肥厚梗阻性心肌病

肥厚梗阻性心肌病 肥厚梗阻性心肌病 一、概述 　　肥厚性梗阻型心肌病(HOCM)是原发性心肌病中肥厚性心肌病(HCM)的一种特殊类型，因其肥厚的心肌造成左室流出道梗阻而得名。虽然对这一疾病的认识已愈百年，但是真正系统的了解、研究却始于21世纪50年代末。在部分HCM病人中由于肥厚间隔心肌将左心腔分为左室心尖部高压区及主动脉瓣下低压区，造成主动脉瓣下(即LVOT)的压力阶差(Press gradient，PG)，故初始人们也称其为特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄Gdiopathic hypertrophic subaortic stenosis，II-ISS)和肌性主动脉瓣下狭窄，我国也曾沿用此名称。而随后的研究发现，HCM现为室间隔心肌与血液动力学负荷不成比例的肥厚，肥厚间隔心肌可以不影响LVOT，不形成LVOTPG(约占3／4)，也可以影响LVOT，形成LVOT—PC(约占1／4)，后者即为HOCM(即H-ISS)。HCM诊断一定要除外瓣膜疾病与高血压病等引起左心室负荷增加的疾病。肥厚型心肌病是一种以心肌呈不对称性向心性肥 厚引起心室腔变小，左室舒张功能与顺应性下降，心室充盈受阻为基本特征的原因不明的心肌病［1］。根据左室流出道压差大小又可分为梗阻性肥厚型心肌病(HOCM)和非梗阻性肥厚型心肌病。HOCM的主要病理生理改变有：(1)左室流出道狭窄；(2)舒张功能障碍；(3)心肌缺血；(4)心律失常等。其中左室流出道狭窄程度对本病的临床过程及发展具有决定性的意义。 二、病因 　　从其命名可知HCM的病因仍不十分清楚，目前多认为其与遗传有关，是常染色体显性遗传性疾病。Seidman及其同事认为第14对染色体长臂靠近中心区的14q1,与HCM相关，并将其命名为家族性肥厚性心肌病相关基因(Familial hypertrophic cardiomyopathy，FHC-1)，随后又有学者相继发现7种基因的100余种突变与HCM相关。由这些基因表达出的功能缺陷蛋白组装入肌小节，导致异常的心肌纤维结构与功能，是HCM的主要发病机制。FHC-1解码肌凝蛋白重链(MI-IC)，若这一过程出现异常则会影响心肌纤维结构，导致心肌细胞及心肌纤维排列紊乱，引起家族性肥厚性心肌病。若调控心脏MHC基因在前心肌细胞发生突变，则可能表现为HCM的散发病例，而非由胚胎发育而来，不会引起家族性HCM。家族发病率约占30％，最常见在第三至第四代。HOCM多为HLAB-12C组织相容抗原或B-5抗原(+)。 其他有关HCM病因还有： 1)钙离子异常学说，钙离子通道增加，导致细胞间钙离子浓度增加，从而产生心肌肥厚及细胞排列紊乱(具体机制不清)； 2)异常交感刺激； 3)异常肌间动脉说：肌间动脉管壁增厚，管腔变小，致心肌缺血，心肌纤维化，异常心肌增厚； 4)内膜下心肌缺血：微循环障碍，舒张期能量代谢缺乏，舒张障碍，心肌僵硬。 三、HCM的病理学 　　大体解剖：心肌重量增加，心室腔变小。其中左心室最常受累。心房可受累扩张(左室舒张末压增高或二尖瓣关闭不全致心房收缩期负荷过重)。心肌肥厚可发生在左室的任何一部分，但发生在室间隔的占一半以上，典型的HCM表现为室间隔心肌与左室游离后壁的不对称性肥厚(Asymmetric septal hypertmphy，ASH)，其他HCM包括全心室肥厚，间隔中部或下部肥厚，心脏基底部心肌游离壁肥厚，心尖部肥厚。 四、组织学特点 　　心肌细胞异常肥大，排列方向紊乱。纤维化增多，甚至可见“瘢痕”样组织，肥厚间隔心肌可有正常的心肌细胞，结缔组织与异常的细胞间基质增多。紊乱排列的心肌超过心肌的5％(非HCM所致者<1％)，位于肥厚心肌的冠状动脉管壁增厚，管腔减小，此种改变尤其多见于广泛心肌纤维化的组织中。 五、HCM的病理生理学 　　HCM引起血液动力学障碍的原因为：室间隔肥厚使LVOT变窄，收缩中晚朔；LVOT血液速度加快，(加之二尖瓣前叶与室间隔间距较正常减少)产生Venturi forces，拖曳二尖瓣前叶和／或后叶移向间隔部，即二尖瓣前叶收缩期前向运动(Systolic anterior motion，SAM)导致LVOT明显狭窄，甚至梗阻，可同时伴有二尖瓣关闭不全。LVOTG不一定存在于所有HCM中，一般将静息时LCOTPG≥30mmHg称有意义的梗阻。但无论HCM是否存在LVOTPG及无论有无临床症状，均存在心肌舒张功能异常，且与心肌肥厚程度及部位无关。晚近有学者研究表明：SAM现象主要为血流推力使二尖瓣前叶前移，而非Venturi forces拖曳作用。 六、HCM的流行病学 　　HCM病人中一半以上有基因遗传倾向，其他病人显示自发倾向。HCM的第一代约有1／4发病。许多亲属症状轻，无LVOTPG，只有超声心动图检查时发现，人群发病率在0．02％—0．2％之间。 七、HCM的临床表现 　　HCM的临床表现多种多样，绝大多数无症状或症状较轻，他们或是在常规体检时被发现，或是因为家属成员发病要求体检时发现。