肝硬化

nullnull第四篇 消化系统疾病 第十四章肝硬化 （Cirrhosis of Liver,LC）但自力学时数：2学时null 1. 掌握本病的病因、临床表现、并发症、诊断和治疗原则。 2. 熟悉本病的辅助检查、鉴别诊断。 3. 了解本病的发病机制、病理及预后。讲授目的和要求null讲授主要内容定义 病因 发病机制 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗 定义 (Definition)定义 (Definition)是一种常见的由不同原因引起的，以肝脏弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性、进行性肝病。 　A diffuse process characterized by fibrosis and conversion of normal liver architecture into structurally abnormal nodules which lack normal lobular organization (WHO）. 临床上有多系统受累，以肝功能损害和门脉高压为主要表现。 晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。 肝脏仅有纤维组织增生或仅有肝细胞结节增生均不能称为肝硬化。如先天性肝纤维化和局灶结节性肝细胞增生。病因 (Etiology)病因 (Etiology)病毒性肝炎 (B,C, D, G?) 急性肝炎-慢活肝-肝硬化 酒精中毒：80g/d, 10年 血吸虫性肝纤维化 胆汁淤积: 肝外胆汁淤积 肝内胆汁淤积 循环障碍: 慢性充血性心衰 缩窄性心包炎 Budd-Chiari Syndrome Veno-occlusive disease 工业毒物、药物 四氯化碳、磷、砷 双醋酚酊、甲基多巴、四环素 营养障碍 慢性炎症性肠病、 长期缺乏蛋白质、维生素 代谢障碍 血色病(iron overload) 肝豆状核变性（Wilson’s disease） Alpha-1 抗胰蛋白酶缺乏 糖原累积病 半乳糖血症（Galactosemia） 高酪氨酸血症 遗传性果糖不耐受 遗传性毛细血管扩张症 卟啉病（Porphyria） 免疫紊乱 自身免疫性肝炎 Graft-versus-host disease 非酒精性脂肪性肝炎 原因不明（Cryptogenic）发病机制 肝硬化的演变发展过程发病机制 肝硬化的演变发展过程网状支架塌陷：广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷。 再生结节形成：残存肝细胞不沿原支架排列再生，形成不规则结节状肝细胞团。 假小叶形成：自汇管区和肝包膜有大量纤维结缔组织增生，形成纤维束，自汇管区-汇管区或自汇管区-中央静脉延伸扩展，包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割。 肝内血循环紊乱：血管床缩小、闭塞或扭曲，血管受再生结节挤压；肝内门静脉、肝静脉和肝动脉小支相互形成支通吻合支等，形成门脉高压。null 各种原因→肝细胞弥漫变性坏死,肝小叶纤维支架塌陷→纤维组织增生、肝细胞结节状再生→损伤与修复反复交替→肝小叶结构改建、肝血液循环途径改建, 肝变形、变硬→ 门静脉高压症、肝功能不全 病理 形态学分类病理 形态学分类小结节性肝硬化 直径多在 3～5 mm，不超过1 cm，最常见 酒精性，血色病，肝外胆管梗阻，肝静脉输出梗阻，空回肠旁路， 小结节型肝硬化常可进展为大结节型肝硬化 大结节性肝硬化. 