支气管哮喘防治指南支气管哮喘的定义、诊断、治疗及教育和管理方案

·诊治· 支气管哮喘防治指南 （支气管哮喘的定义、诊断、治疗及教育和管理方案） 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组 一、定义 支气管哮喘（简称哮喘）是由多种细胞（如嗜酸 性粒细胞、肥大细胞、!淋巴细胞、中性粒细胞、气道 上皮细胞等）和细胞组份（"#$$%$&’ #$#(#)*+）参与的气 道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应 性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并 引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状， 常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓 解或经治疗缓解。 二、诊断 诊断标准：（,）反复发作喘息、气急、胸闷或咳 嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病 毒性上呼吸道感染，运动等有关。（-）发作时在双 肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼 气相延长。（.）上述症状可经治疗缓解或自行缓 解。（/）除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和 咳嗽。（0）临床表现不典型者（如无明显喘息或体 征）应至少具备以下一项试验阳性：!支气管激发试 验或运动试验阳性；"支气管舒张试验阳性［一秒钟 用力呼气容积（123,）增加 ,04 以上，且 123, 增加 绝对值 5 -66 ($ ］；#最大呼气流量（721）日内变异 率或昼夜波动率!-64。 符合 , 8 /条或 /、0条者，可以诊断为支气管哮 喘。 分期：根据临床表现哮喘可分为急性发作期 （#9&"#’:&*;<)）、慢性持续期（=#’+;+*#)*）和缓解期。慢 性持续期是指在相当长的时间内，每周均不同频度 和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽 等）；缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消 失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持 / 周以 上。 病情严重程度分级：哮喘患者的病情严重程度 分级应分为三个部分。 , > 治疗前哮喘病情严重程度的分级：包括新发 生的哮喘患者和既往已诊断为哮喘而长时间未应用 药物治疗的患者。见表 ,。 表 ! 治疗前哮喘病情严重程度的分级 分级 临床特点 间歇状态 症状 ?每周 ,次 （第 ,级） 短暂出现 夜间哮喘症状"每个月 -次 123,占预计值4!@64或 721!@64个人 最佳值，721或 123,变异率 ? -64 轻度持续 症状!每周 ,次，但 ?每天 ,次 （第 -级） 可能影响活动和睡眠 夜间哮喘症状 5每个月 -次，但 ?每周 ,次 123,占预计值4!@64或 721!@64个人 最佳值，721或 123,变异率 -64 8 .64 中度持续 每天有症状 （第 .级） 影响活动和睡眠 夜间哮喘症状!每周 ,次 123,占预计值4为 A64 8 BC4或 721 A64 8 BC4个人最佳值，721或 123,变异率 5 .64 重度持续 每天有症状 （第 /级） 频繁出现 经常出现夜间哮喘症状 体力活动受限 123,占预计值 ? A64或 721 ? A64个人 最佳值，721或 123,变异率 5 .64 -> 治疗期间哮喘病情严重程度的分级：当患者 已经处于规范化分级治疗期间，哮喘病情严重程度 分级则应根据临床表现和目前每天治疗方案的级别 综合判断。