 　　　 非选择性大量（＞1.0/d)　 　　小分子蛋白尿(<1.0/d) 多形性血尿 + / - - 高血压 ++ -/低血压 严重贫血 ＋ ＋＋＋ 低渗尿 尿NAG、RPB升高 +/- +++/- 重度高尿酸血症 +/－ ＋＋/低尿酸血症 －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ 其它：进展速度、血脂变化、血清白蛋白浓度、血尿钙磷 CRF------病理生理CRF------病理生理慢性肾衰进展 肾小球硬化的机理 小管间质纤维化的机理 尿毒症毒素 合并症的发生机理 CRF与肾性贫血 CRF与肾性骨病 CRF与内分泌变化 CRF与心血管并发症 CRF与营养不良肾小球硬化的假说肾小球硬化的假说矫枉过正学说—抛弃的学说 三高学说 肾小球的高滤过与高血流量 肾小球高压力 脂质肾损伤学说 肾小球肥大学说 蛋白尿损伤学说 生长因子的作用 PDGF TGF-ß 系膜细胞/纤维母细胞分化学说 上皮细胞损伤学说 肾小球硬化的机理肾小球硬化的机理炎症反应阶段 内皮细胞损伤 炎症因子及细胞因子释放 细胞粘附因子表达 血小板聚集与收缩 单核细胞浸润----泡沫细胞形成 增殖反应阶段 牵垃张力对内皮细胞的作用 系膜细胞的增殖 纤维化阶段 纤维细胞与纤维母细胞 ECM合成增多与沉积Stage of glomerulosclerosis Stage of glomerulosclerosis Endothelial cell injury Hemodynamic Immune metabolicChemokine and cytokine relaseCell adhesion molecule expressionPlatelet attractory aggression Monocyte influxChemokine and cytokine releaseInflammationFoam cell infiltrationStretched epithelial cellProliferated/de-differentiated mesangial cellFibrobast/myofibroblastECM synthesis+depositionglomerulosclerosisProliferation Fibrosis 小管间质纤维化的机理小管间质纤维化的机理代偿性小管细胞高代谢 代偿性小管细胞产氨增多 脂质的肾毒性 蛋白尿的肾毒性 钙/磷的肾毒性 铁的肾毒性 氧自由基的肾毒性 小管细胞与纤维化 肾小管细胞的分化小管间质纤维的机理小管间质纤维的机理Inflammatory mediators Chemokines Cytokines Growth factorsLymphocyte Monocyte fibroblastCollagen I And IIIInterstitial fibrosisMHC class II expressionCell adhesion moleculesEEproteinglucoselipidTubular cell injury Immune Hemodynamic Metabolic Absorption of Luminal glucose Protein, lipid影响CRF进展的因素影响CRF进展的因素原发病 血压 微量白蛋白尿与蛋白尿排泄量 种族 性别 内源性类固醇的产量 血脂水平 血糖水平 肾功能储备 加重CRF的可纠正性因素加重CRF的可纠正性因素血容量不足 感染 酸中毒 高钙血症 尿路梗阻 心衰及严重心律失常 恶性高血压 应激反应尿毒症的毒素尿毒症的毒素蛋白质的代谢产物与细菌产生的毒素 Urea Phenols Indoles Skatoles Hormaones Polyamines Trace elements Serum proteineases Pyridine derivatives Guanidinol compound ß2-microglobin aliphatic amines Hippurate esters Middle molecules Aromatic aminesCRF并发症的发生(1)CRF并发症的发生(1)CRF心血管并发症 心室肥大、冠心病、心肌梗塞、心脑血管出血及栓塞 高血压：肾功能进展、心血管并发症 贫血：<9.0克/100ml　 高脂血症 吸烟 透析对血流动力学的影响 CRF贫血的发生 EPO产生下降 铁利用障碍及缺乏 毒素的作用 炎症过程 营养不良CRF并发症的发生(2)CRF并发症的发生(2)肾性骨病的发生(骨软化症------纤维性骨炎) 钙磷镁失调 高PTH血症 Vit D代谢 酸中毒 ß2微球蛋白沉积 铝中毒CRF------治疗CRF------治疗纠正加重CRF的可逆性因素 延缓CRF进展的治疗 CRF并发症的防治 尿症症患者的急症处理 慢性肾衰的长期替代治疗 维持性血液透析治疗 CAPD 同种异体肾移植慢性肾衰时的用药原则慢性肾衰时的用药原则避免肾毒性药物的使用 根据肾功能调整给药剂量及间期 查明透析对药代动力学的影响 延缓CRF进展的措施延缓CRF进展的措施饮食治疗 控制高血压 减少蛋白尿 恢复肾单位血流动力学(ACEI、ARA) 改善高脂血症及抗凝治疗 保护肾小管间质 阻止纤维化进程 低蛋白饮食治疗低蛋白饮食治疗正常人保持氮平衡 每天摄入蛋白质(DPI) =1.0克 通常的饮食 高蛋白饮食：DPI >1.5g/d 普通饮食： DPI 0.8-1.2g/d 低蛋白饮食：DPI 0.6g/d 极低蛋白饮食：DPI <0.4g/d 口服氨基酸：a-酮酸 低盐、高钙、低磷 不饱和脂肪酸 控制高血压控制高血压降压目标 平均动脉压为83mmHg SP:<130mmHg DP:<80mmHg 药物 利尿：不同的时期采用的药物及剂量不同 扩管： Ca++ channel blocker Minoxidil ACEI ß-receptor blocker ARA Nitropuside 减少蛋白尿减少蛋白尿治疗原发病 ACEI ARA 肝素 中药：雷公藤 NSAIDs阻止纤维化进程阻止纤维化进程ACEI ARA Ca-通道拮抗剂 抗细胞因子(TGF)治疗 抗氧化治疗 Pirphenidon 中药：大黄 急性合并症的处理急性合并症的处理高钾血症：同急性肾衰 急性肺水肿： 坐位+吸氧+镇定 药物处理(同急性肺水肿)利尿+降压 急诊HD+HF 重度酸中毒 心包炎:每日短时无肝素HD继CAPD 心包填塞:急诊引流、每日短时无肝素HD继CAPD 尿毒症脑病：首选PD或24h超滤、 HD避免失衡 高血压脑病：平稳降压(硝普钠IV) ,PD,抗癫 高钾血症的急诊处理高钾血症的急诊处理I.V. 10%葡萄糖酸钙10-20ml 普通胰岛素10u+50%葡萄糖50ml VD 速尿60-120mg IV 1.5%碳酸氢钠 125-250ml VD 透析治疗 严格控制钾的摄入慢性合并症的处理慢性合并症的处理心血管并发症 贫血 骨病 营养不良 出血 慢性感染 QOL心血管并发症的防治心血管并发症的防治控制血压 抗凝治疗 降血脂及抗氧化治疗 运动 纠正贫血 LVH：ACEI、ß受体阻断剂 血透血流动力学的稳定肾性贫血的处理肾性贫血的处理时机：HB<11g/dl，临床症状，心绞痛 查HCT，血清铁、铁蛋白、铁结合力 EPO 铁剂：口服/静脉 纠正营养不良替代治疗的时机替代治疗的时机影响因素包括经济状况、文化背景及伦理观的影响，也包括年龄、地域、医疗设施的影响 通常时机是出现 明显的尿毒症症状 SCR>800umol/L，BUN升高 CCR<10ml/min 保守治疗难以纠正的高钾血症、酸中毒、高血压或已出现的营养不良替代治疗的方法替代治疗的方法血液透析 腹膜透析 肾移植 提高ESRD患者的长期存活与QOL