好发年龄为30—40岁之间，男性较女性发病率略高，但女性发病年龄更年轻。通常，心肌肥厚程度与临床症状平行，然而并非完全如此。部分病人心肌肥厚并不重，但症状较重，有些病人虽有较重的心肌肥厚，但症状却较轻。不能将引起症状的原因只局限于肥厚心肌一个因素上。Maron B J，等提出下述因素及之间相互作用参与了症状的产生。 (一) 症状 　　1．气短：HCM最常见的症状，占有90％的病人有此症状时左室舒张末压升高，相应引起左房压及肺静脉压升高所致，即是由心肌舒张功能不全所致。 　　2．心绞痛：在3／4的病人有此症状，如上所述各种原因引起的心肌缺血所致。 　　3．乏力：机体供血不足的表现。 　　4．晕厥及晕厥前驱症状，由于瓣下狭窄及回心血量减少使心输出量不足所致，心律失常及用力等因素可加重之。多发于年轻人，左室腔较小，动态心屯图发现有室性心动过速者。在其他体位发生晕厥前症状时，快速平卧可缓解症状，避免晕厥发生。成年人发生晕厥和晕厥前驱症状，并不像瓣膜狭窄一样预示预后不良，但儿童与青少年发生晕厥与晕厥前驱症状多预示着增加猝死的危险性。 　　5．其他：心悸，阵发性夜间呼吸困难，充血性心衰，眩晕。 (二) 体征 　　并非所有HCM的患者均有临床体征。如前所述，部分无症状的HCM患者心脏听诊可能完全正常。明显的体征主要见于有左室流出道压力阶差的患者。 　　1．视诊：心前区异常的心尖部抬举样搏动并弥散。左室舒张功能受限，心室收缩期前心房强有力的收缩，由于明显的a波可能见到双重心尖搏动。不常见但更具特点的是三重心尖搏动。第三个搏动来自心室的收缩末期，心室几乎排空近收缩时心室膨出。心尖搏动图有助于诊断。可见颈静脉异常搏动，由于室间隔肥厚致右室顺应性下降所致。 　　2．触诊：心尖部抬尖样搏动且弥散。(同视诊)。心尖部胸骨左缘3．4肋间触及震颤，且不与LVOTPG精确相关。 　　3．叩诊：心界正常或向左侧(左室后壁肥厚、心尖肥厚)左下(发生心衰时)扩大。 　　4．听诊：心音：第一心音正常，第--,b音通常发生正常分裂，部分患者第二心音分裂时限变短，而严重左室流出道狭窄的病人可能发生逆分裂(由于左室射血时间延长，主动脉瓣关闭延迟，肺动脉高压，肺动脉瓣关闭提前所致)。第三心音较常见(并非象主动脉瓣疾病那样提示预后不良)。部分病人可闻及第四心音。偶可闻及收缩期喷射音。 　　心脏杂音与LOVTPG最相关的是收缩期杂音，特点为：第一心音后，不掩盖第一心音，呈粗糙递增一递减性，心尖及胸骨左缘之间最清晰，可传导至胸骨下缘、腋下及心底部，偶有传导至颈部血管。这种杂音通常是有两种成分组成：一个是来源于LOVT狭窄，另一个是来源于二尖瓣关闭不全。在LVOTPG较明显时两种成分同时存在，而在LVOTPG不明显时以前者为主，若无LVOTPG则完全是由前者组成。因此杂音多为全收缩期，其中吹风样向心尖、腋下传导的为二尖瓣关闭不全所致，而在收缩中期粗糙的向胸骨下缘传导所的为LVOT狭窄所致。在不存在LVOTPG时亦可闻及收缩期杂音，除继发性二尖瓣关闭不全外，其原因还可能为①IVS肥厚致RVOTPG。②强有力的左室收缩。③左室结构异常。 　　HCM的收缩期杂音性质可随运动及药物发生改变。 　　凡是使收缩性减弱，前、后负荷增加的措施均会使PG减小，杂音减弱，反之增加PG及杂音，若有多重因素影响，应优先考虑心肌收缩力。另外，在明显二尖瓣关闭不全的病人中，由于相对的二尖瓣狭窄(过多的血流在心室舒张期流人b室)，故可闻及舒张期隆隆样杂音。尽管超声心动图检查中会发现约有1／3的病人合并轻度主动脉瓣关闭不全，但主动脉瓣关闭不全的杂音很少能听到。 (三) 辅助检查 　　1心电图：异常心电图见于有压力阶差患者的85％。局限性左室肥厚的HCM患者ECG可正常，占15％。最常见的改变为左室肥大伴继发性ST-T改变。QRS波多在胸前过渡导联(V3、V4)最高。病理性Q波见于20％~50％的患者，常见导联为Ⅱ、Ⅲ、AVF和／或V4-V6，系由间隔病理性心肌细胞异常除极或间隔梗塞所致。其他改变还有电轴偏移(左偏为主)，左前分支阻滞，旁道(房室)，房室传导异常(短P－R间期)，QRS波幅渐减小(可能提示心肌肥厚或纤维化的进展)，ST段动态衍变(心肌缺血或梗死所致)。 　　动态心电图可发现3／4以上HCM患者合并室性心律失常，1／4的人存在室性心动过速(猝死的先兆)。这种分布与有无症状无关。室性心动过速在明显间隔肥厚的病人中发作更为频繁，运动试验证实这种心律失常不发生于静止时。室上速见于1／4~1／2的病人中。房颤见于5％—15％的病人。 　　2电生理检查：可见多种改变结果,HOCM 患者电生理异常 81％,窦房功能异常 66％,持续室速 43％,希氏一浦氏纤维异常 38％,旁路 5％.研究发现有晕厥或猝死史的病人中2／3可诱发室速，而在其他病人中只有10％可诱发室速。 　　X线：胸片左室可正常，也可扩大，但与LVOTPG关系不大。左房增大常见，可见瓣环钙化改变。 　　3超声心动图：是诊断HCM的主要手段。HCM超声分型为：1．室间隔肥厚型，约占90％以上；2．心室中部肥厚型约占1％；3．