胃癌淋巴结清扫术后淋巴漏的护理体会

— 399— 第 36卷 第 4 期 嘱予克林霉素针加地塞米松针5 mg静脉滴注，连用3 d后改 为口服强的松片，逐渐减量至停药，典必殊滴眼液4次/d， 术后10 d开始滴0.5%环孢霉素滴眼液3～4次/d，持续1～ 1.5年。用药期间定期监测血常规，如出现异常情况，及时 报告医生。 2.2.4饮食指导：术后初期进易消化、营养丰富、高纤维 素、高维生素的饮食，保持大便通畅。恢复期进高热量、高 蛋白以及富含维生素A、B2的新鲜蔬菜水果，忌食辛辣、干 硬及刺激性食物，戒烟酒。 3 出院指导 3.1嘱患者出院后严格遵照医嘱，规范用药。继续滴用抗生 素皮质激素滴眼液并全身应用免疫抑制[3]，注意眼部卫生。 3.2短期内避免重体力劳动，防止碰撞，并注意增强体质， 预防感冒。 3.3定期到医院复诊。每周1次，待角膜缝线拆除后，改 每3个月复查1次。如出现视力下降，畏光、流泪、疼痛、充 血等异常病情变化，应立即到医院就诊，以免贻误治疗时 机。 参考文献: [1] 黄梅，顾跃英，赵亦炯. 单眼重度烧伤后自体角膜缘移 植联合深板层角膜移植术的护理[J]. 中国实用护理杂志， 2004，20（2）：43-44. [2]谢立信. 角膜移植学[M].北京:人民卫生出版社，2003. 225- 258. [3]臧萍，郭秀嫦，翟玉梅. 角膜移植患者的出院指导[J]. 中 华护理杂志，1999，34(3):151. （本文编辑：毛文明） 胃癌淋巴结清扫术后淋巴漏的护理体会 叶雪微,王乐姬,张若 （温州医学院第二附属医院 外科，浙江 温州 325027） [关键词] 胃癌；术后；淋巴漏；护理 [中图分类号] R473.73 [文献标识码]　B　　[文章编号]　1000-2138(2006)04-0399-02 淋巴漏是腹部手术后一种少见的并发症，多发生在腹 部恶性肿瘤根治术后，国内文献报道其发生率约为7.4%[1]。 笔者总结了1997年1月至2005年8月间在我院行胃癌淋巴 结清扫术后发生淋巴漏的29例患者的临床资料，将其中的 护理体会报告如下。 1 临床资料 1.1一般资料 本组29例患者中，男18例，女11例；年 龄最大80岁，最小30岁。胃癌临床分期：Ⅱ期10例，ⅢA 期12例，ⅢB期7例。手术方法：胃大部切除,毕1式吻合, D2淋巴结清扫术11例;胃大部切除,毕1式吻合，D3淋巴结 清扫术18例。术后病理：低分化腺癌17例，印戒细胞癌6 例，腺癌6例。出现淋巴漏的时间是术后7～9 d，其中25 例患者的引流液为黄色澄清液，4例患者的引流液为乳白色 液体。 1.2淋巴漏诊断 ①行胃癌淋巴结清扫术后腹腔引流 液每天超过200 ml，持续1 w以上。②引流液非血性且淀 粉酶测定正常。③引流液乳糜定性或甘油三酯测定确定为淋 巴液。 1.3结果 通过严密观察,早期发现淋巴漏,经饮食控制、 TPN支持治疗，应用奥曲肽减少淋巴液的生成、确保腹腔引 流管通畅等方法，本组患者分别于7～21 d腹腔引流液明显 减少，B超示无明显腹腔积液而治愈。 2 护理体会 2.1心理护理 心理护理对于疾病和治疗效果往往起着十 分重要的作用，恶性肿瘤患者本身多存在着不同程度的心理 障碍，表现有恐惧、惧怕、紧张、绝望等悲观心理，加之对 于淋巴漏的起因、治疗及预后不了解，心理反应加重，还有 些患者甚至怀疑手术医师的手术没有做好，所以表现得特别 的惧怕和紧张。