慢性心力衰竭的药物治疗

null慢性心力衰竭的治疗 —路在何方？ 21世纪心脏病学的挑战慢性心力衰竭的治疗 —路在何方？ 21世纪心脏病学的挑战李海滨 河北医科大学第三医院 引言引言心力衰竭（CHF）是指由于心脏不能维持足够的心输出量以满足组织和器官对代谢的需求，并且回流静脉或动脉血淤滞的状态，是各种心脏疾病发展的晚期阶段，心功能不全是表现一致的一组临床综合征。 心力衰竭不是一个独立的疾病，是各种病因心脏病的严重阶段，其发病率高，五年存活率与恶性肿瘤相仿。引言引言美国著名的心脏病学家 Braunwald预测，21世纪的流行病是心房纤颤和心力衰竭，是两座尚未征服的高山。21世纪是心力衰竭的世纪。 阻止神经内分泌的过度激活是提高生存率的关键。 null心力衰竭恶化机制心力衰竭恶化机制null治疗目的治疗目的生存率↑ 病残率↓ 运动能力↑ 生活质量↑ 神经激素变化↓ 充血性心衰的发展↓ 症状↓心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗利尿剂（噻嗪、保钾、襻利尿剂） 正性肌力药（地高辛、非洋地黄） 血管扩张剂（硝酸酯、肼苯哒嗪） 神经激素拮抗剂（ACE抑制剂、ARB、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂） 其它：钙拮抗剂（安氯地平、非洛地平为中性药物，可用于控制血压）、抗心律失常药物(胺碘酮)、抗凝药(华法令)用于治疗心力衰竭的药物用于治疗心力衰竭的药物对生活质量和生存率影响对生活质量和生存率影响多巴酚丁胺 /扎莫特罗 磷酸二脂酶抑制剂α-阻断剂 地高辛？ 前列腺素 肼苯哒嗪/硝酸酯 β-受体阻滞剂 ACEI 螺内酯 生 活 质 量 寿 命 _+_+null治 疗正常无症状性LVEF<40％症状性心衰NYHA-Ⅱ症状性心衰NYHA-Ⅲ症状性心衰NYHA-ⅣACEI ＋BB利尿剂 ACEI＋BB 地高辛？＋襻利尿剂 ＋醛固酮剂抗剂正性肌力药物？ 特殊治疗：心脏移植、细胞移植？心肌电同步？心脏辅助泵？二级预防：适量活动； 早期应用β受体拮抗剂，ACEI或醛固酮拮抗剂ACEI ＋BB利尿剂利尿剂控制心衰体液潴留的唯一可靠方法。 应用于所有伴有体液潴留的、有症状的心力衰竭患者。 多与一种ACEI或β阻滞剂或醛固酮拮抗剂合用。 旨在减轻症状和体液潴留的表现，恢复干体重（无颈静脉怒张，肝区叩击痛，无下肢水肿，可平卧） 如治疗中出现低血压或氮质血症，应减慢利尿速度，并减少ACE抑制剂，硝酸酯及其它血管扩张剂。 确定利尿剂剂量和疗效的最好方法是每天测量体重，保持干体重。利尿剂利尿剂可对几乎所有治疗心衰药物的疗效和毒性产生影响。 剂量不足可导致体液潴留，减弱ACEI的疗效，增加β阻滞剂的危险。 过量可致体液不足，增加ACEI与血管扩张剂治疗中低血压的危险，及ACEI和ARB治疗中肾功能不全的危险。 利尿剂抵抗利尿剂抵抗利尿剂抵抗（伴有心衰加重）的治疗对策 静脉给药 联合应用两种以上利尿剂（如速尿和双氢克尿噻） 短期使用增加肾血流量的药物（如多巴胺、多巴酚丁胺） 停用非甾体类抗炎药。心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗利尿剂 正性肌力药（地高辛、非洋地黄） 血管扩张剂 神经激素拮抗剂 其它nullnullnullnullnullnull洋地黄洋地黄推荐用于改善由于左心室收缩功能障碍所致心力衰竭者的临床状况，应与利尿剂、ACEI和β阻滞剂合用。 推荐用于伴有快速心房颤动的心衰患者（ β阻滞剂对控制运动时的心室率更佳） 根据血清浓度来决定地高辛剂量，其合理性尚未被证实，控制AF时心室率不需测定血清地高辛浓度。 地高辛能为多数心衰患者所耐受。 长期使用目前常用的治疗剂量是否会对患者有不利的心血管作用，尚待证实。