妊娠滋养细胞疾病

nullnull病 例病例：女，停经3个月，不阴道流血十天，近日恶心、呕吐，宫底高度平脐，未闻及胎心。 问题：考虑什么诊断？进一步做什么检查？null妊娠滋养细胞疾病 gestational trophoblastic disease,GTD 葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌(绒癌) null葡 萄 胎定义 指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生,终末绒毛转变成水泡,水泡间相连成串,形如葡萄得名,亦称水泡状胎块。 (hydatidiform mole) null分 类完全性葡萄胎 complete hydatidiform mole,CHM 部分性葡萄胎 partia hydatidifor mole,PHM null病 因种族 东方国家高于西方国家 遗传 完全性葡萄胎 空卵受精学说 双精子受精学说 部分性葡萄胎 核型为三倍体 69XXY 69XXX 年龄 是最显著的有关因素 (>45岁妇女比年轻妇女高10倍)。 null病 理肉眼观： 葡萄样水泡大小不一,直径自数mm 至3cm, 水泡壁薄,透亮,内含粘性液体, 水泡间隙充满血液及凝血块。 null组织学特点： 1. 滋养细泡增生是最重要的病理特征。 2. 绒毛间质水肿。 3. 间质内血管消失或仅有及稀少的无功能血管。 卵巢黄素囊肿形成： 发生率为30% ～ 50%，双侧发生， 大小不等，可达20cm，囊肿面光滑， 色黄，壁薄，切面多房，囊夜清亮。 null临床表现1).阴道流血 2).腹痛 下腹胀痛,或子宫收缩以排出宫内容出现腹痛。null3).子宫异常增大、变软 4).妊娠呕吐及妊娠高血压综合征 5).卵巢黄素囊肿 6).甲状腺功能亢进现象，仅10%葡 胎患者出现轻度甲亢。 临床表现null诊 断 停经后不规则阴道出血， 子宫异常增大，软，子宫增大超过 ５个月妊娠时，仍听不到胎心或胎动，摸不到胎儿部分。可作出诊断。 阴道排出血液中杂有水泡则诊断无疑。 null诊 断2).B超检查：正常孕4 ～ 5周时可显示胎囊，6～7周见胎心搏动。葡萄胎时见子宫内充满长形光片，如雪花纷飞，故称落雪状图像。 3).超声多普勒探测胎心：孕12周时阳性率100%葡萄胎时只能听到子宫血流杂音。 1).HCG的测定：葡萄胎常分泌大量HCG，故HCG之测定对诊断葡萄胎，随诊病情，早期发现恶性变具有很大参考价值。 null鉴别诊断 流产 双胎妊娠 羊水过多 子宫肌瘤合并妊娠 null处 理 清除宫腔内容物 吸宫术必须在输液、备血准备下进行。 应用大号吸管 术中使用缩宫素，需在宫口扩大后给药。 尽量1次吸净，子宫过大者可在1周后2次刮宫，刮出物送病理。 、子宫切除术处 理2 年龄超过40岁，因较年轻妇女恶变率高4～6倍，无需生育者也可直接切除子宫。 根据近代研究（WHO 1984）这种处理后发生恶变高，可能由于手术挤压子宫，促使葡萄胎组织和滋养细胞经过宫壁血窦侵入子宫和卵巢静脉，手术未彻底切除，潜伏在内以后发生转移至肺即阴道。故现多不主张行腹部手术，如病人年龄大也宜在清宫后观察HCG恢复正常时再进行。 、子宫切除术null处 理3.预防性化疗： 葡萄胎恶变率为10%～25%，我国为14.5%，对有恶变倾向的患者应采取有效的预防性化疗。 null适应症: 1).年龄>40岁。 2).HCG值异常升高。 3).滋养细胞高度增生伴不典型增生。 4).吸宫后H.C.G下降慢，或始终处于高值。 5).出现可疑转疑灶者。 6).无条件随访者。 一般选用5-FU或更生霉素单药化疗1～2疗程。null处 理4.黄素囊肿的处理： 5.