冠脉造影

null冠状动脉造影冠状动脉造影null冠状动脉的放射影像学 冠状动脉造影结果判定 左心室造影冠状动脉的放射影像学冠状动脉的放射影像学心脏在胸腔中的位置 造影时的视角体位与心脏的相对关系 正常冠状动脉的大体解剖走行与变异1 心脏位置及其与放射角度的相对关系1 心脏位置及其与放射角度的相对关系胸腔横断面观，心脏长轴指向左前，与矢状面呈45-60度角 左前斜60度和右前斜30度，是最常用的体位 左前斜位60度时，视线从心尖穿过 右前斜位30度时，所见为心脏侧面，视线垂直通过心脏长轴null左冠状动脉主要血管不同体位下走行示意图null右前斜位逐渐加大右前斜位逐渐加大左主干明显缩短 前降支与回旋支逐渐分开，右前斜位60-75度 时，前降支显影最长 ，间隔支完全分开 右前斜位60-90度时，回旋支和钝缘支显影最佳 左前斜位逐渐加大左前斜位逐渐加大各血管走行与相应的右前斜位影像呈镜像改变 左前斜位75-90度时，前降支显影最长头颅位逐渐加大头颅位逐渐加大左主干，前降支近段和回旋支近段逐渐伸长 前降支和左回旋支逐渐分开 左回旋支向视野上方移动，造成与其他血管的重叠尾倾逐渐加大尾倾逐渐加大左主干长度渐加大 前降支近端移向影像的顶端，在左前斜30度至右前斜30度时与回旋支近端分开，右前斜尾倾时对角支显影清楚 右前斜时左回旋支与钝缘支及对角支重叠，左前斜角度较大时可显现，加大左或右前斜时前三叉可显现2 右冠状动脉及其分支(左、头、右)2 右冠状动脉及其分支(左、头、右)右冠主干走行于右房室沟内，在心后十字之前分枝为后降支动脉和右房室动脉 1、右圆锥动脉：为RCA的第一分支 2、右房动脉：分前中后三只，前支又称窦房结支 3、锐缘支 4、后降支 5、左室后支：判断优势型主要依据 6、右室前支：RCA主干呈直角发出null3 左冠状动脉及其分支 3.1 左主干3 左冠状动脉及其分支 3.1 左主干发自左冠状窦，横行向左走行绕过肺动脉后，走行于左心耳下到达前室间沟 LM前方是肺动脉主干，后方是左心房的前壁，左上方是左心耳，下方是左纤维三角和二尖瓣环的前内侧部分。 充分暴露左主干的最佳体位是前后位或浅右前斜位或浅左前斜位，一般角度不超过15度null3.2 左前降支及分支3.2 左前降支及分支LAD为左主干的延伸 近段在右前斜位15-30度暴露最清楚 左前斜位时，近段缩短，而中远段暴露较好 1、间隔支动脉（S1为化学消融目标动脉） 2、对角支动脉 3、右室前支（第一支又称左圆锥支） 4、左圆锥支3.3 左回旋支及其分支3.3 左回旋支及其分支LCX从左主干呈直角发出，走行于左房室沟内，到达左室钝角缘时开始分支，分支变异较大 左前斜位60度时，暴露最清楚 1、钝角缘支 2、左室前支 3、左室后支：房室结动脉起于此支 4、左房支：分前中后三只，前支称窦房结支 5、Kuger动脉（房间隔前支或心耳大吻合动脉）：为重要的侧支循环途径。4 冠状动脉分段4 冠状动脉分段右冠状动脉 近段 开口到第一个较大的右室支动脉发出处或右冠第一个弯曲部 中段 第一个较大的右室支动脉发出处到锐角缘支动脉发出处 远段 锐角缘支动脉到后室间沟止左前降支动脉分段 左前降支动脉分段 近段 左主干末端到第一间隔支或第一对角支发出处 中段 第一间隔支到左前降支转角处 远段 左前降支转角处以下部分回旋支动脉分段 回旋支动脉分段 近段 开口部到第一钝缘支发出处 远段 第一钝缘支发出处到回旋支动脉终末5 冠状动脉分布优势类型5 冠状动脉分布优势类型右冠状动脉优势型 最常见 70% 左冠状动脉优势型 均衡型冠状动脉造影结果判定 1.1 冠脉造影正常的概念冠状动脉造影结果判定 1.1 冠脉造影正常的概念冠脉造影正常指在多个必要的或常用的投照角度上清楚地暴露了全部冠状动脉主干，主要分支和分叉部位，显示左右冠状动脉及其分支没有缺如，管径从其开口至其末端逐渐变细，管壁光滑柔软，无狭窄等，血流TIMI III级1.2 正常的影像差异1.2 正常的影像差异左主干长短不一，1-3厘米，个别无左主干 相同名称的冠状动脉其管径相差很大 主要分支血管如对角支、钝缘支和锐缘支的长短及管径也有很大差异 上述的主要分支血管数目也不相同 胖瘦会影响心脏的位置，相同投照角度下血管走行会有一定差异2 冠状动脉狭窄的判断方法2 冠状动脉狭窄的判断方法目测直径法 通常使用，有经验的术者准确性很高 计算机密度测定法 相对耗时，治疗前为获得准确的病变情况方使用 冠状动脉内超声面积测定法 