对此，我们制定出相应的护理措施，针对不 同心理问题及表现采取有针对性宣教方式，在建立良好的相 互信任关系的基础上，给予患者认真的解释，帮助他们了解 自身疾病，了解有关手术根治的基本知识及可能出现的并发 症，同时介绍一些淋巴漏的防治知识，消除患者的顾虑及医 患之间的隔阂，树立信心，使其愉快地接受治疗。 2.2严密观察病情 护理中应注意询问患者有无腹部不适 收稿日期:2005-10-10 作者简介:叶雪微（1973-），女，浙江温州，护师。 ·护理研究· 第 3 6 卷第 4 期 2006年 8月 温 州 医 学 院 学 报 Journal of Wenzhou Medical College Vol.36 No.4 Aug.2006 — 400— 第 36卷 第 4 期温 州 医 学 院 学 报 或腹痛，特别注意观察腹腔引流液量及颜色的变化，对引流 液量突然增加且禁食时为淡黄色，进脂肪餐后为乳白色者， 要高度怀疑淋巴漏，及时报告医生进行引流液的化验，以便 及时诊断和治疗。同时严密监测体温、血常规，并进行腹腔 引流物培养，血培养一旦确诊为合并腹腔内感染，应加强抗 感染治疗，并力求避免二重感染。淋巴液中含有大量淋巴细 胞，随着大量淋巴液的丢失可引起体内淋巴细胞功能明显低 下，常导致感染，甚至危及生命。本组2例患者合并腹腔感 染，经积极抗感染后转危为安。 2.3饮食护理 通过饮食控制减少淋巴漏出量。腹腔引流 液明显减少后又复增加，尤其进食后进一步增加，说明可能 存在淋巴漏，应禁食，采用全胃肠外营养（TPN）。禁食可保 持胃肠道充分休息，大大减少淋巴液的产生和丢失，缩短破 裂口闭合时间。禁食状态淋巴流量为0.93 ml/min，而餐后 则为225 ml/min[2]。恢复饮食尤富含脂类食物后，小肠绒 毛内毛细淋巴管大量吸收脂肪和脂溶性物质使淋巴液量猛增、 压力增大，淋巴液自近乳糜池或较大淋巴管断端逆流入腹腔 或经腹腔引流管至体外形成淋巴漏。故后期饮食以低脂、低 钠、高蛋白饮食为主。由于长链脂肪酸主要通过胃肠道淋巴 管吸收，短链和中链脂肪酸经肠吸收后直接弥散入门静脉系 统，故可食用短、中链甘油三酯为佳,如椰子油等[3～5]。 2.4TPN支持疗法的护理 淋巴液的主要功能是营养物质 的输送和维持体液平衡。肠淋巴对吸收已消化的脂肪具有重 要作用，乳糜腹水的发生必然影响脂肪吸收后的转运。大量 富含脂肪、蛋白质及电解质的淋巴液丢失，终将导致重度营 养不良和水电解质紊乱，病死率较高[6]。胃肠外营养通过静 脉途径提供人体每天必需的营养素，预防和减轻营养不良的 发生，甚至可以改善营养状态，为组织修复和破裂口愈合提 供必要的基础和条件。肠外营养还可抑制胃肠液分泌，减少 淋巴液的形成。据报道称，肠外营养本身或与其他措施联合 应用可使约60%的患者乳糜腹水消退，临床上自从推行胃肠 外营养以来，乳糜腹水的死亡率已有很大的降低[2，3，7]。本 组29例选择颈内静脉或锁骨下静脉穿刺，严密观察滴速，保 持60滴/min，在10～12 h内输完。仔细观察静脉导管衔接 处有无松动或脱落，局部有无外渗或肿胀，导管有无扭曲， 导管内有无血凝块堵塞等。经常用双手对侧轻揉营养液大 袋，使脂肪乳剂与液体均匀混合，同时预防胰岛素附着在营 养大袋壁导致输入末引起低血糖及低血糖反应。每天输液完 毕，应用肝素稀释液封管，注意采用正压封管，量要达5 ml 以上，并夹好小锁，防止用力时血液上涌堵塞管腔。 2.5生长抑素的治疗和护理 奥曲肽是治疗淋巴漏的有效 药物[8]。奥曲肽是人工合成的天然生长抑素的八肽衍生物， 其药理作用与生长抑素相似，作用持续时间更长，并可减少 胃肠道的分泌和蠕动，从而减少淋巴液的生成。生长抑素还 可以与分布于肠道淋巴管道上的特殊受体作用而减少淋巴液 的形成。