室间隔后部和或左室侧壁肥厚型约占1％；4．心尖肥厚型少见；5．对称肥厚型少见；6．右室肥厚型罕见。 　　超声心动图典型特点是：①非对称性室间隔肥厚>12mm，室间隔与左室后壁厚度之比>1．0—L3；②二尖瓣叶前向运动，即SAM现象(same anterior motion，SAM)：③LVOT变窄；④左室腔一般小于56mm，⑤FS>35％，EF>65％；⑥室间隔收缩乏力；⑦二尖瓣关闭不全。 　　UCG诊断HCM时应注意以下几点：①ASH并非HCM独有，尚可见于运动员的生理性心脏心肌肥厚，如法鲁氏联征所致右室前负荷增加，原发性肺动脉高压、高血压，主动脉狭窄，亦可见于下壁或后壁心梗所致心肌变薄，而室间隔相对增厚。ASH还可见于左室附壁血栓及心脏淋巴瘤。另外正常胚胎以及糖尿病病人产婴亦可有ASH，后者在生后6个月左右消失。②典型的SAM现象是：二尖瓣叶在收缩期明显移向间隔，而在舒张期前立即回到其正常位置。前向运动的瓣叶可以是前瓣或／和后瓣也可是腱索部分。同样SAM现象也并非HCM所独有，尚可见于大血管移位[24]，主动脉瓣关闭不全，低血容量休克，高血压等，另外尚可见到假性SAM现象：如房间隔缺损，心包渗出，二尖瓣脱垂等致左室后壁高动力的疾病。若M超所见到的SAM发生在腱索水平而非二尖瓣叶，也非真正的SAM，此种情况见于非梗阻性肥厚性心肌病，高血压，二尖瓣脱垂及正常心脏。 　　放射性核素扫描：最常用的是铊201及锝99，心肌、心血池扫描对于超声影像疑有HCM而又不能清晰显示者，可选用本法。铊201心肌显像可显示心肌缺血范围及程度。部分HCM病人冠脉造影可正常，而铊201心肌显像示心肌缺血改变，在某些收缩功能障碍的病人，可发现固定的心肌灌注缺损，其原因可能心肌坏死所致的瘢痕。 　　心血池扫描证实，HCM病人射血分数明显增高(达80％—90％)。在收缩期，无论是收缩前期还收缩后期其搏出量均明显高于正常，且与有无左室流出道压力阶差无关。这一事实证明HCM病人并不存在“真正的梗阻”。锝99门控心血池扫描还证实，有猝死危险的病人倾向于收缩功能与舒张功能同时受损。 　　4心导管检查：心导管检查能准确记录左室流出道压差，评价心功能，尤其是近年来应用介入治疗HCM(见后详述)使之成为一项不可或缺的检查方法。 　　(1)心室造影：肥厚的心肌致心室腔变小，尤其是心室收缩期末期左室明显缩小，呈狭长线样，射血分数多大于70％；乳头肌肥大，在收缩末期，左室腔被肥大的乳头肌所充填，可伴有二尖瓣关闭不全所致的造影剂向左房返流现象。舒张末期左室容积一般正常；也有5％的病人可能有舒张及收缩期容积增加，主要见于严重的心衰，继发严重的二尖瓣关闭不全，广泛的透壁性左室心肌梗死。若为心尖肥厚的HCM，左室造影影像可呈“铲子样”。 　　另外，左前斜头倾同时左、右心室造影通常更有助于了解室间隔的厚度、形状和结构，它能鉴别室间隔左侧是否平坦或突人左室流出道，突人在中部还是较低的部位，以及是否与正常相反，既间隔肥厚转向右室侧。 　　(2)冠状动脉造影：在45岁似上的病人中，可能同时合并有冠状动脉样硬化所致的器质性狭窄，缺血引起胸痛是否与其狭窄有关并不能明确。 　　左前降支及间隔支可见收缩期狭窄，即心肌桥压迫壁冠状动脉，有时右冠状动脉亦可见心肌桥，心肌桥在HCM中的发生率在60％左右。HCM的病人冠状动脉多粗大、迂曲、间隔支增粗，有时呈扫帚状。左室流出道压力阶差测定：左室舒张末压通常是增高的。约有半数病人静息时存在左室流出道压力阶差，另有15％-20％病人应激后出现，约有1／4的病人压差>30mmHg，为有意义的梗阻。 　　(3)测定压力阶差的方法：测定左室流出道压力阶差有三种方法：①用猪尾导管在左心室一主动脉连续测压可测定左心室与主动脉之间的压力阶差；②用端孔导管或右冠导管连续测压可得到准确的主动脉瓣下狭窄的压力曲线；③亦可穿刺房间隔通过左房进入左室测压，可同步显示左室内压力与主动脉内压力两条曲线(需同时置一猪尾导管于主动脉内)。 　　心肌活检：一般不做为常规检查，仅供研究使用，价值有限。因紊乱排列的心肌呈散在分布，取得的活组织标本不一定代表病变心肌。另外肥厚心肌使间隔结构紊乱，使得活检危险性增加。 八、HCM的自然转归及预后 　　HCM的临床表现多种多样，轻重，病程，转归，预后不一。病人可无症状，持续处于稳定状态或在5到10年内迅速恶化。大部分病人可维持10年左右的稳定期，其中部分出现症状恶化，部分甚至会有临床症状好转者。成人年病死率约3％，儿童约6％。临床症状严重程度随年龄增加而加重，但于肥厚程度及LVOTPG不相关。出现房颤可加重临床症状，即刻药物复律有效。HCM的病人对妊娠有较好的耐受性，因此不必终止妊娠。 HCM可发展至左室扩张、心功能不全、扩张性心肌病，后者约占HCM的10％以上。其原因可能为(至少部分)为冠状动脉小血管疾病致心肌缺血所致瘢痕形成，室壁变薄。 　　最近研究表明：HCM的年病死率约为1．4％，其中猝死占0．7％，心衰占0．5％，中风占0．2％。 　　猝死：是HCM死亡的最常见原因，约占50％。猝死可为HCM的首发表现。