心脏起搏器的临床（新t）

null人工心脏起搏器的临床应用人工心脏起搏器的临床应用佳木斯中心医院心内科张桂霞人工心脏起搏的定义人工心脏起搏的定义顾名思义“人工心脏起搏器”是人工制造的体内医用植入物。他的工作原理就是人工心脏起搏。 心脏能够有序正常工作有赖于心肌细胞的四大特性：自律性、兴奋性、传导性和收缩性。 当心肌细胞和特殊的传导系统 发生病变，上述特性发生改变， 给予一定成度的电刺激，帮助 心脏恢复跳动。人工心脏起搏器的发展历史人工心脏起搏器的发展历史在很久以前包括目前很多医院心脏停跳就没有办法就判断死亡，如何让停跳的心脏恢复跳动，研究的历史可以追溯到19世纪初。 1804年Aldini的医生用直流电刺激使断头尸体的心脏复跳。 1932年美国的胸外科医生Hyman在贝斯大卫医院做了一台发条驱动的电脉冲发生器，刺激心脏停跳的家兔，使心脏恢复跳动，获得成功，这一台机器命名为“人工心脏起搏器”，为起搏器发展奠定基础，开创起搏器研究的新纪元。人工心脏起搏器的发展历史人工心脏起搏器的发展历史1958年10月， Ake Senning和Rune Elmquist在瑞典为因三度房室阻滞、反复晕厥的43岁Arne Larsson植入了世界第一台植入式心脏起搏器。 同年，Furman和Robinson在X线下将第一个静脉导管电极放入右心室流出道，开创了经静脉植入心内膜起搏电极的先例。 1963年Lemberg和Castellenos应用了心室按需起搏（VVI），被认为是标准的起搏方式。 1973年Schnitzler首先报道应用漂浮电极导管进行床旁心脏临时起搏。 人工心脏起搏器的发展史人工心脏起搏器的发展史50年代：心外膜、食道、心内膜，体外、体内 1958年Robson 充电式镍-镉电池 60年代：锌-汞电池 70年代：核能、锂电池1972年 80年代：锂-碘电池，成为唯一使用的能源 90年代：适应症拓宽,治疗室速,肥厚梗阻性心肌病,扩张型心肌病,,心力衰竭,心房纤颤 起搏方式的发展 心室非同步起搏 Senning VAT、VVI、DVI 1963年Emberg DDD 频率适应型、ICD 自动阈值夺获(Auto) 目前国内外和我院开展情况目前国内外和我院开展情况目前全世界接受起博器治疗的患者有数百万人,按每百万人口计算 美国 571台 欧洲 364台 日本 158台 澳大利亚 343台 香港 100台 中国大陆 4台国内外和我院开展情况国内外和我院开展情况国内1963年起博器研制工作起步,心外膜临时起博,而且是固定频率型 70年代体内埋植式起博器 40多年来,受客观因素的影响,用量低于发达国家,多限于非生理性起博。随着数量的增加，生理性起博器的应用正逐渐提高。 我院1998年开始，最新统计临时起博器 172 例，永久性体内埋植式76 例，生理性起博器的比例也在增加人工心脏起搏的定义人工心脏起搏的定义用低能量电脉冲暂时或长期(永久)地刺激心脏,使之发生激动,以治疗严重心动过缓,防止在缓慢心率基础上发生或反复发生快速心律失常,特别是危险的室性快速心律失常,这就是临床上常见的现在已经广泛应用的电起搏术或人工心脏起搏术,简称心脏起搏(CARDIAC PACING). 人工心脏起博系统的组成人工心脏起博系统的组成1.