随访： 随访工作极为重要，由于大约每5～7个葡萄胎患者即有1个将发展为恶性滋养细 胞肿瘤，目前国内对恶葡治愈率可达98% ～100%，故系统随访葡萄胎患者，尤其是 血、尿HCG的变化，及时发现早期恶变倾向，采用化疗，以防发展为绒癌是极为重要的。 null处 理A).随访时间： 清宫后每周1次血HCG测量至正常水平，开始3个月内每周1次，以后3个月内2周1次，然后每月1次持续半年，第2年起改为每半年1次。 nullB).随访内容： 1).血HCG。 2).再发症状：异常阴道流血、咳嗽，咯血，其他转移灶。 3).妇科检查：注意子宫复旧情况及黄素囊肿 ，大小变化。 4).盆腔B超。 5).胸部X线检查，必要时脑部CT检查。 null预 后 葡萄胎后恶变大多发生于一年以内，但亦有潜伏期长达十余年者，有条件者随访年 限应坚持10～15年以上。葡萄胎后应绝对避孕２年，至少一年，以免再次妊娠与恶变监测困难。避孕工具以男性工具为宜，不宜用IUD或避孕药。 葡萄胎再次怀孕机会不受影响，早产率、先天性畸形及新生儿病率一般不增加。但再次葡萄胎之机会比一般孕妇高。 null侵蚀性葡萄胎 Invasive mole 指葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至子宫以外，因具恶性肿瘤行为，有较大的破坏性，故也称为“恶性葡胎”。 特点：可穿破子宫壁，引起腹腔内大出血，也可侵入阔韧带内形成宫旁肿物，转移至阴道、肺，甚至脑部可导致病人死亡。null病 理大体观：可见水泡状物或血块。 镜下见：绒毛结构，滋养细胞过度增生及不典型增生的程度不等。分三型，主要对临床预后有一定的参考价值。nullnull临床表现（一）.原发灶表现： 症状：1、阴道流血为恶葡的最常见症状 a.清宫后持续流血或 b.月经恢复正常数月后又反复流血 2、腹痛、内出血症状 体征：1、子宫复旧延迟 一般排空后4～6月子宫恢复正常 2、黄素囊肿可持续存在null临床表现（二）.转移灶表现： 肺转移:咯血或痰中带血，以摄胸片为可靠，典型X-线显示肺野外带单个或多个半透明小圆形阴影为特点。 阴道转移:阴道壁可见紫色结节，破溃大出血。 脑转移 :出现颅内高压症状及占位症状，一旦发生，死亡率高。null诊 断1、病史及临床表现：葡萄胎排空半年出现典型的原发灶表现及转移灶症状。 2、HCG连续测定：排空12周以上或子宫切除术后8周以上，-HCG持续高水平，或HCG一度正常又迅速升高。临床除外葡萄胎残留或再次妊娠。 3、B超检查：宫壁显示局灶性或弥漫性强光点或光团与暗区相间的蜂窝样病灶。 4、组织学诊断：切片中见到绒毛结构或绒毛蜕变痕迹。null处 理处理：同绒癌，后述。 随访：目的---严密观察有无复发。 A).随访时间：第1年内每月1次；第2年3个月1 次，坚持至3年；第4年，5年每年1次；第6年始每2年1次。 B).随访内容：同葡萄胎。null 绒毛膜上皮癌 （ 概述）性质：绒毛膜上皮癌（绒癌）是一种高度恶性的滋养细胞肿瘤, 特点：滋养细胞失去了原来绒毛或葡萄胎的结构,而散在地侵入子宫肌层,不仅造成局部严重破坏,可转移其他脏器或组织,以致病人迅速死亡。 发病情况：继发于葡萄胎,流产或足月分娩后,发生率约2:1:1,少数发生于宫外孕之后。多为育龄妇女,偶见绝经期妇女。null病 理大体观 镜 下：增生的细胞滋养细胞和合体滋养细胞大片地侵犯子宫肌层及其血管,两种细胞比例不一,排列紊乱,大半大量出血坏死,无正常的绒毛构型。 特点：没有固有的结缔组织间质细胞,也没有固有的血管。nullnullnull临床表现一.阴道流血 1、葡萄胎、流产或足月产后的阴道持续性不规则出血,量多少不定。 