猝死也可发生在疾病平稳期。其发生机制一是心律失常所致，通常被认为是最常见原因；二是机械性梗阻所致低心排血量，前者多为成年人猝死原因，而儿童及青少年猝死原因更倾向于后者。晚近Barryl Maron等联合国际三大医疗中心共收集744例HCM患者(1975—1998年)，平均随访8土7年，与HCM相关死亡人数为86人(12％)。他将死亡原因分类为三种，一为猝死(定义为从出现症状到死亡不足12小时)占51％，平均年龄45土20岁；二为进行性心衰，占36％，平均年龄％±19岁；三为和HCM,相关的中风(房颤所致)占13％，平均年龄13土14岁。其中猝死病人更多见于较年青的人，但并没有明显的统计学差别表明猝死更好发于那一年龄组。在45例猝死病人中大部分(乳％)没有或只有轻微症状，少数(16％)病人在猝死发生前从事中或重度体力活动。所以Maron B J等认为虽然大部分猝死发生于青少年，但猝死并不局限于青少年，猝死会持续在所有年龄组中发生。而以往的结论可能是由于病例选择偏倚所致。猝死的危险因素有1)心脏病事件发作／持续室速；2)家庭性猝死史；3)不良基因表型(如：β－MHC基因的第13对外显子Arg403-Gln的家系)；4)再发晕厥史；5)反复发作的非持续性室速；6)明显左室肥厚(室壁≥35mm)。 Tabib等分析1 500名猝死病人发现：80人(男，77名；-女，3名)死于运动中或后，其中30岁以下者(27例)HCM占29．6％，30岁以上者(53例)HCM占20％i HCM占4．8％。 　　心力衰竭：心衰是HCM死亡的第二原因，占36％，心衰的原因多为心律失常(房 颤)所致，也可能为广泛的心肌坏死。充血性心衰的原因较多，包括：心律失常(房颤)，RVOT阻力增加，收缩功能及舒张功能不全。部分肥厚性心肌病病人的左室可能由于心肌坏死而发生扩张。并发生充血性心力衰竭，酷似扩张性心肌病，这时诊断应靠回顾既往超声结果。 　　中风及其他原因：和HCM相关的中风占HC,M死亡病例的13％，多见于老年人及合并慢性或阵发性房颤的病人，其中女性更常见。 　　心律失常在HCM转归中的作用：室速和室颤是猝死病人的首要原因；慢性房颤致心房功能丧失，是心衰发生的促进因素，心房颤动所致心腔内血栓是中风发作的主要原因。因此控制心律失常在HCM二级预防中尤为重要。 九、HCM的治疗 　　目前所有的治疗方法均不能彻底根治HCM，减轻症状，预防并发症以及防止猝死发生是治疗的目的。近年来随着基因治疗水平的提高，基因疗法是否能彻底根治HCM，正 在拭目以待。如前所述治疗目的是为了减轻症状，那么无临床症状的病人是否需要治疗；到目前为止对这一问题尚无明确的循证医学。 　　预防及治疗原则包括：避免一切增加左室流出道跨瓣压差的行为，即避免减少回心血量，避免低血容量、低血压，避免心律失常，避免剧烈运动。 　　HCM治疗包括：药物治疗，非药物治疗，后者包括手术治疗(肥厚间隔切开一切除术，心脏移植)及介人治疗(以双腔起搏器治疗及经皮经腔肥厚间隔心肌消融术)。本文将详细论述最新的著有成效的介入治疗方法——经皮经腔肥厚间隔心肌消融术。 (一)药物治疗 　　1 β－受体阻滞剂：可缓解心绞痛，减少晕厥及晕厥前驱症状（161）机制：β－受体阻滞剂减少因运动所致的左室流出道梗阻(而对静止状态下，垄室流出道压力阶差无明显影响)，减少心肌耗氧量以及潜在的抗心律失常作用。虽然β－受体阻滞剂在心肌梗死二级预防中显示出有减少猝死的作用，但尚无证据表明其能减少HCM病人猝死的发生。目前关于β－受体阻滞剂疗效的报道差异很大，约有1／3至2／3的病人症状得以改善。现有人建议进行β－受体阻滞剂随机双盲对比试验，对无禁忌症，常规剂量疗效差者试用大剂量治疗(如大于320rog／天的心得安)，已有研究证明该法可提高疗效。 　　2钙离子拮抗剂：主要有异搏定，硝苯吡啶和硫氮卓酮。其中对异搏定的研究最多。 　　其治疗机制为：减少肥厚心肌细胞内的钙离子超负荷状态，减轻钙离子超负荷所致的收缩功能及舒张功能异常，提高舒张期心室充盈量及充盈压。 　　某些β－受体阻滞剂无效的病人改用异搏定后可使症状得到改善，初始剂量为240-360mg／天，可增至480mg~／天。但异搏定可使窦性心律受抑，阻断房室传导，舒张血管，负性肌力作用，从而使血压下降，肺水肿并导致死亡。故现有学者建议不用或慎用异搏定治疗HCM。硝苯吡啶较异搏定抑制房室传导功能弱，且能改善胸痛症状。对于某些病人，特别是存在左室流出道压差的病人，合用硝苯吡啶和心得安可能更有益。但它同样存在使血压下降，增加左室流出道压力阶差的危险，且大剂量时也会抑制左室功能。其对舒张功能的影响不一。 　　硫氮卓酮初步显示可提高左室舒张功能，并且可能通过钙离子的阻断副作用减少心肌组织，使肥厚心肌消退。 　　3 乙胺碘呋酮：应用该药的目的是减少心律失常的发生，从而减少猝死。不影响静止左室功能。负荷剂量后，需每日200—4001ng维持，故其付作用应予重视。 (二)手术治疗： 　　手术治疗开展于50年代末期，Marrow等首先报告83例左室心肌切开术和部分切除术 ，手术死亡6例，晚期死亡2例与心脏有关，存活者症状均有好转，无1例再出现梗阻。