起博器 2电极导线 3心内膜/电极界面 4程控器心脏起搏术（按照时间划分）心脏起搏术（按照时间划分）永久性心脏起搏术:8-10年， 临时性心脏起搏术:2-4周 治疗性心脏紧急起搏 预防性临时心脏起搏 电生理研究 永久性人工心脏起搏基本适应症永久性人工心脏起搏基本适应症窦房结功能障碍 ：严重窦性心动过缓，窦性停搏，窦房阻滞，病态窦房结综合征 完全和高度房室传导阻滞 颈动脉窦晕厥 脑供血不足: 头晕、眩晕、黑朦、近似晕厥、晕厥 周身供血不足: 疲乏、体力活动耐量降低、心衰，精神萎靡随着起博器的不断发展 出现新的适应症随着起博器的不断发展 出现新的适应症 扩张性心肌病：CRT 充血性心力衰竭：三腔 肥厚型梗阻性心肌病：DDD 室性心动过速和室颤：ICD体内埋植式自动复律起博器 阵发性房颤 房内电不稳定心脏起搏类型心脏起搏类型根据是否符合生理 生理性心脏起搏(AAI DDD DDDR) 非生理性心脏起搏 (VVI) 根据起搏心腔 单腔心脏起搏（AAI VVI） 双腔心脏起搏（DDD DDDR） 多腔心脏起搏null起搏模式选择流程图 三个问题: 1.有无房性快速心律失常?(能否起搏心房?) 2.有无房室结功能障碍? 3.有无窦房结功能障碍?null起搏模式选择流程图VVI. VVIRVDD DDD. DDDRDDDR急性阵发性有症状心动过缓伴房性快速心律失常房室传导功能正常AAIR DDDRDDD. DDI with RDR(SSS)(CSS VVS)不伴房性快速心律失常房室传导功能不良窦房结功能异常慢性持续性房室传导功能正常房室传导功能不良DDIR with SV PVARPDDDR with MS窦房结功能正常窦房结功能异常永久心脏起搏器的构成永久心脏起搏器的构成脉冲发生器( generator) 锂-碘电池 年均自放电1% 有进口也有国产nullnullnull导线-电极导线-电极直形导线 丁形导线 冠状窦导线 螺旋电极 电极多为激素洗提电极 null心脏起搏安装技术 1 .心导管室条件心脏起搏安装技术 1 .心导管室条件无菌手术条件：要求无菌条件高 X线影象条件：介入治疗室，无介入治疗室有胃肠透视机 影象增强器 电视显示器 心电监测设备 抢救药品及设备：除了药品应该有除颤器 起搏仪2.人员2.人员心脏起搏或心脏电生理专业医师2名 心电生理护士及X线技术员3.术前准备3.术前准备1.术前检查 血常规、尿常规，生化检测，出凝血时间 心脏B超、心脏X像，肝系列，梅毒筛 选，HIV检测 Holter记录、术前心电图 2.术前讨论并患者家属签字 3. 起搏器准备4.手术步骤4.手术步骤1. 静脉切开（头静脉、颈外静脉） 2 .静脉穿刺（锁骨下静脉）:目前最常用路径 3 .放置心内导线 心室电极-右室心尖部 心房电极-右心耳 冠状静脉窦放入左室 锁骨下静脉局部解剖锁骨下静脉局部解剖锁骨下静脉穿刺步骤锁骨下静脉穿刺步骤颈内静脉解剖颈内静脉解剖手术步骤手术步骤电极到位和测试： 位置是否理想：影象学观察 测定起搏阈值、阻抗5. 起搏分析仪测试5. 起搏分析仪测试心房阈值< 1.5V 心室阈值<1.0V 深吸气、咳嗽后位置不变，阈值不变6.包埋起搏器6.包埋起搏器起搏器囊袋制作：经过静脉穿刺点，于锁骨下第一肋间大致平行与锁骨作一约5厘米切口，钝性分离皮下组织至胸大肌筋膜，做一个与起搏器大小相适应的囊袋，充分止血，然后将导线与起搏器连接固定，然后包埋起搏器和剩余体外的导线 null起搏电极到位起搏电极到位调试调试6. 术后6. 术后心电监测24h~72h 囊袋压迫6~12h 囊袋侧上肢制动,卧床48小时 抗生素3~5天 常见并发症常见并发症1 与电极有关 感染 无菌 PNC+GM bid im 7-10d, 出血 心肌穿孔 （螺旋电极） 2 锁穿有关 气胸 穿刺时病人咳簌，肺心病病人费尖位置高 血胸 误入锁骨下动脉 拨出穿刺针，局部压迫止血，确认无出血 和血肿后，经调整穿刺方向，再次试穿成功。 