null心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗利尿剂 正性肌力药（地高辛、非洋地黄） 血管扩张剂 神经激素拮抗剂 其它nullβ -受体激动剂的分类β -受体激动剂的分类β1 激动剂 增加心肌收缩力 多巴酚丁胺 Doxaminol Xomoterol Butopamine Prenalterol Tazololβ2激动剂 扩张动脉，降低血管阻力 Pirbuterol Rimiterol Tretoquinol Terbutaline Soterenal Carbuterol Fenoterol Salbutamol Salmefamol Quinterenol混合 多巴胺nullnullnullnullnullnullnullnullnull硝酸酯和肼苯达嗪对心衰的治疗指征硝酸酯和肼苯达嗪对心衰的治疗指征几乎某有什么证据支持在心力衰竭的治疗中单独应用硝酸酯或肼苯达嗪。 对不能耐受ACEI者，特别是服用ACEI后产生低血压或肾功能不全者，这两种血管扩张剂的联合应用是合适的（但还缺少资料证实）。 对既往未曾用过ACEI者的心力衰竭患者，不应联合使用肼苯达嗪和二硝酸异山梨酯（消心痛）。 对能够耐受ACEI者，也不应代之以肼苯达嗪与消心痛的联合。心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗利尿剂 正性肌力药 血管扩张剂 神经激素拮抗剂（ACEI、ARB、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂） 其它nullnullnullnullnullnullnullnullnullnull心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗利尿剂 正性肌力药 血管扩张剂 神经激素拮抗剂（ACEI、ARB、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂） 其它nullnullnull心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗利尿剂 正性肌力药 血管扩张剂 神经激素拮抗剂（ACEI、ARB、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂） 其它nullnullnullnullnull 交感神经激活β-受体阻滞剂的作用 1受体2受体1受体心脏毒性作用CarvedilolMetoprolol BisoprololPropranololCIBIS-Ⅱ （Cardiac Insufficiency Bisoprolol StudyⅡ）CIBIS-Ⅱ （Cardiac Insufficiency Bisoprolol StudyⅡ） 在CIBIS基础上重点观察比索洛尔对生存率的影响，入选NYHA Ⅲ、Ⅳ，EF<0.35在利尿剂和ACEI基础上随机分为对照组1320例，安慰剂组1327例，比索洛尔为1.25mg/d→10mg/d，平均随访1.3年。结果显示，全因病死率减低34％，心脏猝死减低44％，恶化住院减低20％。β-blocker治疗重度心衰β-blocker治疗重度心衰 CIBIS和CIBIS-Ⅱ中共入选477例Ⅳ级HF患者，比索洛尔组236例，安慰机组241例，总死亡率分别为44%和65%，比索洛尔使死亡危险性下降31%（3%~51%）。（Am J Cardiol 2000;86:886）null对全因死亡率相对风险的影响 Erdmann E,et al.Eur J Heart Failure.2001;3:469-479Not Diabetic Diabetic CrCL＜60ml/min CrCL≥60ml/min Age ≥71years Age ＜71years Ald.antagonist no Ald.antagonist yes Digitalis no Digitalis yes Amiodarone no Amiodarone yes NYHA Ⅲ NYHA Ⅳ Total .4 .5 .6 .7 .8 .9 1 1.1 1.2 1.3nullErdmann E,et al.Eur J Heart Failure.2001;3:469-479Not Diabetic Diabetic CrCL＜60ml/min CrCL≥60ml/min Age ≥71years Age ＜71years Ald.antagonist no Ald.antagonist