例如，患者目前的治疗级别是按照轻度 持续（第 -级）的治疗方案，经过治疗后患者目前的 症状和肺功能仍为轻度持续（第 -级），说明目前的 治疗级别不足以控制病情，应该升级治疗，因此，病 情严重程度的分级应为中度持续（第 .级）。区分治 疗前和规范化分级治疗期间的病情严重程度分级， 目的在于避免在临床诊治过程中对哮喘病情的低 估，并指导正确使用升降级治疗，见表 -。 . > 哮喘急性发作时病情严重程度的分级：哮喘 急性发作是指喘息、气急、咳嗽、胸闷等症状突然发 生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流 ·-.,· 中华结核和呼吸杂志 -66.年 .月第 -A卷第 .期 DE;) F !%:#’" G#+=;’ H;+，I&’"E -66.，3<$ -A，J<>. 表 ! 哮喘急性发作时病情严重程度的分级 临床特点 轻度 中度 重度 危重 气短 步行、上楼时 稍事活动 休息时 体位 可平卧 喜坐位 端坐呼吸 讲话方式 连续成句 单词 单字 不能讲话 精神状态 可有焦虑，尚安静 时有焦虑或烦躁 常有焦虑、烦躁 嗜睡或意识模糊 出汗 无 有 大汗淋漓 呼吸频率 轻度增加 增加 常 ! "#次 $ %&’ 辅助呼吸肌活动 常无 可有 常有 胸腹矛盾运动 及三凹征 哮鸣音 散在，呼吸末期 响亮、弥漫 响亮、弥漫 减弱、乃至无 脉率（次 $ %&’） ( )## )## * )+# ! )+# 脉率变慢或不规则 奇脉 无，( )# %% ,- 可有，)# * +. %% ,- 常有，! +. %% ,- 无，提示呼吸肌疲劳 使用!+激动剂后 /01预 ! 2#3 4#3 * 2#3 ( 4#3或 ( )## 5 $ %&’ 计值或个人最佳值3 或作用时间 ( + 6 /78+（吸空气，%% ,-） 正常 !4# ( 4# /798+（%% ,-） ( :. ":. ! :. ;78+（吸空气，3） ! <. <) * <. "<# =, 降低 表 " 治疗期间哮喘病情严重程度的分级 目前患者的症状和肺功能 原设定的治疗级别 间歇状态 （第 )级） 轻度持续 （第 +级） 中度持续 （第 "级） 间歇状态（第 )级） 间歇状态 轻度持续 中度持续 轻度持续（第 +级） 轻度持续 中度持续 重度持续 中度持续（第 "级） 中度持续 重度持续 重度持续 重度持续（第 :级） 重度持续 重度持续 重度持续 量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗 不当等所致。其程度轻重不一，病情加重可在数小 时或数天内出现，偶尔可在数分钟内危及生命，故应 对病情做出正确评估，以便给予及时有效的紧急治 疗。哮喘急性发作时病情严重程度的分级，见表 "。 三、常用药物简介 哮喘治疗药物根据作用机制可分为具有抗炎作 用和症状缓解作用两大类，某些药物兼有以上两种 作用。 糖皮质激素（简称激素）是最有效的抗变态反应 炎症的药物。其主要的作用机制包括干扰花生四烯 酸代谢，减少白三烯和前列腺素的合成；抑制嗜酸性 粒细胞的趋化与活化；抑制细胞因子的合成；减少微 血管渗漏；增加细胞膜上!+受体的合成等。 给药途径包括吸入、口服和静脉应用等。 ) >吸入给药：这类药物局部抗炎作用强；通过吸 气过程给药，药物直接作用于呼吸道，所需剂量较 小；通过消化道和呼吸道进入血液药物的大部分被 肝脏灭活，因此全身性不良反应较少。口咽部局部 的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌感染。 吸药后及时用清水含漱口咽部、选用干粉吸入剂或 加用储雾罐可减少上述不良反应。