胆管癌

null肝门部胆管癌外科治疗观念的转变肝门部胆管癌外科治疗观念的转变山西医科大学第二医院普通外科 闫慧明null肝门部胆管癌 发生在左、右肝管 左、右肝管分叉部 肝总管上段的癌null 由于以往对该病认识不足，加之肿瘤生长部位隐蔽，早期诊断较困难。患者多以进行性黄疸为主要表现，常被误诊为“传染性肝炎”而予以治疗，乃至患者到外科就诊时已为晚期。 历史的启示 Altemeier报道3例 Klatskin(1965) 强调肿瘤体积较小、边界清、少有转移历史的启示 Altemeier报道3例 Klatskin(1965) 强调肿瘤体积较小、边界清、少有转移null 近20年临床 实践 发现有一定临床特征 进行性无痛性黄疸 肝脏肿大 胆囊空虚、 肝内胆管扩张 肝门部肿块 胆总管不扩张null现认为存在生物学多样性 鼓励外科医生探索肝门部胆管癌的分型肝门部胆管癌的分型 临床Bismuth-Corlett分型方法 Ⅰ型肿瘤位于肝总管分叉处，左右肝管之间相通；Ⅱ型肿瘤占据左右肝管汇合部，两者之间无通道；Ⅲ型肿瘤侵犯一侧肝管，累及右肝管者为Ⅲａ型，累及左肝管者为Ⅲｂ型；Ⅳ型肿瘤双侧肝管均受累null能反映肿瘤的解剖部位 不能评价肿瘤与 周围其他组织结构的关系 null病理学分型 乳头样 结节型 硬化型 浸润型 组织学分型 高分化腺瘤肝门部胆管癌的影象学诊断肝门部胆管癌的影象学诊断B-us CT MRCP PTCnull MRCP是目前最佳的影像学诊断技术。通过不同的扫描序列和，可显示肝门部胆管内软组织信号、胆管壁增厚、肝门部胆管不规则截断、鸟嘴样狭窄、椭圆形或结节状充盈缺损等征象，经重T2加权扫描后行胆道树三维成像，可清楚的显示Ⅱ级胆管和胆总管是否受累，其已替代且优于PTC，ERCP和CT检查 nullnullnullnull诊断 诊断 肝门部胆管癌的经典诊断模式为： 黄疸＋肝内胆管扩张＋肝外胆管口径正 常＋胆囊空虚＋肝门部占位病变 诊断并不困难，但多已属中晚期，若能在黄疸出现之前得以确诊，对提高切除治愈率具有积极意义 肝门部胆管癌外科治疗现状 肝门部胆管癌外科治疗现状 目前的共识 手术切除仍然是唯一可能 获得治愈希望的治疗手段 Jarnagin 无法手术的因素Jarnagin 无法手术的因素患者因素 全身情况差、重要脏器功 能障碍 严重肝硬化 肿瘤相关局部因素 侵犯双侧二级胆管 肝总动脉受侵犯 一侧肝叶萎缩拌对侧门静脉肿瘤堵塞、包绕 一侧肝叶萎缩拌肿瘤侵犯对侧二级胆管 肿瘤延伸至一侧二级胆管拌对侧门静脉肿瘤堵塞、包绕 转移 肝脏、腹膜、肺脏转移 第二站淋巴结转移肝门部胆管癌手术切除的发展肝门部胆管癌手术切除的发展大概3个阶段： 1985年以前 外科切除保守，手术切除率低 20世纪80年代到90年代 根治性切除和扩大根治性切除 20世纪90年代以后 对手术方法和代价的评估，加强手术的选择，重视对肿瘤生物学的研究手术治疗方法 手术治疗方法 根治性肿瘤切除 1985年以前该病的手术切除率仅占10%,而目前手术切除率可达641％ 根治性切除手术包括肝外胆道切除、肝十二指肠韧带上血管“骨骼化”、广泛切除十二指肠韧带上的纤维脂肪组织、神经、淋巴。 