yes Digitalis no Digitalis yes Amiodarone no Amiodarone yes NYHA Ⅲ NYHA Ⅳ Total .6 .7 .8 .9 1 1.1 1.2 对住院率相对风险的影响 MERIT-HF （MEtoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in Heart Failure)MERIT-HF （MEtoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in Heart Failure)入选NYHAⅡ~Ⅳ，LVEF≤0.40的慢性CHF3991例，倍他乐克组1990例，安慰剂组2001例，倍他乐克在8周内逐渐递增至200mg/d，平均随访时间为1年。MERIT-HF结果MERIT-HF结果β-blocker在重度CHF中的应用β-blocker在重度CHF中的应用在MERIT-HF亚组分析中重度（HF/Ⅳ，EF <0.25,平均0.19），共795人，美托洛尔399例，安慰剂组396例，两组基线特征相似；随访1年，死亡分别为45例（11.7%）和72例（19.1）、总死亡率下降39%（95%CI为11%~58%）；猝死22例 vs 39例，下降45%（95%CI7%~67%）；心衰恶化死亡13例 vs 28例，死亡风险降低55%（95%CI为13% ~77%）；心衰住院率下降45%，心功能改善。nullb-受体阻滞剂应用不充分b-受体阻滞剂应用不充分2000年德国CHF的-受体阻滞剂使用情况 接受b-受体阻滞剂治疗的 有b-受体阻滞剂禁忌症的 适合但没用b-受体阻滞剂治疗的 10%15%75%nullnull心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗利尿剂 正性肌力药 血管扩张剂 神经激素拮抗剂（ACEI、ARB、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂） 其它RALES试验RALES试验该研究共纳入了1663名心衰患者,共有15个国家195个中心参与, 时间从1995年3月24日至1998年8月24日,平均随访24个月,因其可显著降低全病因死亡率而提前一年终止试验。试验结果试验结果所有病因导致的死亡： 安慰剂组386人（46%） 螺内酯组284人（35%） 螺内酯使全病因死亡率下降30% 心脏原因导致的死亡： 安慰剂组314人（37%） 螺内酯组226人（27%） 螺内酯使心脏原因导致的死亡率下降31% nullnullnullnullEPHESUS试验EPHESUS试验为国际化、多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验，该研究共纳入了6642名急性心梗后左心功能不全或心衰患者，共有37个国家674个中心参与，历时两年，平均随访16个月。研究结果研究结果所有病因导致的死亡减低15％ eplerenone组478人 安慰剂组554人 RR=0.85,P=0.008 心源性死亡减低17％ eplerenone组407人 安慰剂组483人 RR=0.83,P=0.005null Modena MG,et al.Aldosterone inhibitor limits collagen synthesis and progressive left ventricular enlargement after anterior myocardial infarction.Am Heart J.2001;141:41-46 共入选46个病人（年龄60±11岁，男36人）初发前壁Q波心梗，出院时病人随机接受烯睾丙酸钾（Pot .canrenoate）50mg/d n=24或安慰剂n=22，所有病人均接受ACE抑制剂，采用PⅢNP观察胶原合成速率，随访时间为3、6和12个月。在上述时点，PⅢNP水平安慰剂组显著高于治疗组，在6、12个月后Aldo拮抗剂组左室容量显著低于安慰剂组。 结论：烯睾丙酸钾与ACEI结合可能减少AMI胶原合成和进展性心室重塑。