此外，生长抑素有收缩内脏血管的作用，可以减少 向肠腔内分泌的液体量，进而减少经肠道吸收入间质的液体 量，从而减少肠道淋巴液的生成[7]。本组29例患者，其中 1997-2000年共发生淋巴漏16人,均未使用奥曲肽治疗, 平 均引流天数为13～21 d，每日平均引流量190～300 ml； 2001-2005年共发生淋巴漏13人,均使用奥曲肽治疗后, 平 均引流天数为7～13 d，每日平均引流量160～250 ml，可 见使用奥曲肽治疗，其引流天数明显缩短，每日平均引流量 明显减少。奥曲肽的给药途径是皮下注射，我们注意到：长 期的皮下注射将在注射局部产生硬结，所以在用药时除遵循 严格的无菌技术及规范操作外，还要采取两上肢交替注射， 避免同一部位短期多次注射，定期进行局部热敷及按摩以促 进血液循环，防止局部硬结的产生。 2.6引流管的护理 确保腹腔引流管通畅，以减少因大量 腹水而出现的腹胀、腹痛和呼吸困难，并避免腹腔内乳糜液 日益增多致腹压升高而使切口裂开。如合并腹腔感染，引流 通畅可减少腹腔内弥散从而减轻全身中毒症状。引流管实施 双固定，固定时长度适宜，太短易致脱落，太长易致扭曲、 下垂，影响引流通畅，同时需给患者预留床上翻身、活动的 余地。严格无菌操作观念，预防逆行感染。密切观察引流液 的量及性状，留置时间延长至恢复饮食3 d以上。如发现引 流液增加，呈乳白色，应立即通知医生处理。当班护士每次 巡视患者，在观察腹腔引流管情况的同时都应向患者及陪护 人员特别强调宣教这方面知识，直到掌握配合。 3 胃癌淋巴结清扫术后发生淋巴漏，若处理不当可引起 死亡。护理人员应密切观察病情，全面分析问题，及时发现 异常并报告医生，使患者得到早期诊断和有效治疗。在做好 基础护理的同时，我们注意心理支持，通过饮食控制、TPN 支持治疗、药物治疗、确保腹腔引流管通畅等方法，取得了 良好的效果。 参考文献: [1] Kaas R,Rustman LD,Zoetmulder FA.Chylous ascites after on- cological abdominal surgery:incidenece and treatment[J].Eur J Sury Oncol,2001,27(2):187-189. [2]全竹富,鲍扬,倪小冬,等.肠外营养支持在腹部手术后乳糜 腹水治疗中的应用[J].肠外与肠内营养,2000,7(3):130-131. [3]Collard JM,Laterre PF,Boemer F,et al.Conservative treatment of postsurgical lymphatic leaks with somatostatin-14[J]. Chest,2000,117(3):902-905. [4]龙跃平,李勇.胃癌根治术后腹腔淋巴瘘的发生原因及处 理[J].中国普通外科,2003,12(1):6-8. [5]刘存英,刘燕萍,刘晓红.应用食用中链脂肪配制膳食治疗 乳糜腹水1例[J].新消化病,1997,5(10):676. [6]顾荣民,陈环球,明学志,等.胃恶性肿瘤淋巴结清扫术并发 乳糜漏的防治[J].齐齐哈尔医学院学报,2004,25(10):1118. [7]黄琦,江志伟,姜军,等.肠外营养支持联合生长抑素治疗乳 糜腹水[J].肠外与肠内营养,2003,10(2):74-78. [8]俞耀军,郑志强,林胜璋,等.胃癌淋巴结清扫术所致淋巴漏 的防治[J].中华普通外科,2005,8(20):495-496. （本文编辑：胡苗苗）