空气栓塞 胸腔副压高 肺栓塞：由于静脉穿刺，损伤血管,血流淤滞，卧床和制动，老年人血年度高， 多发生于下床活动时，病情重死亡率高 3 起搏器有关 心慌，不适应，肌肉跳痛 ，无脉冲发出 ， 无电池， 4 起搏综合征 ：单腔VVI 起搏器介导的心动过速 ，改变起搏模式起搏器的程控功能起搏器的程控功能 用程控器在体外无创 调整起搏参数使之达到节 能、符合生理要求、消 除症状等 频率程控频率程控范围30-150Bpm 减慢频率，增加自身心律， 观察自身心律，减慢频率减轻不适， 观察自身心律，减慢频率节电， 增加频率增加心搏量脉冲幅度程控脉冲幅度程控范围2.5V~10V，降低幅度节电，测阈值，降低不适感，一般用两倍幅度起搏提高幅度，微脱位时脉宽程控脉宽程控范围0.05~2.0mSe 调小脉宽 节能、缓解不适 调大脉宽 电池耗竭、微脱位、电压高不适 耗能=V2t/R 感知程控感知程控感知不良 心肌病或心梗后A或V减小 导线系统阻抗增高 药物影响使心电信号下降感知过度感知过度误感知T波 误感知起搏脉冲后电位 误感知肌电 误感知环境电磁信号 不应期程控不应期程控起搏器发放冲动或感知信号后，设定一段不应期 调长心房不应期， 防止心房感知 下传QRS波、 逆传P′波、T波、 心室起搏后电位、 偶联短的早搏 调短不应期 使起搏器感知联律短的早搏 滞后（Hysteresis)程控滞后（Hysteresis)程控调长逸搏时间（负性滞后） 尽量维持自身心律 其余程控 起搏方式 电极极性 vario不同起博方式心电图不同起博方式心电图起搏器随访1起搏器随访1目的： 评价起搏器工作情况及疗效 调整起搏参数以节能使起搏参数尽量适合病理生理 观察电源情况选择更换点 时间：术后一个月、三个月、六个月、感到起搏器异常、起搏器电池耗竭前 起搏器随访2起搏器随访2方式： 通信随访（心电图、自测心率） 门诊随访（胸壁刺激、磁铁试验） 电话传输ECG 动态心电图医疗设备对心脏起博器的病人影响医疗设备对心脏起博器的病人影响大多数医疗检查设备不会干扰起搏器：X-线检查、同位素检查、口腔科用的牙钻、超声 治疗性质的超声不能直接放在起搏器安置部位 避免做理疗（主要指超短波一类）及核磁共振检查，避免接触强的电磁场电子探测及交通工具电子探测及交通工具机场的安检装置和某些场所的防盗预警装置不影响起搏器。但是机场的安全门可以探测出来，应该携带起搏器识别卡 可以乘坐电车、飞机，但是必须是没有其他的心脏疾病起搏治疗并发症及故障1起搏治疗并发症及故障1感染 拔除导线、更换植入部位 起搏阈值升高 微脱位、脱位 升高起搏脉冲幅度 重置导线 感知功能障碍 调整感知起搏治疗并发症及故障2起搏治疗并发症及故障2局部肌肉抽动 降低脉冲幅度 皮肤坏死 重植导线或起搏器 脉冲发生器故障 更换起搏器 起搏器综合征 VVI→DDD临时性心脏起搏术临时性心脏起搏术1，时间2-4周，起搏器在体外，重复使用 2，急诊急救中发挥重要作用 3，可以床边用漂浮电极行紧急起搏临时起搏的分类临时起搏的分类经胸起搏 经食管心房起搏 经静脉心内膜起搏 心外膜起搏 临时心脏起搏的适应症临时心脏起搏的适应症临时心脏起搏术: 治疗性心脏紧急起搏 预防性临时心脏起搏 电生理研究 1、治疗性心脏紧急起搏 1、治疗性心脏紧急起搏 急性心肌梗塞、急性心肌炎、药物中毒或电介质紊乱、心脏外伤或外科术后引起的房室传导阻滞、严重窦性心动过缓、窦性停搏出现阿-斯综合征发作或近乎晕厥者,血液动力学不稳定；慢快综合征情况紧急，对药物治疗无效或不宜用药物或电复律的快速性心律失常；反复发作的室性心动过速、室上性心动过速、心房颤动、心房扑动等给予起搏或超速起搏治疗。心脏骤停的抢救。阿托品2毫克出现中毒尤其老年人更早出现前列腺肥大尿储留2.预防性或保护性心脏临时起搏：2.