吸入糖皮质激素 后的全身不良反应的大小与药物剂量、药物的生物 利用度、在肠道的吸收、肝脏首过代谢率及全身吸收 药物的半衰期等因素有关。目前上市的药物中丙酸 氟替卡松和布地奈德的全身不良反应较少。吸入型 糖皮质激素是长期治疗持续性哮喘的首选药物。 （)）气雾剂：目前我国临床上常用的糖皮质激素有 " 种。其每天剂量高低和互换关系，见表 :。（+）干粉 吸入剂：包括二丙酸倍氯米松碟剂、布地奈德都保、 丙酸氟替卡松碟剂等。一般而言，使用干粉吸入装 置比普通定量气雾剂方便，吸入下呼吸道的药物量 较多。糖皮质激素气雾剂和干粉吸入剂通常需连 续、规律地吸入 )周后方能奏效。（"）溶液：布地奈 德溶液经以压缩空气或高流量氧气为动力的射流装 置雾化吸入，对患者吸气配合的要求不高，起效较 快，适用于哮喘急性发作时的治疗。 + >口服给药：急性发作病情较重的哮喘或重度 持续（:级）哮喘吸入大剂量激素治疗无效的患者应 早期口服糖皮质激素，以防止病情恶化。一般使用 半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松、泼尼松龙或甲 基泼尼松龙等。对于糖皮质激素依赖型哮喘，可采 用每天或隔天清晨顿服给药的方式，以减少外源性 激素对脑垂体?肾上腺轴的抑制作用。泼尼松的维 ·"")·中华结核和呼吸杂志 +##"年 "月第 +4卷第 "期 96&’ @ ABCDEF GDH=&E I&H，J7EF6 +##"，KLM +4，NL>" 表 ! 常用吸入型糖皮质激素的每天剂量高低与互换关系 药物 低剂量（!!） 中剂量（!!） 高剂量（!!） 二丙酸倍氯米松 "## $ %## %## $ & ### ’ & ### 布地奈德 "## $ (## (## $ )## ’ )## 丙酸氟替卡松 &## $ "%# "%# $ %## ’ %## 持剂量最好每天!&# *!。对于伴有结核病、寄生虫 感染、骨质疏松、青光眼、糖尿病、严重忧郁或消化性 溃疡的哮喘患者，全身给予糖皮质激素治疗时应慎 重，并应密切随访。 + ,静脉用药：严重急性哮喘发作时，应经静脉及 时给予大剂量琥珀酸氢化可的松（(## $ & ### *! - .） 或甲基泼尼松龙（)# $ &/# *! - .）。无糖皮质激素依 赖倾向者，可在短期（+ $ % 天）内停药；有激素依赖 倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服 给药，并逐步减少激素用量。地塞米松抗炎作用较 强，但由于血浆和组织中半衰期长，对脑垂体0肾上 腺轴的抑制时间长，故应尽量避免使用或短时间使 用。 ""受体激动剂：通过对气道平滑肌和肥大细胞 膜表面的"" 受体的兴奋，舒张气道平滑肌、减少肥 大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒和介质的释放、降低 微血管的通透性、增加气道上皮纤毛的摆动等，缓解 哮喘症状。此类药物较多，可分为短效（作用维持 ( $ / 1）和长效（维持 &" 1）"" 受体激动剂。后者又 可分为速效（数分钟起效）和缓慢起效（半小时起效） 两种。见表 %。 表 " ""受体激动剂的分类 起效时间 作用维持时间 短效 长效 速效 沙丁胺醇 福莫特罗 特布他林 丙卡特罗 非诺特罗 慢效 沙美特罗 短效"" 受体激动剂：常用的药物如沙丁胺醇 （2345673*84）和特布他林（79:56734;<）等。（&）吸入：可 供吸入的短效""受体激动剂包括气雾剂、干粉剂和 溶液等。这类药物松弛气道平滑肌作用强，通常在 数分钟内起效，疗效可维持数小时，是缓解轻 $中度 急性哮喘症状的首选药物，也可用于运动性哮喘的 预防。如沙丁胺醇每次吸入 &## $ "##!!或特布他 林 "%# $ %##!!