直径 10～30 mm, 最大达50 mm 慢性丙肝、乙肝，alpha-1 抗胰蛋白酶缺乏，原发性胆汁性肝硬化。 大小结节混合性肝硬化 大小结节混合。 再生结节不明显性肝硬化=血吸虫病性肝纤维化 纤维隔显著，纤维组织包绕多个肝小叶，形成较大结节，结内增生不明显 肝硬化的器官病理改变肝硬化的器官病理改变肝硬化 门脉高压和侧枝循环开放 脾脏肿大 门脉高压性胃病和肠病 肝肺综合征 睾丸或卵巢、甲状腺、肾上腺皮质萎缩 其他临床表现 （Clinical features）临床表现 （Clinical features）肝硬化的临床表现多样，起病常隐匿，病情进展缓慢，可潜伏3～5年或10年以上，少数因短期大片肝坏死，3～6个月可发展成肝硬化。 临床上分为肝功能代偿期和失代偿期 代偿期代偿期症状较轻、缺乏特异性 疲乏无力、食欲减退，腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻 。间断性，因劳累或伴发病而出现，休息或治疗后可缓解 营养一般，肝轻度肿大，质地坚硬或偏硬，无或有轻度压痛。脾轻-中度肿大 肝功能检查正常或轻度异常失代偿期失代偿期肝功能减退症状 门脉高压表现 全身多系统表现null肝功能减退的临床表现 全身症状：营养差、消瘦乏力、皮肤干枯、肝病面容，可有不规则低热、夜盲、浮肿等 消化系症状：厌食，上腹部饱胀不适、恶心、纳差、腹胀、腹泻、黄疸等。症状的产生与门脉高压胃肠道淤血水肿、消化吸收障碍和肠道菌丛失调等有关 出血倾向和贫血：鼻衄、牙龈出血、皮肤紫癜、消化道出血。出血原因： a.肝合成凝血因子减少 b.脾功能亢进 c.毛细血管脆性增加 null内分泌紊乱 主要有雌激素↑ 、雄激素↓－男性患者常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等； 女性有月经失调、闭经、不孕等；蜘蛛痣、毛细血管扩张、肝掌 肾上腺皮质激素↓ －皮肤色素沉着 继发性醛固酮↑和抗利尿激素↑－对腹水的形成和加重有促进作用null门脉高压症表现 发生机制：门脉阻力增加 门脉血流量增多 临床表现 脾肿大：脾功能亢进 侧枝循环建立和开放：PVP>200mmH2O 食管静脉曲张:胃冠状V-食管V、肋间V、奇V 腹壁静脉曲张：脐V-副脐V、腹壁V 痔静脉扩张：直肠上V-直肠中、下V 腹水：是LC最突出的临床表现null图示侧枝循环建立和开放图示腹水形成图示腹水形成腹水形成的机制：钠、水的过量潴留腹水形成的机制：钠、水的过量潴留门脉高压：PVP>300mmH2O； 低白蛋白血症: <30g/L； 淋巴液生成增多； 继发性醛固酮增多：致肾钠重吸收增多； 抗利尿激素增多：致水重吸收增多； 有效循环血容量不足：致肾交感神经活动增强，前列腺素、心房肽及激肽释放酶-激肽活性降低，从而导致肾血流量、排钠和排尿减少。null多系统表现 血液系统：贫血、血小板减少、白细胞减少、DIC 肺：胸水、肝肺综合征（门体分流及血管活性物质增加，肺毛细血管扩张，肺动静脉分流，通气/血流比值失调引起低氧血症） 心血管：外周血管扩张、心输出量增加、高动力循环、低血压、心肌病 肾脏：水钠贮留-继发性醛固酮增多、肝性肾小球硬化、肝肾综合症 内分泌：性腺机能不足，男性女性化、糖尿病、甲状旁腺激素增多 神经系统：肝性脑病、周围神经病变 肌肉骨胳系统：肌肉萎缩、肥大性骨关节病等 皮肤：肝掌、蜘蛛痣、指甲变化等体征体征肝触诊 早期：表面尚平滑 晚期：表面颗粒状，可触及结节，常无压痛 其他：黄疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育、腹壁静脉曲张等图示肝掌和蜘蛛痣图示肝掌和蜘蛛痣图示男性乳房发育和腹壁静脉曲张图示男性乳房发育和腹壁静脉曲张并发症并发症上消化道出血：最常见，原因： 食管、胃底静脉曲张 门脉高压性胃病 肝性消化性溃疡 异位静脉曲张 胃窦毛细血管扩张 肝性胃肠功能衰竭null肝性脑病：最严重并发症，最常见的死亡原因 感染：肝硬化患者抵抗力下降，常并发细菌感染－肺部、胆道、败血症、自发性腹膜炎等 自发性腹膜炎----致病菌多为革兰阴性杆菌， 表现为腹痛、腹水迅速增长、腹膜刺激征等。 