但手 术治疗多年来一直有争议，其焦点主要为手术治疗是否优于内科治疗并提高生存率。国外学 者进行了许多大组病人的远期随访，Seiler等［2］报告手术组10年生存率为84%，药 物治疗组为68%，且手术组症状明显改善。Robert［3］却认为手术和药物治疗的分组 不是随机的，是不可比的，而且手术后同样应用药物。Stone［4］也认为手术不能防 止儿童猝死的发生，且猝死与术前状况无关。比较一致的看法是手术具有缓解症状，改善心 功能的作用［2～4］。朱晓东等［5］报告了16例HOCM患者的外科治疗，术前 服用β受体阻滞剂及钙离子拮抗剂，症状缓解不佳。心功能(NYHA分级)Ⅱ～Ⅲ级14例，Ⅲ～ Ⅳ级2例。手术均在全麻、低温体外循环下进行。经主动脉切口进路，在主动脉右冠瓣与左 冠瓣交界下方向心尖方向作室间隔切开或部分切除。3例同期行二尖瓣置换术。术终测压及 食管超声检查显示左室流出道梗阻解除，压差明显下降。室间隔厚度由术前26.0±7.8mm降 低至18.1±4.8mm(P＜0.001)，左室流出道压差由68.5±16.0mmHg降至19.6±13.2mmHg( P＜0.001)，左室流出道内径由11.7±3.4mm增至19.3±3.4mm(P＜0.001)。术后早期 因室性心律失常死亡1例，存活者症状明显改善，心功能均为Ⅱ级。随访13例，失访2例，随 访时间1个月至11年，平均1年4个月。1例有晕厥，治疗后好转。余12例症状均较术前减轻。 超声心动图检查示2例左室流出道残留梗阻。 　　手术治疗主要为肥厚室间隔切开—切除术，适应于药物治疗无效，症状明显，左室流出道压差在静息时≥50mmHg或应激后压差≥100mmHg；伴间隔极厚者，手术可明显减少压差及二尖瓣关闭不全症状。此手术可同时行二尖瓣置换术。对于室间隔相对薄的(<18mm)的病人，二尖瓣置换术可通过消除二尖瓣前叶同向运动来消除左室流出道压差。自60年代初开始应用于临床。可使70％的患者临床症状缓解，近年来手术死亡率已由早期的5％—10％降至1％—2％，10年生存率为88％，20－26年生存率为72％，与疾病相关的年死亡率降到0．6％。手术并发症包括常见的束支阻滞，并有达5％的病人因完全性房室传导阻滞，需安装永久性心脏起搏器。还可见室间隔穿孔，主动脉瓣关闭不全，心律失常、左室心功能恶化等并发症。少数病人可能需再次手术以减轻LVOT压力阶差。该手术目前仅在北美及西欧少数几个有经验的心脏中心进行，病例数有限，绝大部分为心功能Ⅲ到Ⅳ级(NYHA)患者，尚缺乏随机观察实验评价。我国有阜外医院朱晓东报告的一组16例手术病例中(1984年11月一1995年10月)存活15例，1例术后早期死于室性心律失常。该方法不适合推广应用的原因是要达到1％—2％死亡率需要相当熟练的手术技巧及经验，且创伤较大，病人接受性差。对于各种治疗无效者，可选心脏移植手术。 　　HOCM的手术适应证为病人有明显症状，而药物治疗效果不好，室间隔与左室游离壁厚度之比 大于1.5；静态左室流出道压差大于50mmHg［5］。其手术方式主要包括单纯的室间隔 切开或部分切除术，单纯二尖瓣置换术和室间隔切开切除加二尖瓣置换术。室间隔的切除方 式与其病理形态有关。室间隔基底段肥厚，采用主动脉切口进路，选择主动脉右冠瓣与左冠 瓣交界下切除(Bigelow切除术)或主动脉右冠瓣下方切除(Morrow切除术)，注意勿偏向左冠 瓣方向以免损伤传导束，切除深度建议为10～15mm。但应当明确，手术并未治愈原发的心肌 病，围术期及术后应注意降低心脏前负荷，慎用正性肌力药物，术后3天左右根据病情加用 β阻滞剂或钙离子拮抗剂，注意防治心律失常。 (三)双控起搏器治疗一DDD起搏治疗： 　　于70年代中期开始应用于临床，其机制为心尖及心脏基底部收缩的不同步性，使得在收缩期二尖瓣水平的LVOT增宽。亦即右室心尖起搏引起室间隔的异常运动(收缩期向右室移动)减轻了流出道的梗阻。1975年Hassenstein首先应用右心室起搏治疗4例HOCM患者，发现起搏后症状明显改 善，左室流出道压力阶差降低约56%。随后有作者用右室起搏治疗21例HOCM，其中20例病人 左室流出道压力阶差下降达50%以上，从而进一步证明了心脏起搏治疗HOCM的价值。目前认 为，起搏治疗肥厚性梗阻型心肌病可能与减轻左室流出道狭窄和改善房室收缩的同步功能有 关。右心室起搏后，右室收缩比左室早，右室心尖先收缩，其后室间隔收缩，随后左室收缩 时，室间隔向左室流出道方向突出减轻，使收缩期左室流出道狭窄的情况有所改善［6 ］。但单纯的右室起搏也可对HOCM产生不利的血流动力学影响。VVI起搏时丧失了心房收 缩的同步性，常引起心室充盈压降低，心输出量减少，主动脉压下降。因此，VVI模式即使 对减轻左室流出道的狭窄有利，但因没有房室的同步功能，所以不是最理想的选择模式。目前在世界上已有很多中心临床观察，包括随机双盲与AAI起搏对照的实验及长达5年的随访结果。目前尚无证据表明起搏器能降低猝死危险或改变病人的临床过程。