，必要时每 "# *;<重复 &次。& 1后 疗效不满意者，应向医生咨询或去看急诊。这类药 物应按需间歇使用，不宜长期、单一使用，也不宜过 量应用，否则可引起骨骼肌震颤、低血钾、心律紊乱 等不良反应。压力型定量手控气雾剂（=>?@）和干 粉吸入装置吸入短效"" 受体激动剂不适用于重度 哮喘发作；其溶液（如沙丁胺醇、特布他林、非诺特罗 及其复方制剂）经雾化泵吸入适用于轻 $重度哮喘 发作。（"）口服：如沙丁胺醇、特布他林、丙卡特罗片 等，通常在服药后 &% $ +# *;<起效，疗效维持 ( $ / 1。如沙丁胺醇 " $ ( *!，特布他林 & ,"% $ ",% *!，每 天 +次；丙卡特罗 "% $ %#!!，每天 "次。使用虽较 方便，但心悸、骨骼肌震颤等不良反应比吸入给药时 明显。缓释剂型和控释剂型的平喘作用维持时间可 达 ) $ &" 1，特布他林的前体药班布特罗的作用可维 持 "( 1，可减少用药次数，适用于夜间哮喘患者的预 防和治疗。长期、单一应用"" 受体激动剂可造成细 胞膜"" 受体的向下调节，表现为临床耐药现象，故 应予避免。（+）注射：虽然平喘作用较为迅速，但因 全身不良反应的发生率较高，已较少使用。 长效""受体激动剂：这类""受体激动剂的分子 结构中具有较长的侧链，因此具有较强的脂溶性和 对""受体较高的选择性。其舒张支气管平滑肌的 作用可维持 &" 1以上。目前在我国上市的吸入型 长效""受体激动剂有两种。 沙美特罗（234*979:84）：经气雾剂或碟剂装置给 药，给药后 +# *;< 起效，平喘作用维持 &" 1 以上。 推荐剂量 %#!!，每天 "次吸入。 福莫特罗（A8:*879:84）：经都保装置给药，给药后 + $ % *;<起效，平喘作用维持 ) $ &" 1以上。平喘作 用具有一定的剂量依赖性，推荐剂量 ( , % $ B!!，每 天 "次吸入。 吸入长效""受体激动剂适用于哮喘（尤其是夜 间哮喘和运动诱发哮喘）的预防和持续期的治疗。 福莫特罗因起效迅速，可按需用于哮喘急性发作时 的治疗。 近年来推荐联合吸入糖皮质激素和长效"" 受 体激动剂治疗哮喘。这两者具有协同的抗炎和平喘 作用，可获得相当于（或优于）应用加倍剂量吸入型 糖皮质激素时的疗效，并可增加患者的依从性、减少 较大剂量糖皮质激素引起的不良反应，尤其适合于 中 $重度持续哮喘患者的长期治疗。 茶碱：具有舒张支气管平滑肌作用，并具有强 心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等 ·(+&· 中华结核和呼吸杂志 "##+年 +月第 "/卷第 +期 C1;< D E659:F G92=;: ?;2，>3:F1 "##+，H84 "/，I8,+ 作用。有研究资料显示，低浓度茶碱具有抗炎和免 疫调节作用。 口服给药：包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱。用 于轻 !中度哮喘发作和维持治疗。一般剂量为每天 " ! #$ %& ’ (&。控（缓）释型茶碱口服后昼夜血药浓 度平稳，平喘作用可维持 #) ! )* +，尤适用于夜间哮 喘症状的控制。茶碱与糖皮质激素和抗胆碱药物联 合应用具有协同作用。但本品与!受体激动剂联合 应用时，易出现心率增快和心律失常，应慎用并适当 减少剂量。 静脉给药：氨茶碱加入葡萄糖溶液中，缓慢静脉 注射（注射速度不宜超过 $ ,)- %&·(&. #·%/0. #）或静 脉滴注，适用于哮喘急性发作且近 )* +内未用过茶 碱类药物的患者。负荷剂量为 * ! " %& ’ (&，维持剂 量为 $ ," ! $ ,1 %&·(&. #·+. #。由于茶碱的“治疗窗” 窄，以及茶碱代谢存在较大的个体差异，可引起心律 失常、血压下降、甚至死亡，在有条件的情况下应监 测其血药浓度，及时调整浓度和滴速。