null 肝肾综合症 (HRS)：又称功能性肾衰 特征：自发性少尿或无尿 氮质血症 稀释性低钠血症和低尿钠 肾脏无明显器质性病理改变。 机理：关键环节是肾血管收缩，致肾皮质血流量和肾小 球滤过率持续降低 ● 交感神经兴奋性增高，去甲肾分泌增加； ● 肾素-血管紧张素系统活性增强； ● 肾PGs合成减少，血栓素（TXA2） 增多； ● 内毒素血症：增加肾血管阻力； ● 白细胞三烯产生增加，引起肾血管收缩。HRS诊断HRS诊断主要诊断标准： 肾小球滤过率低，血清肌酐大于1.5mg/dl或24小时的肌酐清除率小于40ml/min； 除外休克、重症感染、体液丢失和正在用肾毒性药物治疗； 扩容治疗（扩容1.5升）后肾功能无明显改善； 蛋白尿小于500mg/d，且无尿路疾病或实质性肾病的超声波记录。null次要诊断标准： 尿量小于500 ml/d 尿钠小于10 mmol/L 尿渗透压远大于血浆渗透压 尿红细胞小于50/HP 血钠浓度小于130 mmol/Lnull肝肺综合征: 指严重肝病、肺血管扩张和低氧血症组成的三联征。由于肝硬化时血管活性物质增加，肺内毛细血管扩张，肺动静脉分流，致通气/血流比例失调所致。临床表现为呼吸困难和低氧血症，内科治疗多无效。 肝细胞癌：多在大结节或大小结节混合型肝硬化基础上发生。短期内出现肝迅速增大、持续肝区疼痛、肝表面发现肿块或血性腹水，应怀疑。 电解质和酸碱平衡紊乱：低钠血症、低钾低氯血症和代谢性碱中毒 门静脉血栓形成实验室和其他检查实验室和其他检查血常规：贫血、血象三少 尿常规：有黄疸时胆红素、尿胆原增加。有时可见蛋白、管型和血尿。 肝功能试验：代偿期大多正常或轻度异常， 失代偿期多有全面损害，ALT、AST、胆固醇脂、白蛋白、γ-球蛋白、PT  、PIIIP、透明质酸酶、板层素。氨基比林、吲哚菁绿清除试验异常。 免疫学检查：T淋巴细胞、IgG、IgA、非特异性自身抗体（ANA、AMA、SMA）、病毒血清学标记（+）null腹水常规：漏出液 SBP：漏出液与渗出液之间 T B：淋巴细胞为主 PHC：血性 影像学检查： X-Ray: 虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损→食道静脉曲张 B 超：可显示肝脾大小、形态；门静脉与脾静脉内径；腹水 CT、MRI：显示左右肝比例 、肝脾表面状况、腹水 null内镜检查： 胃镜：直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无糜烂、出血等，对判断出血部位、病因有重要意义，并可行内镜下治疗 肠镜：痔静脉曲张及门脉高压性肠病 腹腔镜：可观察硬化肝脏的大体形态并取肝组织活检 肝组织活检：确定诊断、严重性、有无活动性肝炎、病因学诊断nullnullA liver biopsy should be performed in all patients with suspected cirrhosis unless there are major contraindications:A liver biopsy should be performed in all patients with suspected cirrhosis unless there are major contraindications:Establishment