Nishimura等，近期进行的随机、双盲、交叉对照实验，结果21例中DDD治疗的HOCM病人因例，其中63％LVOT压差明显降低，症状改善，31％的病人症状无改善，5％的病人症状反而恶化。DDD起搏治疗最近的随机双盲，交叉试验(M-PATHY)证实除在大于65岁的年龄组中DDD起搏治疗显示出疗效外，其他病人的疗效与安慰剂一致，且长期主观症状改善并不伴有客观指标改善。48人中LVOTG下降者占57％，无变化者占43％。因此作者认为DDD起搏不能做为药物治疗无效、症状严重HOCM病人的首选治疗。 　　最近，华伟等［8］报道DDD治疗HOCM11例。超声心动图检查，平均室间隔厚度为22mm，左室流出道压力差平均为49.05mmHg在以较短的房室起搏间期(100ms)进行双腔起搏治疗后，11例患者中9例临床症状明显改善，活动耐量较前提高。在平均随访9(5～16)个月中， 无1例患者发生晕厥。置入DDD后，1周超声心动图检查示左室流出道压力差由起搏前的49.05mmHg降至19.07mmHg(P＜0.05＝，SAM现象消失。左室射血分数为0.54，与起搏前相比差异 无显著性。Fananapazir等［6］认为，凡胸痛、心悸、呼吸困难、先兆昏厥或昏厥，维拉帕米和 β受体阻滞剂等药物治疗无效，左室流出道压力阶差静息时大于30mmHg或应激状态大于50mm Hg的患者，均适应安置起搏器治疗。起搏治疗对不伴心动过缓的HOCM患者疗效不理想 (四)经皮经腔间隔心肌消融术： 　　由于手术切开一切除肥厚间隔心肌治疗HOCM取得了可靠的临床效果，提示人们可用化学或其他方法消除肥厚的室间隔，以达到同样的解除LVOT梗阻，改善病人症状及预后的目的。经皮经腔间隔心肌消融术治疗HOCM是近年来出现的又一治疗HOCM的方法，由英国医生Sigwart于1995年首次应用于临床。称(Percutaneous transluminal septal myocardial ablation，PTSMA)，亦称(Transcoronary ablation of septal hypertrophy，TASH)或称(Nonsumical septal reduction therapy，NSRT)。 1994年，Gietzen等发现经导管暂时阻断左冠脉第一间隔支可缓解HOCM 的流出道梗阻。1995年，Sigwart首次报道了3例应用非手术心肌削减法治疗HOCM。1996年，德国Gleichmann等又应用上述方法对6例患者进行了成功的治疗。国内赵林阳等应用该技术对一55岁HOCM患者成功地进行了治疗。治疗后左心室流入道，流出道间压力阶差较治疗前明显下降。静息时治疗前左心室压力145mmHg，主动 脉压力120mmHg，压差由25mmHg降至8mmHg，超声心动图显示治疗前室间隔厚度为18.8mm；术后5周，室间隔厚度为16.6mm。目前这一技术主要用于药物难治性、室间隔局限性肥厚且无左心室扩大的HOCM患者。治疗成功的关键在于正确地选择肥厚室间隔相关的供血支。这一血管多为左冠脉前降支第一间隔支。该技术目前仍处于临床试验阶段，确切的评价尚有待于更多病例的长期随访结果。 　　1 国内外开展情况 　　至首次应用以来，目前世界上总例数估在800例，最大系列的两个研究中心在德国，报告的病例数分别为100例及241例，其中心还包括英国、美国、波兰、意大利、丹麦、日本等。我国尚未加人病例统计。据不完全统计，截至2001年2月10日我国共完成122侧PTSMA。 　　2 临床依据1994年Gietzen等发现暂时阻断左冠状动脉前降支发出的第一间隔支可缓解HOCM的LVOT梗阻，1997年Kuhn等在10例病人中证实，用常规PICA球囊暂时阻断左前降支发出的较大的第一间隔支，所有病人均有室间隔局部缺血改变，同时心室压力阶差明显下降，而在恢复间隔支供血后，心室压力阶差明显增高，在室间隔局部缺血发生时，所有患者的左室舒张末压均无增高。这为HOCM的化学消融术提供了实践基础。上述实验中，间隔部缺血时即有压力阶差下降，提示PISMA治疗HOCM更主要的原因是间隔支闭塞造成的间隔心肌缺血坏死，使间隔心肌的收缩力下降或丧失，而术后间隔心肌坏死变薄而减少流出道梗阻虽起作用，但可能不是主要原因。 　　3 适应证及非适应症 　　PTSMA的适应症是由手术适应症衍变而来，但又不同于手术适应症。 　　(1)适应症： 　　1)有明显的临床症状，例如晕厥，心绞痛或心功能不全(心功能Ⅲ-Ⅳ或Ⅱ级合并猝死危险因素)。 　　2)药物治疗效果不佳，或起搏器治疗、手术治疗效果不佳，愿意接受PTSMA治疗者。 　　3)超声提示，有明显主动脉瓣下梗阻，SAM征阳性。 　　4)导管测压显示LVOTG静息时≥50mmHg；或静息时≥30mmHg，应激时≥100mmHg。 　　5)能够确定靶间隔支血管，且球囊能到位。 　　(2)禁忌症： 　　1)非梗阻性心肌病。 　　2)合并需要外科手术同时解决的其他心脏疾患，诸如：瓣膜病，需要搭桥手术的冠心病。 　　3)合并严重的二尖瓣病变。 　　