茶碱有效、安 全的血药浓度范围应在 " ! #- %& ’ 2。影响茶碱代谢 的因素较多如发热、妊娠、肝脏疾患、充血性心力衰 竭以及合用甲氰咪胍或喹诺酮类、大环内酯类等药 物均可影响茶碱代谢而使其排泄减慢，应引起临床 医师们的重视，并酌情调整剂量。 多索茶碱的作用与氨茶碱相同，但不良反应较 轻。双羟丙茶碱（商品名：喘定）的作用较弱。 抗胆碱能药物：吸入抗胆碱能药物如溴化异丙 托品、溴化氧托品和溴化泰乌托品（ 3/43546/7% 854%/9:）等，可阻断节后迷走神经传出支，通过降低 迷走神经张力而舒张支气管。其舒张支气管的作用 比!) 受体激动剂弱，起效也较慢，但长期应用不易 产生耐药，对老年人的疗效不低于年轻人。 本品有气雾剂和雾化溶液两种剂型。经 6;<= 吸入溴化异丙托品气雾剂，常用剂量为 *$ ! 1$"&， 每天 > ! *次；经雾化泵吸入溴化异丙托品溶液的常 用剂量为 -$ ! #)-"&，每天 > ! *次。溴化泰乌托品 系新近上市的长效抗胆碱能药物，对 ;> 受体具有 选择性抑制作用，仅需每天 #次吸入给药。 本品与!)受体激动剂联合应用具有协同、互补 作用。本品对有吸烟史的老年哮喘患者较为适宜， 但对妊娠早期妇女和患有青光眼或前列腺肥大的患 者应慎用。 白三烯调节剂：包括半胱氨酰白三烯受体拮抗 剂和 -?脂氧化酶抑制剂，是一类新的治疗哮喘药物。 目前在国内应用主要是半胱氨酰白三烯受体拮抗 剂。半胱氨酰白三烯受体拮抗剂通过对气道平滑肌 和其它细胞表面白三烯（@AB 2C#）受体的拮抗，抑制 肥大细胞和嗜酸性粒细胞释放出的半胱氨酰白三烯 的致喘和致炎作用，产生轻度支气管舒张和减轻变 应原、运动和 DE)诱发的支气管痉挛等作用，并具有 一定程度的抗炎作用。 本品可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的 恶化。但其作用不如吸入型糖皮质激素，也不能取 代糖皮质激素。作为联合治疗中的一种药物，本品 可减少中 !重度哮喘患者每天吸入糖皮质激素的剂 量，并可提高吸入糖皮质激素治疗的临床疗效。本 品服用方便。尤适用于阿司匹林过敏性哮喘和运动 性哮喘患者的治疗。 本品较为安全。虽然有文献报道接受这类药物 治疗的患者可出现 @+75&?D35F7BB 综合征，但其与白 三烯调节剂的因果关系尚未肯定，可能与全身应用 糖皮质激素剂量的减少有关。-?脂氧化酶抑制剂可 能引起肝脏损害，需监测肝功能。 通常口服给药。扎鲁司特 )$ %&，每天 )次；孟 鲁司特 #$ %&，每天 #次；异丁司特 #$ %&，每天 )次。 其它治疗哮喘药物：色甘酸钠和奈多罗米钠 （0:94G54%/H B49/7%）：是一种非皮质激素类抗炎药，可 抑制 =&I介导的肥大细胞等炎症细胞中炎症介质的 释放，并可选择性抑制巨噬细胞、嗜酸性粒细胞和单 核细胞等炎症细胞介质的释放。这类药物适用于轻 度持续哮喘的长期治疗，可预防变应原、运动、干冷 空气和 DE)等诱发的气道阻塞，可减轻哮喘症状和 病情加重。吸入这类药物后的不良反应很少。 抗组胺药物：口服第二代抗组胺药物（J# 受体 拮抗剂）如酮替芬、氯雷他定、阿司咪唑、氮卓司丁、 特非那丁等具有抗变态反应作用，其在哮喘治疗中 的作用较弱。可用于伴有变应性鼻炎哮喘患者的治 疗。这类药物的不良反应主要是嗜睡。阿司咪唑和 特非那丁可引起严重的心血管不良反应，应谨慎使 用。 其它口服抗变态反应药物：如曲尼司特（35F0/HF? B3）、瑞吡司特（5:6/5/0FB3）等可应用于轻 ! 中度哮喘 的治疗。主要不良反应是嗜睡。 可能减少口服激素剂量的药物：包括口服免疫 调节剂（甲氨蝶呤、环孢素、金制剂等）、某些大环内 酯类抗生素和静脉应用免疫球蛋白等。其疗效尚待 进一步研究。 ·->#·中华结核和呼吸杂志 )$$>年 >月第 )"卷第 >期 @+/0 K C78:5G L:B6/5 ，M4H )"，N4,> 表 ! 