of the presence of cirrhosis Aid in determination of the etiology of the cirrhosis Immunohistochemistry(HBV),Polymerase chain reaction(PCR) techniques(HCV) Quantitative copper measurement(Wilson`s disease) Quantitative iron measurement and calculation of hepatic iron index(can distinguish heterozygotes from homozygotes in (genetic)hemochromatosis PAS-positive, diastase-resistant globules(alpha-1 antitrypsin deficiency) Assessment of histologic activity determination of the stage of development Diagnosis of hepatocellular carcinoma诊断标准 诊断标准 病史：肝炎、饮酒等 肝功能减退和门脉高压症的临床表现 肝脏质地坚硬有结节感 肝功能试验有阳性发现 肝活检有假小叶形成null病因诊断：如：乙型病毒性肝炎后肝硬化 病理诊断 病理生理诊断 (功能诊断) ：代偿期或失代偿期 并发症诊断：肝性脑病，上消化道出血等 鉴别诊断鉴别诊断肝肿大鉴别诊断 慢性肝炎、肝包虫病、华氏睾吸虫病、淀粉样变性、肝癌、血吸虫病、血液病。 腹水鉴别诊断 结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、 Budd-Chiari Syndrome、慢性肾炎、腹腔肿瘤、巨大卵巢囊肿。 肝硬化并发症的鉴别诊断 上消化道出血：消化性溃疡、糜烂出血性胃炎、胃癌等 肝性脑病：低血糖、尿毒症、DM酮症、中毒、脑血管意外等 肝肾综合征：慢性肾炎、肾小管坏死、慢性肾盂肾炎、急性肾衰 治 疗治 疗无特效治疗 针对病因及加强一般治疗 失代偿期以对症治疗、改善肝功能和抢救并发症为主 治疗原则：应是综合性的，首先针对病因进行治疗，后期主要针对并发症治疗 一般治疗一般治疗休息 饮食： 高热量，高蛋白质，高维生素，易消化软食； 肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时，应限制或禁食蛋白质 有腹水时饮食应少盐或无盐； 禁酒、避免进食粗糙、坚硬食物，禁用损害肝脏的药物。 支持治疗: 静脉输入高渗葡萄糖液以补充热量，可加入维生素C、胰岛素、氯化钾等； 应特别注意维持水、电解质和酸碱平衡， 病情较重者应用复方氨基酸、白蛋白或新鲜冰冻血浆等。药物治疗药物治疗目前无肯定有效的逆转肝硬化的药物 维生素、消化酶、水飞蓟素、秋水仙碱、护肝等 腹水治疗腹水治疗限制钠、水的摄入： 腹水患者必须限钠，给无盐或低盐饮食； 钠盐：500～800mg (氯化钠1.2～2.0g)／日 水：1000ml／d左右，显著低钠血症，500ml/日以内。 利尿剂： 主要使用螺内酯（安体舒通）和呋塞米（速尿）；主张联合应用，比例100mg ：40mg，最大剂量：400mg/d ：160mg/d 原则：小剂量开始，速度宜缓，防止低钾及诱发并发症 体重下降<0.5kg/天null放腹水和输注白蛋白 适应症：大量腹水，需放液减压，同时输注白蛋白 40g/次 提高血浆胶体渗透压：定期、小量、多次输注新鲜冰冻血浆，白蛋白 腹水脓缩回输： 是治疗难治性腹水的较好 5千～1万ml→500ml回输 禁忌症：感染性或癌性腹水 不良反应和并发症：发热、感染、电解质紊乱等。