4)不能确定靶间隔支及球囊在间隔支固定不确切。 　　4 操作方法：具有行PTCA能力的单位(包括设备、仪器、人员及经验)可进行PTSMA。 　　术前行冠状动脉造影，测定左室流出道压力阶差(三种方法)：①用猪尾导管在左心室一主动脉连续测压可测定左心室与主动脉之间的压力阶差；②用端孔导管或右冠导管连续测压可得到准确的主动脉瓣下狭窄的压力曲线；③亦可穿刺房间隔通过左房进入左室测压，可同步显示左室内压力与主动脉内压力两条曲线(需同时置一猪尾导管于主动脉内)。FISMA术前应置人临时起搏器，依PTCA技术沿导引钢丝将合适直径的over the wire球囊送人拟消融的间隔支内(通常为第一间隔支)；通过中心腔注射造影剂以观察有无造影剂通过侧支血管进入前降支或其他大血管，及观察该间隔支的分布区域大小；球囊充盈封闭拟消融的间隔支10—30分钟后，若病人心脏听诊杂音明确减轻或压力阶差下降者证明该靶血管为“罪犯”血管；通过球囊中心腔缓慢注入96％—99％的无水酒精1-3毫升。注射酒精时应严密观察病人的心率及心律变化、胸痛的严重程度等。亦可用注射酒精前，先静脉推注杜冷丁或吗啡，以减轻病人的胸痛反应；如左室流出道压力阶差变化不满意，可选择第二靶血管。 　　5 临床疗效：经过5年来的时间考验充分证明PTSMA确能如同手术治疗一样达到减轻左室流出道梗阻的目的。左室压力阶差可从平均60mmHg下降至14mHg且长期随访压差无回升。PTSMA后症状改善率明显优于双腔起搏器治疗者，并可与手术相媲美。LFaber一组25例病人(2—3年)长期随访发现，心功能明显改善，活动能力明显提高。 　　由胡大一教授代表德国Hubert Seggewiss教授在全国首届PISMA治疗HOCM研讨会(沈阳，99.11．4－6)上报告了迄今为止最大系列的P1SMA病例，共241例。本文数据多来自此报告。Seggewiss等自1996年1月自1999年6月，共收治HOCM384例，其中行F1*oMA241例(占63％)，药物治疗111例(占29％)，外科手术32例（占8％）。近期PTSMA结果见表1至5。比较3个月及1年的随访发现，LVOTG随着时间的推移进一步下降，室间隔与左室后壁进一步变薄。此外，运动时间及运动耐力也随着时间逐渐增加。 　　6 并发症：在发表文献中的病例中住院病死率为2％(4例死亡)，各中心不一，其范围为0％-4％死亡多发生在nSLOA开展早期，现在Seggewiss所在中心的住院病死率已降至1．5％(3／201)。高度或完全房室传导阻滞发生率各家报告不一，影响因素可能有：1)是否应用心肌声学造影方法；2＝应用的酒精量与速度。Kinght等的一组病例中无需安装起搏器者，L Faber一组病例中11％(11／91)需安装DDD永久起搏器。Lakkis所在中心126例病人中15％需植入DDD永久起搏器。辽宁省PTSMA治疗HOCM协作组病例中起搏器植入率占1．4％(1／72)。随着经验的增多与MCE方法的应用，以上严重并发症已得到较好的控制。其他并发症包括束支阻滞，占40％-58％，其中RBBB占43％，RBBB占12％，部分能够恢复。 　　不常见的并发症有导丝使前降支撕裂，冠状动脉血栓，心室颤动室速等，酒精泄露，急性二尖瓣关闭不全，右室梗塞，左室游离壁梗塞等。 　　7 对PISMA治疗HCM的评价 　　5年来近千例的手术证明：PISMA治疗HCM能明显减轻病人症状，减少或消除左室流出道压力阶差，其近、中及远期疗效的可靠性与外科手术相当，死亡率、并发症也不多于熟练的手术治疗，可以用作某些适合手术病人的首选治疗。 　　8 PTSMA在适应证方面的挑战 　　目前的适应证要点为：1＝药物治疗无效，有严重临床症状；2＝静息LVOTPG~>50nanHg。亦即是传统手术的适应症要点。任何治疗方法的疗效评估均以临床症状改善为标准，如前所述，LVOTG不一定与临床症状相平行，故适应证中LVOTPG必须≥50mmHg，令人产生怀疑。Gietzen FH等的观察表明在LVOTG静息<30mmag，应激后111土45mmHg(n：54)和LVOTG~>30mmHg(n：95)两组病例中，PTSMA术后疗效无区别(评估指标：IVS厚度，NYI-IA，运动耐量，氧耗量，运动峰值心脏指数，负荷肺动脉压)。Robbins等对LVOTPG<20mmHg，Maron等对LVOTG<50mmHg者行手术治疗表明，该类病人术前LVOTG较高的病人比较，同样获得了临床症状的明显改善。因此LVOTPG~50mmHg作为PTSMA的重要适应证之一， 可能受到挑战。 　　9 预防Ⅲ0AVB及确定靶血管的方法 　　心肌声学造影对PTSMA的指导意义：在Seggwiss报告的241例中，有211例是在心肌声学造影(MCE)指导下进行的。其中9例因声学造影找不到合适的靶血管而放弃，18例根据声学造影结果改变了消融的靶血管。在MCE指导下的PTSMA并发症显著低于非声学造影组。声学造影进一步明确靶血管与消融心肌之间的关系，避免不必要的损伤。 　　