哮喘患者长期治疗方案的选择! 严重度 每天控制治疗药物 其它治疗选择" 间歇状态# 不必 （第 !级） 轻度持续 吸入糖皮质激素（$"##!$ %&’或相当剂量其它 缓释茶碱，或色甘酸钠，或白三烯调节剂 （第 (级） 吸入激素） 中度持续 吸入糖皮质激素（(## ) ! ###!$ %&’或相当剂量 吸入糖皮质激素（ "## ) ! ###!$ %&’或相当剂量 （第 *级） 其它吸入激素），联合吸入长效"(激动剂 其它吸入激素）、合用缓释茶碱，或 吸入糖皮质激素（"## ) ! ###!$ %&’或相当剂量其它 吸入激素）、合用口服长效"(激动剂，或 吸入大剂量糖皮质激素（ + ! ###!$ %&’或相当剂量 其它吸入激素），或 吸入糖皮质激素（"## ) ! ###!$ %&’或相当剂量 其它吸入激素）、合用白三烯调节剂 重度持续 吸入糖皮质激素（ + ! ###!$ %&’或相当剂量其它吸 （第 ,级） 入激素），联合吸入长效"(激动剂，需要时可再增 加 !种或 !种以上下列药物，如缓释茶碱、白三烯 调节剂、口服长效"(激动剂、口服糖皮质激素 注：!各级治疗中除了规则的每天控制药物治疗外，需要时可吸入短效"(激动剂以缓解症状。其它可选择的缓解药包括：吸入抗胆碱能 药物、口服短效"(激动剂、短效茶碱；"根据治疗费用排序；#间歇状态哮喘，但发生严重性发作者，应按中度持续患者处理 变应原特异性免疫疗法（-./）：该疗法通过皮下 给予常见吸入变应原提取液（如螨、猫毛、豚草等）， 可减轻哮喘症状和降低气道高反应性。但对其远期 疗效和安全性尚待进一步研究与评价。变应原制备 的标准化工作也有待加强。哮喘患者应用此疗法期 间应严格在医师指导下进行。目前已试用舌下给药 的变应原免疫疗法。 中药：可辨证施治，并酌情使用某些确有疗效的 中（成）药。 四、治疗 !0 治疗目标：哮喘是一种对患者及其家庭和社 会都有明显影响的慢性疾病。气道炎症是所有类型 哮喘的共同病理特征，是临床症状和气道高反应性 的基础，存在于哮喘的所有时段。虽然目前尚无根 治办法，但以抑制气道炎症为主的适当治疗，通常可 以使病情得到控制。哮喘治疗的目标为：（!）有效控 制急性发作症状并维持最轻的症状，甚至无任何症 状。（(）防止哮喘的加重。（*）尽可能使肺功能维持 在接近正常水平。（,）保持正常活动（包括运动）的 能力。（"）避免哮喘药物的不良反应。（1）防止发生 不可逆的气流受限。（2）防止哮喘死亡，降低哮喘病 死率。 (0 哮喘控制的标准：（!）最少（最好没有）慢性 症状，包括夜间症状。（(）哮喘发作次数减至最少。 （*）无需因哮喘而急诊。（,）最少（或最好不需要）按 需使用"(激动剂。（"）没有活动（包括运动）限制。 （1）’34昼夜变异率 5 (#6。（2）’34正常或接近正 常。（7）最少或没有药物不良反应。 *0 长期治疗方案的确定：哮喘治疗方案的选择 基于其在治疗人群中的疗效及其安全性。药物治疗 可以酌情采取不同的给药途径，包括吸入、口服和肠 道外途径（皮下、肌肉或静脉注射）。吸入给药的主 要优点是可以将药物直接送入气道以提高疗效，而 避免或使全身不良反应减少到最低程度。哮喘治疗 应以患者的病情严重程度为基础，并根据病情控制 变化增减（升级或降级）的阶梯治疗原则选择治疗药 物，见表 1。通常达到哮喘控制并至少维持 *个月， 可试用降级治疗，最终达到使用最少药物维持症状 控制。 ,0 急性发作期的治疗：哮喘急性发作的严重性 决定其治疗方案，表 *为哮喘急性发作时病情严重 程度的判定标准，各类别中的所有特征并不要求齐 备。如果患者对起始治疗的反应差、或症状恶化很 快，或患者存在可能发生死亡的高危因素，应按下一 个更为严重的级别治疗。哮喘急性发作的医院治疗 见图 !。 "0 辅助机械通气治疗：重度或危重哮喘发作 时，经氧疗、全身应用糖皮质激素、"( 激动剂等药物 治疗后病情继续恶化者，应及时给予辅助机械通气 治疗。其指征包括神志改变、呼吸肌疲劳、动脉血二 氧化碳分压（’89:(）由低于正常转为正常甚或 + ," ;;<$。可以先试用鼻（面）罩等非创伤性通气方 ·1*!· 中华结核和呼吸杂志 (##*年 *月第 (1卷第 *期 9=>? @ /ABCDE FCGH>D &>G，I8DE= (##*，JKL (1，MKN* 图 ! 哮喘急性发作时的医院治疗 式，若无效则应及早插管机械通气。必要时酌情加 用呼气末正压通气（!""!）。对于维持正常通气容 积所需压力（气道峰压与平台压）过高患者，可试用 允许性高碳酸血症通气策略。 #$ 说明：定量气雾剂（%&’）便于携带，使用方 便，但体弱、肺功能很差的重症患者及幼儿，很难真 正把药吸到下呼吸道，因此疗效差。对于这些患者， 建议使用储雾器（()*+,-），使由 %&’释出的药物暂时 悬浮在储雾器内便于吸入。干粉制剂不含氟利昂， 不对气道产生刺激，也不污染大气环境，使用也比较 方便。地塞米松和茶碱类药物不宜用于吸入治疗。 哮喘急性发作时或喘息症状比较明显时，通过 以压缩空气或高流量氧为动力的射流式雾化吸入装 置吸入!.激动剂或联合使用抗胆碱能药物，可望取 得更好的支气管舒张效果。 五、哮喘的教育和管理 实践表明，哮喘患者的教育和管理是哮喘防治 工作中十分重要的组成部分。通过哮喘教育可以显 著地提高哮喘患者对于疾病的认识，更好地配合治 疗和预防，提高患者防治依从性，达到减少哮喘发 作，维持长期稳定，提高生活质量，并减少医疗经费 开支的目的。可以根据不同对象和具体情况，采用 适当的、灵活多样的，为患者及其家属乐于接受的方 式对患者及其家属进行系统教育。 /$ 教育的方式方法：（/）各级医院可以通过开 办哮喘学校、学习班、俱乐部、联谊会等多种生动活 ·01/·中华结核和呼吸杂志 .221年 1月第 .#卷第 1期 3456 7 89:,-+ ;,()5- &5(，%*-+4 .221，<=> .#，?=@1 泼的方式集中进行系统的哮喘教育。（!）组织患者 阅读连环画，观看电视节目或录像或听录音带。（"） 组织患者阅读有关哮喘防治的科普丛书及报纸杂志 上所刊登的科普文章。（#）应用上网或互动多媒体 技术传播防治哮喘的信息。（$）召集哮喘患者介绍 和交流防治哮喘的经验体会。 每位哮喘患者在初诊时，应尽可能为其提供一 些基本的宣教资料，包括防治哮喘的相关知识和技 能。之后，通过各种途径对哮喘患者进行宣传、教 育。 !% 教育的初级内容：（&）相信通过长期、规范的 治疗，可以有效地控制哮喘。（!）了解诱发哮喘的各 种因素，结合每位患者的具体情况，找出具体的促 （诱）发因素，以及避免诱因的方法，如减少过敏原吸 入，避免剧烈运动，忌用可以诱发哮喘的药物等。 （"）初步了解哮喘的本质和发病机制。（#）熟悉哮喘 发作先兆表现及相应处理办法。（$）了解峰流速仪 的测定和记录方法，并鼓励记录哮喘日记。（’）学会 在哮喘发作时进行简单的紧急自我处理办法。（(） 初步了解常用治疗哮喘药物的作用特点、正确用法， 并了解各种药物的不良反应及如何减少、避免这些 不良反应。（)）正确掌握使用各种定量雾化吸入装 置的技术。（*）根据病情程度医患双方联合制定出 初步治疗方案。（&+）认识哮喘加重恶化的征象以及 知道此时应采取的相应行动。（&&）知道什么情况下 应去医院就诊或看急诊。（&!）了解心理因素在哮喘 发病和治疗中的作用，掌握必要的心理调试技术。 "% 长期管理的内容：初步教育后应进一步采取 一切必要措施对患者进行长期系统管理，定期强化 有关哮喘规范治疗的内容，提高哮喘患者对哮喘的 认识水平和防治哮喘的技能，重点是 ,-.吸入技术 以及落实环境控制措施，定期评估病情和治疗效果。 提高哮喘患者对医护人员的信任度，改善哮喘患者 防治疾病的依从性。