是判断冠状动脉狭窄程度最准确的方法，但技术条件高，耗费资金大而不作常规Proudilit冠状动脉狭窄程度分级Proudilit冠状动脉狭窄程度分级一级，正常，无冠状动脉狭窄 二级，轻度狭窄，狭窄小于30% 三级，中度狭窄，狭窄介于30%~50%间 四级，重度狭窄，狭窄介于50%~90%间 五级，次全闭塞，狭窄程度大于90% 六级，完全闭塞，管腔完全闭塞，无血流通过3 冠状动脉狭窄的形态特征3 冠状动脉狭窄的形态特征向心性狭窄 偏心性狭窄 局限性狭窄 狭窄长度小于10毫米 管状狭窄 狭窄长度介于10~20毫米间 弥漫性狭窄 狭窄长度大于20毫米 管腔不规则 狭窄程度小于25%的弥漫性病变 管腔闭塞4 冠状动脉狭窄的划分4 冠状动脉狭窄的划分按形态特征分 如 向心性狭窄、偏心性狭窄、局限性狭窄 按狭窄程度分 如 轻度狭窄、中度狭窄、重度狭窄 按狭窄所在的部位分 如 近段狭窄、中段狭窄、远段狭窄 按狭窄所在的血管名称分 如 左主干狭窄、前降支狭窄、回旋支狭窄、右冠状动脉狭窄、分支血管狭窄 按狭窄所累及的血管支数分 如 单支血管狭窄、双支血管狭窄、三支血管狭窄 几种较为特殊的狭窄病变几种较为特殊的狭窄病变左主干病变 定义：一般指冠状动脉造影左主干狭窄程度≧50%的病变,占心导管检查病例的 4~10%占冠脉造影病例的5%。 左主干等同病变：CASS试验的定义为前降支近端（第一间隔支近端）伴有回 旋支近端（第一钝缘支近端）狭窄程度≧70%的病变。 右冠状动脉开口或起始处病变 分叉处病变 成角病变 桥血管病变5 冠状动脉造影其他异常所见5 冠状动脉造影其他异常所见“瘤样”扩张 溃疡 钙化 夹层 血栓 气栓 痉挛 心肌桥压迫现象 侧枝循环6 冠状动脉血流6 冠状动脉血流当冠状动脉内径狭窄大于或等于40%~50%时，冠状动脉对血管扩张剂的反应下降，即冠状动脉血流储备能力降低 当储备能力由正常时的4~5倍下降至2~2.5倍时，便会出现临床心绞痛症状 测定冠脉血流速度方法：电磁血流计法、冠脉内多普勒导管法，常用冠状动脉造影法根据TIMI建议，将冠脉血流速度分为四级根据TIMI建议，将冠脉血流速度分为四级TIMI 0 级：无再灌注或闭塞远端无血流 TIMI Ⅰ级：造影剂部分通过闭塞部位，梗塞区供血冠状动脉充盈不完全 TIMI Ⅱ级：部分再灌注或造影剂能完全充盈冠状动脉远端，但造影剂进入和清除的速度都较正常的冠状动脉慢 TIMI III级：完全再灌注，造影剂在冠状动脉内能迅速充盈和清除左心室造影左心室造影左心室造影可在冠脉造影前和冠脉造影后进行，多数情况下是在冠脉造影后行左心室造影导管操作导管操作经股动脉插入的猪尾导管 经桡动脉或肱动脉插入的Sones导管 造影剂剂量通常为40ml，左心室显著扩大或二闭时45~50ml，左心室较小时30~35ml，高压注射器每秒注入10~15ml 注入压力过高，可诱发室早，并增加壁内注射的危险 快速大剂量注入造影剂，对血流动力学的影响造影剂的选择 1高渗性离子型造影剂造影剂的选择 1高渗性离子型造影剂有心肌负性肌力作用 扩血管作用持续时间短（60s） 增加左心室舒张末期容积和压力 可引起电生理紊乱 抑制肾功能 过敏反应发生率1/1000 2 低渗性非离子型造影剂 2 低渗性非离子型造影剂无明显心肌负性肌力作用 扩血管作用好 对左室舒张末期容积和压力无明显影响 对肾功能无明显影响 很少引起窦性抑制和房室传导阻滞 很少引起过敏反应 价格昂贵压力测定及压力曲线压力测定及压力曲线左心室造影前后需测定左心室压力及压力曲线 正常的左心室压力曲线呈高原型曲线 正常左心室收缩压为90~140（平均130）mmHg，左心室舒张末压造影前小于12 mmHg，造影后小于15 mmHg。 正常主动脉与左心室的压力阶差小于20 mmHg左心室收缩压增高常见于左心室收缩压增高常见于高血压 肥厚梗阻性心肌病 主动脉狭窄左心室收缩压下降常见于左心室收缩压下降常见于休克 血容量不足 心力衰竭左心室舒张压增高常见于左心室舒张压增高常见于左心室衰竭 大量心包积液 慢性缩窄性心包炎 心内膜弹性纤维组织增生症 心内膜下心肌纤维化 中度以上主动脉瓣和二尖瓣返流异常左心室造影征象异常左心室造影征象节段性运动障碍 室壁运动减弱、运动消失、矛盾运动、不同步运动 左心室充盈缺损（左心室附壁血栓） 二尖瓣返流（二闭或二尖瓣脱垂） 缺血造成乳头肌或腱索断裂 乳头肌功能不全 室间隔缺损（穿孔）室壁运动定量分析方法室壁运动定量分析方法矩形法 辐射法 复合法 射血分数计算射血分数计算容积计算法 EF=Vstroke/VED=（VED-VES）/VED 影像密度仪计算法 EF=（Vs-Vd）/（Vb-Vd）