预防性或保护性心脏临时起搏： 冠状动脉造影及心脏血管介入性导管治疗；下壁心肌梗死急诊PCI治疗时 快速性心律失常，在应用药物或电复律治疗有顾虑者； 心律不稳定患者在安置永久性心脏起搏或更换起搏器时； 心动过缓或虽无心动过缓但心电图有双束支阻滞，不完全性三分支阻滞，将要接受全身麻醉及大手术者。（眼心反射）术前积极安置临时心脏起搏器作为预防性或保护性起搏，以提高麻醉和手术的安全性。术前积极安置临时心脏起搏器作为预防性或保护性起搏，以提高麻醉和手术的安全性。确诊窦房结功能障碍，无临床症状； 无症状的永久性或间歇性Ⅱ度Ⅱ型和Ⅱ度Ⅰ型房室阻滞； 无症状的双束支或三束支阻滞； 心动过缓伴快速心律失常需药物治疗； 迷走神经高敏状态或颈动脉窦高敏综合征； 心动过缓伴心功能不全或心绞痛者； 动态心电图（DCG）记录到长R-R≥2s；3、诊断及研究性起搏3、诊断及研究性起搏 快速性心房起搏诊断缺血性心脏病；窦房结功能的测定等 临时起搏电极置入法1临时起搏电极置入法1 器材与方法 用Medtronie公司5318型体外心脏起搏器1台，5F或6F双极右心临时起搏电极1根，6F或7F带止血阀动脉鞘1根，心电图仪、床边心电监护除颤仪各1台，静脉穿刺包、穿刺针、引导钢丝各1根。nullnullnullnull临时起搏电极置入法2临时起搏电极置入法2经静脉起搏路径 1 锁骨下静脉路径 2 颈内静脉路径 3 股静脉路径颈内静脉解剖颈内静脉解剖锁骨下静脉局部解剖锁骨下静脉局部解剖临时起搏电极置入法3临时起搏电极置入法3 1.送入导管室DSA下 2.床旁漂浮导管:生命指正不稳定,不适合搬运临时起搏电极置入4临时起搏电极置入4方法 患者取平卧位或肩过伸位，锁穿成功后,顺针放入导引钢丝，退出穿刺针，用尖刀片切开局部皮肤约0.5cm，扩张皮下组织，经导丝插入动脉鞘，拨出钢丝和鞘管，沿动脉鞘送入起搏电极，末端接上起搏器，打开起搏器电源，调整起搏参数,此时心电监护可看到心房起搏信号，继续往前推送导管，直至出现稳定的心室起搏图形，固定导管电极，退出动脉鞘，缝扎导管电极，固定起搏器. 临时起搏器基本参数临时起搏器基本参数 起搏阈值 引起心脏有效收缩的最低的电脉冲强度.测 感知灵敏度 指起搏器感受P或R的能力, 心室的R较高,一般 用较低的灵敏度2.5mV. P较低,用较高的灵敏度<1.25mV 起搏频率 起搏器发放脉冲的频率 脉冲宽度 指单个起搏脉冲电流持续的时间. 单位mS 1.5mS(体外) 0.5mS(体内) 反拗期 同步起搏器中,有一个对外界信号不敏感的时间,相当于心脏的不应期.R同步型常取325mS,P同步型取400-500mS.其作用防止T波或早搏的误感知参数调节参数调节 起搏方式VVI， 起搏电压5V左右， 起搏频率设定在60～70次/分，如Tdp频率在100～120次/分，亚超速起搏。 测定起搏阀值，一般要求起搏阀值小于0.5V,将起搏电压调节至阈值的2～3倍 感知灵敏度,心室的R较高,一般 较高, 用较低的灵敏度2.5mV.心房P较低,用较高的灵敏度<1.25mV 术后管理术后管理1.心电监护：观察起搏和感知功能，电极移位 2.更换电池 3.固定起搏器和电极,防止电极从起搏器插口脱出. 4观察穿刺部位是否有出血,远段静脉是否有血栓形成,及时更换敷料,预防感染 拔除临时起搏拔除临时起搏较好地恢复自主心律后,减慢起搏频率,无缓慢心律及停搏,关闭临时起搏器,再观察1-2日拔除电极和鞘管,局部压迫止血. 起搏器依赖者安置永久性心脏起搏器null常见并发症常见并发症出血 感染 心律失常 电极脱位 气胸，血胸或心包填塞 栓塞起搏心电图起搏电极脱位起搏心电图起搏电极脱位起搏心电图融合波起搏心电图融合波起搏心电图起搏心电图起搏心电图起搏心电图起搏心电图起搏心电图起搏心电图起搏心电图起搏心电图起搏心电图起搏心电图起搏心电图nullnull