（&）患者教育，并使哮喘患者在 治疗中与医师建立伙伴关系。（!）根据临床症状和 尽可能的肺功能测定评估和监测哮喘病情的严重程 度。（"）避免与危险因素的接触。（#）建立个体化的 儿童和成人的长期治疗计划。（$）建立个体化的控 制哮喘加重的治疗计划。（’）进行定期的随访监护。 注意事项包括：（&）哮喘教育过程中应当尽可 能取得哮喘患者的家属以及朋友、领导、老师的支 持。（!）哮喘教育应当形式多样、讲求实效，尤其是 应当与多种医疗实践结合在一起，将哮喘教育贯穿 于一切医疗活动中。（"）对于哮喘患者的教育要注 意个体化，并且遵照循序渐进原则，多次强化，逐渐 深入。（#）医生的教育和提高是进行哮喘教育的基 础，因此应当将医生继续教育纳入哮喘教育计划内， 通过各种途径不断提高内科医生对于哮喘的认识水 平，更新知识，提高他们对哮喘教育重要性的认识， 吸引鼓励更多的医生参与此项工作，并经常强化他 们参与哮喘教育的意识。 #% 长期管理的目标：（&）使哮喘患者对防治措 施具有良好的依从性。（!）尽可能控制、消除有关症 状，包括夜间无症状。（"）预防、控制哮喘发作，使到 医院就诊的次数达到最低限度。（#）使肺功能尽可 能接近正常水平。（$）保证患者能参加正常活动，包 括体育运动，将因病误工、误学时间减少到最低限 度。（’）少用或不用短效!! 激动剂也能控制病情。 （(）使药物不良反应发生率降至最低，最好是无不良 反应。（)）尽量使哮喘患者不发生不可逆性气流受 限。（*）减少哮喘患者发生猝死的几率。 （!++!年 &&月 (日修订） （收稿日期：!++!/&!/!"） （本文编辑：戎建琴） ·简讯· 本刊邮购启事 本刊编辑部目前存有《第二届全国慢性阻塞性肺疾病与第八届肺心病学术会议论文汇编》（$+元 0本）《全国重症肺炎论坛 暨进展学习班论文汇编》（!+元 0本）、《第二届全国睡眠呼吸障碍学术研讨会论文汇编》（#+元 0本）、另有少量 &**)年、&***年 《中华结核和呼吸杂志》合订本（&&!元 0本）、!++&年《中华结核和呼吸杂志》合计本（&$+元 0本）、!++!年《中华结核和呼吸杂志》 第 "期（无创正压通气临床应用的几点建议）、#期［阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南］（草案）（&&元 0本）。欲购者 请通过邮局速寄款至北京东四西大街 #!号，邮编：&++(&+，中华医学会中华结核和呼吸杂志编辑部王军华同志处。 ·)"&· 中华结核和呼吸杂志 !++"年 "月第 !’卷第 "期 1234 5 6789:; <9=>3: -3=，,?:;2 !++"，@AB !’，CAD" 支气管哮喘防治指南(支气管哮喘的定义、诊断、治疗及教育 和管理方案) 作者： 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组 作者单位： 刊名： 中华结核和呼吸杂志 英文刊名： CHINESE JOURNAL OF TUBERCULOSIS AND RESPIRATORY DISEASES 年，卷(期)： 2003，26(3) 被引用次数： 1333次 引证文献(1313条) 1.黄冬娥.郭健红.林木南.李黄彤.郑良朴 时间因素对穴位贴敷防治支气管哮喘效应的影响[期刊论文]-中国针灸 2010(3) 2.罗琴.杨晓红.阿不力米提.魏雪梅.陈丽萍.王健.邬超.陈颖 典型支气管哮喘与咳嗽变异性哮喘最大气道反应性比 较[期刊论文]-临床误诊误治 2010(6) 3.胡琼燕.谢庆玲.甄宏.唐晓燕 随访方式对哮喘儿童舌下含服粉尘螨滴剂依从性的影响[期刊论文]-临床儿科杂志 2010(4) 4.周宇非.陈静波 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