null手术治疗方法 手术治疗方法 必要时切除一侧肝叶，重建肝管空肠吻合 肝门部胆管癌多有尾状叶浸润,侵犯汇合部或左、右肝管者均须切除尾状叶,并被认为是否合并尾状叶切除是影响肝门部胆管癌患者长期生存的主要相关因素之一 手术治疗方法手术治疗方法肿瘤局部切除联合肝部分切除术： 肝门部胆管癌有局部侵润和黏膜及黏膜下扩展，为了获得R0肿瘤切除。 Nishio等报道400例肝门部胆管癌 其中301例通过手术治疗，包括16例肿瘤局部切除和285例实施了肿瘤局部切除联合肝部分切除手术，总住院死亡率为7.6%，但近5年死亡率降低到2.5%。术后5、10和15年总生存率分别为22%、13%和10%； 233例R0切除患者其术后生存率分别为27%、16%和13%；R1和R2切除、淋巴结转移和门静脉受侵明显影响预后 主要适合Bismuth III型和部分II型患者 手术治疗方法手术治疗方法 临床资料显示，肿瘤切缘阴性对预后有明显的影响，肝门部胆管癌联合切除术可提高R0切除率和术后生存率，随着手术范围的扩大，术后并发症和死亡率亦随之增加，近年来由于手术技术的改进和，在减少手术并发症和降低死亡率方面有很大的改善 手术治疗方法手术治疗方法肿瘤局部切除联合肝尾状叶切除 肝尾状叶胆管开口于左右肝管汇合部，肝门部胆管癌的局部浸润生长的生物学特性导致尾状叶胆管和尾状叶易于受侵，因此，尾状叶是肝门部胆管癌残留和复发的常见部位。尽管在是否常规和有选择性地采用联合肝尾状叶切除治疗肝门部胆管癌的问题上有争议，尚待进一步的前瞻性研究，但目前许多报道认为，联合肝尾状叶切除可提高肝门部胆管癌切缘阴性率、 R0切除率和生存率。适合Bismuth II型和部分III型患者 手术治疗方法手术治疗方法 Dinant 等总结10年54例肝门部胆管癌治疗经验，将前后5年间所治患者分为两组，后5年间15例患者除联合肝尾状叶切除外，在年龄、性别、其他联合手术方式、肿瘤病理类型、受侵部位和淋巴转移方面与前5年均无差异。结果显示，总手术并发症为59%，两组并发症分别为52% 和66%（P>0.05），住院死亡率分别为12%和10%（P>0.05），R0切除率分别为32%和59%（P<0.05），生存曲线示后5年间治疗组患者生存率明显较前组高。因此，作者认为，联合肝尾状叶切除不增加并发症发生率和死亡率，并能明显提高R0切除率和生存率 手术治疗方法手术治疗方法肝动脉的处理 原则保留一侧肝动脉手术治疗方法手术治疗方法门静脉的处理 修复 重建 手术中冰冻切片检查 沿着胆管壁、胆管周围组织纵向扩散为病理学特征手术治疗方法手术治疗方法胆道重建 胆管开口整形 肝肠吻合手术治疗方法手术治疗方法扩大根治性切除 扩大半肝切除 肝胰十二指肠切除 手术死亡率高 生存时间短手术治疗方法手术治疗方法姑息性肿瘤切除 尽量不行姑息性肿瘤切除 优点 胆道引流充分 减少并发症 生活质量手术治疗方法手术治疗方法胆肠引流 1、肝内胆管空肠吻合转流 Longmire 术 2、胆管内置管外引流（T管 U型 管）手术治疗方法手术治疗方法记忆合金支架引流 早期效果好 缺点 易堵塞 胆管炎 外引流 非手术姑息治疗非手术姑息治疗姑息治疗的目的 解除黄疸、控制胆管炎 、改善 生活质量、延长生命 A 内镜支架引流 B PTCDnull自体肝移植治疗肝门部胆管癌 异体肝移植治疗肝门部胆管癌思考题思考题 肝门部胆管癌外科治疗方法的选择 2 肝门部胆管癌病理分型与外科治疗null