null腹腔-颈静脉引流 TIPS：经颈静脉肝内门体分流术（trans-jugular intrahepatic portosystemic shunt） 能有效降低门静脉压力 适用于食道静脉曲张破裂大出血、难治性腹水 易诱发肝性脑病 难治性腹水：经限钠水、利尿等常规治疗6周无 明显好转。门脉高压症的治疗门脉高压症的治疗药物治疗：血管收缩药 血管扩张药 联合用药 介入治疗：经皮经肝胃冠状静脉栓塞术 （PTO） 脾栓塞术 TIPSSnull内镜治疗：硬化疗法 套扎 组织粘合剂注射 手术治疗：适应症根据EV程度、脾脏大小及脾 亢程度、上消化道出血的频度及危险性、门脉及食管静脉压力、肝功能状态及肝硬化病因综合考虑。 目的：降低门脉压力，消除脾功能亢进 方法：分流术、断流术、脾切除术 禁忌症：黄疸 、腹水、肝损严重、有并发症者 null并发症的治疗并发症的治疗上消化道出血： 禁食、静卧、重症监护； 补充血容量、纠正休克； 止血治疗： 药物止血：垂体后叶素及其衍生物特利加压素，生长抑素，凝血酶，奥美拉唑 三腔二囊管压迫止血 介入 内镜：硬化剂注射、静脉套扎术、喷洒或注射药物止血 手术治疗null自发性腹膜炎： 早期、足量、联合应用抗生素，疗程足够长（2周以上） 腹腔局部用药，放腹水或腹腔冲洗 加强支持治疗。 肝性脑病 null肝肾综合征：目前无有效治疗 去除诱因：迅速控制上消化道大量出血、感染等诱发因素； 严格控制输液量，量出为入，纠正水、电解质和酸碱失衡； 输注右旋糖酐、白蛋白或浓缩腹水回输，以提高循环血容量，改善肾血流，在扩容基础上应用利尿剂； 血管活性药物：如多巴胺、酚妥拉明、依前列醇、特利加压素等，可改善肾血流量，增加肾小球滤过率；特利加压素联合白蛋白治疗是目前最有效的方法 透析治疗 重在预防，避免强烈利尿、单纯大量放腹水及服用损害肾功能的药物等null肝移植术 可提高患者的存活率 预 后预 后null酒精性肝硬化、肝淤血引起的肝硬化较病毒性肝炎后肝硬化预后为好 Child-pugh： A级最好， C级最差 死亡原因 : 肝性脑病、上消化道出血、继发感染、肝肾综合症 复习思考题 复习思考题 1. 引起肝硬化的常见病因有哪些？ 2. 何谓肝功能代偿期和肝功能失代偿期？ 3. 肝硬化的诊断依据，应与哪些疾病相鉴别？ 4. 肝硬化的常见并发症有哪些？ 5. 肝硬化病人为什么易并发原发性腹膜炎？ 6. 简述肝肾综合症的诊断及治疗原则。 7. 简述肝硬化腹水形成的机理？ 8. 简述肝硬化的临床特点 9. 肝硬化的治疗原则。 病案分析 病案分析 男性，40岁，10年前患过乙型肝炎。近3年全身乏力、食欲不振，常有齿龈出血，鼻出血，半年来来间断出现腹胀，下肢浮肿和少尿。近3天腹胀明显，腹部持续隐痛，发热。 查体：体温38.6℃，脉搏94次/分，呼吸20次/分，血压120/70mmHg。面色灰暗黝黑，巩膜轻度黄染。心肺无异常。蛙形腹，腹壁静脉显露。肝脏触不清，肝颈静脉回流征阴性，脾助下6 Cm，移动性浊音阳性。左侧腹部有局限性压痛，轻度肌紧张和反跳痛，肠鸣音5次/分。可见肝掌。null腹水检查：淡黄色，比重 1.021，蛋白 38g／L，李凡他试验阳性，细胞总数700×106/L，N 0.80，L 0.20 。HBsAg（＋），HBeAg (－），HbcAb (＋），HbsAb (－），HBeAb（－）；ALT 67U/L ；血浆总蛋白 64g/L 白蛋白30g/L；Hb 103g/L,WBC 10.5×109/L，N 0.76,L 0.24, PLT 62×109/L 。 问题1： 诊断什么疾病，请写出诊断依据？ 问题2：该患者的治疗原则是什么？