null Hayashi M,et al.Immediate administration of mineralocorticoid receptor antagonist spironolactone prevents postinfarct left ventricular remodelling associated with suppression of a marker of myocardial collagen synthesis in patients with first anterior acute myocardial infarction.Circulation.2003;107:2559-2565. 为了评估螺内酯对梗死后左室重构的作用，134名再血管化的首次前壁心梗病人随机分如螺内酯组（n=65）和安慰剂组（n=69），所有病人给予ACEI，左室造影在急性期和1个月后， 螺内酯组与安慰剂组相比， LVEF在前者有显著改善（46±0.6%→53.2 ±0.8% VS 46.5 ±0.8% →51.0 ±0.8% p=0.012),左室舒张末容量指数螺内酯组较安慰剂组显著减少（86.5 ±1.0ml/m2 →90.6 ±2.4ml/m2 VS 87.5 ±1.3ml/m2 →106.8 ±3.5ml/m2 p=0.002），经由心脏Aldo生成在螺内酯组显著减少（p=0.001），血浆PⅢNP在螺内酯组显著降低（p=0.002）。 结论：螺内酯与ACEI结合比单用ACEI更好，可预防梗死后左室重构，并且伴有经心脏Aldo生成减少和胶原合成减少。nullJNC-7强调AMI后应用螺内酯为高血压治疗的强适应症 从上述结果可以看出前壁AMI后应用螺内酯抗心室重构具有足够的证据。 轻－重度心衰的患者应用螺内酯均有理论依据。 抗心律失常药物抗心律失常药物持续性室性心动过速，有／无症状 －B受体阻滞剂 －胺碘酮 心室颤动导致猝死的可能 －考虑可植入性除颤器 －B受体阻滞剂 －胺碘酮治疗目的治疗目的改善症状 提高生活质量 降低死亡率和病残率考核指标考核指标功能评判 - NYHA分级 - 标准化运动试验 - 6分钟步行试验 生活质量 - 问卷调查 死亡率 - LVEF - 再次住院治疗率 不良反应 心力衰竭治疗药物的作用心力衰竭治疗药物的作用有益 ACEI 血管紧张素2受体阻滞剂 Digoxin（在ACEI和利尿剂的基础上加用，可降低病残率） Β-受体阻滞剂（卡维地洛，美托洛尔，比索洛尔） 螺内酯：严重心力衰竭者 可能有益 多种措施同时干预 运动 胺碘酮 植入性心脏起搏器（ICDs）可能无益 钙拮抗剂 尚未明确 抗凝治疗 抗血小板治疗 不利 正性肌力药物（非洋地黄类） 抗心律失常药物（胺碘酮除外）慢性心力衰竭的治疗 —路在何方？慢性心力衰竭的治疗 —路在何方？ACEI 降低心衰病死率25％ B受体阻滞剂降低心衰病死率34％ 醛固酮受体拮抗剂降低降低心衰病死率30％ ARB等于ACEI ？ 中医中药扶正培本？ 优势相加等于更大优势？上工治未病上工治未病我国汉代名医张仲景提出“上工治未病”，上工即是良医，良医治病应在病人未发病之前（未病）治疗。 据史记记载，名医扁鹊，过齐，齐桓候客之，入朝见，曰“君有疾在腠理，不治将深”，桓侯曰“寡人无疾”......后五日，扁鹊复见，曰：“君有疾在血脉，不治恐深”。桓侯曰“寡人无疾”。扁鹊出，桓候不悦。......后五日，扁鹊复见，曰“君有疾在肠胃间，不治将深”。桓候不应。......后五日，扁鹊复见，望见桓侯而退走，桓侯使人问其故。扁鹊曰“疾之居腠理也，汤熨之所及也；在血脉针石之所及也；其在肠胃，酒醪之所及也；其在骨髓，虽司命（神）无奈之何”。......后五日，桓侯体病，使人召扁鹊，扁鹊乃逃去，桓侯遂死。 慢性心力衰竭的治疗 —路在何方？慢性心力衰竭的治疗 —路在何方？调动一切积极因素 克服一切消极因素 预防为主——良医治未病 挽救晚期心衰患者，ACE抑制剂＋β阻滞剂＋醛固酮受体拮抗剂＋中医中药（活血化瘀、补气养阴、益气通阳）＝希望之路null治 疗正常无症状性LVEF<40％症状性心衰NYHA-Ⅱ症状性心衰NYHA-Ⅲ症状性心衰NYHA-ⅣACEI ＋BB利尿剂 ACEI＋BB 地高辛？＋襻利尿剂 ＋醛固酮剂抗剂正性肌力药物？ 