Gietzen详细分析了Faber与自己中心的病例后认为MCE对减少房室传导阻滞的作用被高估了(见表6)，更重要的是经验决定的学习曲线问题。 　　Gietzen149例经验后认为Ⅲo~AVB的危险因素主要是：年龄、术者经验与压差减少期待值。其在后44例FISMA时，接受应激压差可在术后>~50nnnHg标准的亚组中，Ⅲo ~AVB发生宰仅为2％。七个月后静止压差减少74％，应激压差减少62％，较术前差异非常明显。如何将起搏器置人率减至5％以下(手术后置人率为5％)是今后的课题之一。 　　靶血管确定的功能法要点：①球束阻塞间隔支后，LVOTPG下降。②注射造影剂后证实：a．肥厚间隔由靶血管供血；b．侧支血运少，间隔能充分被消融；c．造影剂快速排空至冠状窦。 另外，球束导管阻塞间隔支后注入1—2ml造影剂，若造影剂滞留在肥厚间隔部位，则此间隔支为靶血管。球束导管阻塞间隔支后引起LVOTG下降的时间曲线影响无水酒精用量的选择及效果，且与远期压差下降呈正相关(r=0．8，P<0．001)。 　　我中心利用功能法确定靶血管行PTSMA72例，Ⅲo AVB发生率1．4％，无死亡病例，支持Gietzen等的观点。另外我中心的动物实验证实，消融术后酒精的用量与消融面积明显相关而与注射速度无关。 　　10 关于PTSMA术后是否坚持服药的问题 　　Faber等认为HCM为心肌弥漫性疾病，PTSMA虽可消除LVOT压力阶差，不等解决其他问题，加之病人或多或少会有些症状，故主张术后继续服药治疗。 　　Gietzen等认为对无症状的HCM药物治疗一直存在争论，无对照试验可佐证，因此对手术后无症状病人给予药物治疗不妥，且药物可能导致严重的心律失常，甚至猝死。故不主张术后常规服药，应予以个体化。 因缺乏随机对照试验，病例数有限，对这一问题的争论可能会持续下去。 　　11 PTSMA尚待解决与回答的问题 　　PTSMA是一项治疗HOCM的较新方法，尚无公认的指南可供参考。许多问题仍在探讨中，如前所述适应证的选择，如何避免Ⅲo AVB及死亡等。PTSMA与DDD起搏治疗，手术治疗结合应用及之间疗效比 较，二次PTSMA等亦是今后研究的重点。 　　适应证方面若干问题： 　　(1)若有严重临床症状，静息压差≥30mmHg，还是必须≥50mmHg，或者其他标准。 　　(2)静息压差≥30mmHg或50mmHg，应激压差应大于多少(70mmHg?100mmHg?其他?) 　　(3)应激测压方法的选择(各自的优、缺点) 　　a．早搏刺激法 b．药物刺激法(多巴酚丁胺、异丙肾、硝酸甘油) c．Valsava动作(用力中) 　　(4)室间隔厚度是否应考虑为适应证次要指标?若是，多少合适? (5)SAM现象是否为必须?(6)合并冠脉血管病变时的手术选择? 　　3．手术操作方面的若干问题 　　(1)压力阶差测定方法的统一 (2)临时起搏电极是否常规置人? (3)酒精注射的用量(常规，极限) (4)酒精注射的速度 (5)靶血管的定位方法 　　a．功能法 b．声学造影法 　　(6)预期消融后压力阶差(0mmHg?20mmHg?<术前50％或其他) 　　(7)目前的器械是否能够满足需要?是否需要更短或更小的球囊? 　　(8)消融前、后运动能力评估方法 　　(9)消融术后超声或介入方法评估压力差的时机选择 　　(10)消融术后用药选择，(压差完全消失者，部分消失者?) 　　4．方法统一的问题 　　5．长期随访的问题 　　6．全国注射登记的问题 　　PTSMA所致的心肌疤痕是否会增加心律失常的危险，PTSMA对猝死是否有预防作用，是否会改变疾病相关的年死亡率等等均有待于时间回答。其中PTSMA与手术的疗效比较将是研究的重点中的重点。但由于病例数少；病人更倾向选用创伤小的PTSMA，且即使PTSMA效果不理想再选做手术亦不迟，故使两者的随机对照试验很难进行。对我国来说，外科手术治疗PTSMA的例数经验有限，开展此项对比研究更是不可能，故对PTSMA病例注册登记，长期疗效观察，减少并发症，严格、稳妥开展此项工作将是重点。 　　最近3年的2项随机，双盲，安慰剂对照试验证实DDD双腔起搏对治疗HOCM疗效不显著，其治疗作用更多是由于安慰剂的作用，使人们对DDD起搏治疗HOCM渐失兴趣。由于显而易见的原因，PTSMA很难做随机，双盲试验，目前PTSMA治疗HOCM的疗效中安慰剂的作用占多少仍是不得而知，且对这种病理生理复杂的疾病单单凭手术后　　LVOTG下降判断疗效是不可靠的。 　　12 对HOCM治疗方法选择的建议 　　原则上应个体化，应以症状为主，压差为辅；成功率高、并发症少的方法优先选择，可单独或联合应用。因PTSMA尚存在ⅢoAVB，甚至死亡的并发症，不同中心并发症差异很大，可能与手术操作有关，故开展此项技术的单位应慎之又慎，不应将该方法视为减少HOCM猝死的特殊方法。相信随着技术的改进，PTSMA的并发症会进一步减少，疗效会达到或接近手术效果。总之，PTSMA是相当有前途的治疗HOCM方法之一，目前应视该法为治疗严重症状HOCM的一种选择，特别是那些手术有高危的病人。外科手术作为经时间证实的有效方法，在现阶段尚不能屏弃。