2、一时期正常月经以后闭经,然后再发生阴道出血 3、无阴道流血症状。 二.腹痛 癌组织侵及子宫壁或子宫组织后可引起下腹胀痛,当癌穿破子宫或转移灶破裂而致急性腹痛。 null 临床表现三.盆腔肿块 子宫内病灶、阔韧带血肿、或卵巢黄素囊肿主诉下腹包块,或妇科检查时触及包块。 四.转移灶表现 绒癌以血行转移为主,常见为肺,其次为阴道、脑 、肝、肾,因转移部位不同而产生各种症状。null临床表现1).肺转移:咳嗽、咳痰或反复咯血,形成肺不张,典型X-光胸片呈棉球状,更大为团块状。 2).阴道转移:病灶多位于阴道下段的前壁,紫兰色结节,破溃可致大出血。 null 脑转移 多继发于肺转移后,是绒癌致死的主要原因。 临床病程分3期： a)瘤栓期:脑组织缺血出现一过性症状。 b)脑瘤期:颅压增高症状:头痛、呕吐、抽搐、昏迷。 c)脑疝期:常见的死亡原因。临床表现null诊 断 阴道有持续性不规则出血(产后、流产后,尤其是葡萄胎) 子宫复旧不佳,大而软. 血、尿HCG测定持续阳性. 转移灶. 发病时间(葡萄胎流产后１年以上发病者,半年至一年内发病则可有恶葡和绒癌之可能)。 彩色B超(提示绒癌所致血流信号,能进一步帮助正确地诊断绒癌)null鉴别诊断 主要鉴别依据为组织学特点: 恶葡可见绒毛结构, 绒癌则无绒毛结构null鉴别诊断null临床分期 为了便于说明病变发展程度，在诊断中还必须作出临床分期，我国是北京协和根据多年临床资料而提出的一个临床分期，实践有一定价值。nullnull治 疗治疗原则:化疗为主,手术为辅。 绒癌死亡率已由过去无化疗年代的90%左右降低为20%～30%。 恶葡化疗几乎完全替代了手术治疗。 手术治疗在控制出血、感染等并发症及切除残存或耐药病灶方面仍有重要地位。null化疗注意事项药物选择:根据病人具体情况,选择最佳药物。 KSM 疗效好,副作用轻,对肺转移较好。常为首选药物。 5-Fu 对肺、生殖道、消化道和泌尿道疗效好,可静滴和局部用,常为首选药物。 MTX 疗效虽好,副作用重,只有在特殊情况下用。 MTX可供口服、肌注，动脉、静脉及鞘内注射，适用于胃、肝、脑转移者。 null用药的剂量：必须达到病人最大耐受量，尤其第一第二疗程更为关键。 给药途径：同一药物用药途径不同，所起的作用也不同。 静脉给药 肺转移者 口服药物 消化道及肝转移 颈内动脉给药 脑转移， 鞘内注药 脑及脊髓转移病人化疗注意事项null联合用药：低度危险病人通常单一用药，中度以上危险者可联合用药。要求两种药物能在不同机制上起作用，副作用也不尽相同。 给药速度：为保证疗效，防止严重的副作用，用药速度也极其重要。不同药有不同要求。5-FU静滴比静注疗效好，副作用轻。MTX静注25毫克连用5天比24小时连续点滴5毫克连用5天效果好，副作用轻。化疗注意事项null疗程长短：疗程的长短与疗效及毒性有密切关系，疗程长，毒性大；疗程短，疗效差。一般一疗程以8～10天为最适宜。 疗程间隔：主要依靠病情和药物反应消退情况而定。一般来说5-FU、KSM反应轻，自家恢复快，间隔可稍短，约为2周。反应重、血象恢复慢，间隔稍长，如MTX约为4周。化疗注意事项null手术:切除子宫,疗效很差。 手术指征 : 1).子宫原发灶或转移瘤发生大出血(子宫穿孔、脾出血) 2).在耐药病例中,子宫及肺内残余病变,久治不消,亦需加手术切除。治 疗null手术范围 主张行次广泛子宫切除及卵巢动静脉高位结扎术。年轻未肓者尽可能不切子宫以保留生育功能。必须切除子宫时亦应保留卵巢以维持内分泌功能。 手术时间 依病情而定,非急诊情况,先化疗病情稳定后手术。急诊情况应随时紧急手术。 随访:同恶葡。治 疗null 本课重点葡萄胎的诊断、处理，了解恶变的特性 绒癌的临床表现，诊断、鉴别诊断及治疗