特殊治疗：心脏移植、细胞移植？心肌电同步？心脏辅助泵？二级预防：适量活动； 早期应用β受体拮抗剂，ACEI或醛固酮拮抗剂ACEI ＋BB 休养生息治心衰 ——心脏缩小不是梦 休养生息治心衰 ——心脏缩小不是梦null健康的心脏就象您本人的拳头那麽大，总重量才250~280克。随着年龄的增长，心脏功能减低，但重量却在增加。即使没有心脏病，60岁以后也增至300~350克。 心脏明显扩大，也就是“扩张性”心脏病，其实就是心力衰竭的代名词。目前主要发生在高血压、冠心病患者；也发生于扩张性心肌病及地方性心肌病患者。最常见的情况为高血压或心肌梗死后，在心脏内很高压力下，心壁变薄、心腔扩大，心室重构。就象气球越吹越大，壁越来越薄，回缩弹力越来越小。因此，心力衰竭就发生了。 null传统治疗方法为“休息”“低盐”“强心”“利尿”“抗感染”。应用最为普遍的方法为使用洋地黄强心（地高辛、西地兰）；多巴胺和多巴酚丁胺强心；氨力农、米力农强心；速尿利尿；我将这种治法称为“病马加鞭” 。我提出“休养生息法”治疗心脏扩大、心力衰竭，主要体现在“养精”才能“蓄锐”，“休养”才能“生息”。 null正确的应用ß-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、醛固酮受体拮抗剂使心脏“养精蓄锐”充分休养。 在西药治疗促进心肌休养的基础上，我们进一步采用传统的中医中药补气养阴、活血化淤、扶正培本，促进衰弱心脏的复原，这就是生息法。 典型病例典型病例董某，男，65岁，患广泛前壁心肌梗死后不能平卧，两肺满布干湿性罗音，心率达100~110次/分，血压100~110/60~70mmHg，左室扩大已达70mm，左室心尖部有巨大附壁血栓，左室射血分数0.30。诊断为冠心病陈旧心梗，缺血性心肌病。这样的病人死亡率是很高的。经过长达半年的治疗，左室心尖部血栓消失，左室射血分数达0.50以上，左心室已缩至54mm，病人能一口气从一楼爬到四五层楼，不气短，没有胸闷和心绞痛发作，健康状况和心功能完全恢复正常。 典型病例典型病例王某某，男，38岁，呼吸困难、气短、紫绀、疲乏、无力、咳嗽、喘息、腹涨已数月余，在某医院治疗日渐加重，并出现大量胸腹水和心包积液，左室已达72mm，射血分数0.30，诊断为扩张型心肌病，心衰Ⅳ级。急则治其标，经过两周治疗，首先使患者能平卧，经过半年中西医结合的“休养生息法”治疗，现患者完全恢复健康。心腔缩至55mm以下，射血分数达0.50以上。 典型病例典型病例许先生，49岁，患有高血压病、糖尿病十年，严重心力衰竭3年。当他住进哈尔滨某医院时，心衰不能平卧，经常发生急性左心衰，难以控制，医院建议做心脏移植。非典后来到我院，颈静脉怒张明显，不能平卧，呼吸窘迫，查心脏B超左心室83mm ，射血分数0.19，多次发生急性肺水肿，经中西医结合治疗3个月后，LEDD缩小至59mm，LVEF上升至0.40以上，患者信心倍增，经过半年治疗，心腔缩小至55mm，LVEF到达0.59以上 。典型病例典型病例崔女士，年迈，70余岁，心慌、气短、胸闷、憋气不能平卧，住在外地某大医院已数月余，经用多巴酚丁胺等强心利尿、血管紧张素转换酶抑制剂、米力农、心先安等药物，患者已难以喘气，明显紫绀、尿量极少、呼吸困难，胸憋闷、疼痛不止，血肌酐及尿素氮已明显升高，患者诊断缺血性心脏病、心力衰竭Ⅳ级，邀我诊治时已奄奄一息，当地医院已不抱希望。我首先应用较大剂量安体舒通、双氢克尿噻，经利尿后患者气息稍定，然后加用小剂量血管紧张素转换酶抑制剂，病情进一步平稳，可平卧，再加用小剂量倍他乐克，逐渐增量，一月后患者明显好转，3个月后大见好转，现已5年余，患者可下床活动、外出串亲，已基本恢复健康 null治疗前 (LVEDD=84.9mm)治疗半年后 (LVEDD =49.4mm)典型病例典型病例朱女士，74岁，10年前因心慌、憋气、胸闷、不能平卧在某医院住院已月余，因多种药物治疗无效并日见加重呈濒死状态来石家庄请刘坤申教授会诊。刘教授将多巴胺、多巴酚丁胺、米力农等药物改用硝酸甘油、硝普钠，并加用卡托普利、双氢克尿噻、安体舒通等，病人奇迹般从死亡线挣脱，现在身体健康。 典型病历典型病历null谢谢！ Thank you very Much!