高龄梗阻性大肠癌38例手术治疗体会

高龄梗阻性大肠癌38例手术治疗体会 高龄梗阻性大肠癌38例手术治疗体会 作者：徐家庭 作者单位：中国煤炭第三建设集团公司总医院 外科，安徽宿州，234000 【摘要】 目的 探讨高龄大肠癌梗阻的手术处理方法。方法 回顾性分析1997～2007年我院收治的38例高龄大肠癌梗阻患者外科治疗的临床资料。结果 38例患者一期大肠癌切除吻合24例：分期手术切除吻合12例，其中Hartmann手术9例，3例作结肠造瘘，术后4周再次手术切除吻合;2例姑息手术。术后吻合口瘘发生2例(8.2%)，切口感染3例(8.3%)，围手术期死亡1例(2.6%)。结论 重视对高龄更阻性大肠癌的认识，做好围手术期处理，合理掌握手术时机和选择手术方式，是减少并发症、提高疗效的重要措施。 【关键词】 大肠肿瘤; 肠梗阻; 外科手术; 老年人 Surgical treatment for carcinomatous colonic obstruction in 38 cases of advanced age XU Jiating.(Department of Surgery,The General Hospital of China Coal No.3 Corporationg,Suzhou Anhui 234000，China) 　　【Abstract】 Objective To probe into the surgical treatment for carcinomatous colonic obstruction of advanced age.Methods The surgery treatment datas of carcinomatons colonic obstruction in 38 patients from 1997 to 2007 were analyzed retrospectively.Results Among the 38 cases,stage Ⅰ resection and anastomosis were 24 cases.Hartmann’s prosedure were 9 cases.3 cases underwent colostomy,and tumor excision anastomosis 4 weeks later.2 cases conldn’t undergo excision.There were 2 cases with anastomotic stoma leak(8.3%).1 case died after operation(2.6%).Conclusion More attention should be paid to the carcinomatous colonic obstruction,and perioperative managements could decease the complications and improve the curative effect. 　　【Key words】 Colorectal tumor; Intestinal obstruction; Surgical procedures,operative; The aged 　　大肠癌并发肠梗阻是外科常见的急腹症之一，文献报道大肠癌并发肠梗阻的发生率约8%～29%[1]。我院1997年1月～2007年6月为38例高龄(70岁以上)大肠癌合并梗阻的患者施行了手术，现如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 本组38例中，男25例，女13例;年龄70～82岁。全组均以腹痛伴停止排便排气为主诉。表现为肠梗阻症状急诊入院，其中升结肠癌8例，横结肠癌5例(其中肝区2例，脾区3例)，降结肠癌10例，乙状结肠癌7例，直肠癌8例。肿瘤分期(Dukes分期法)：A期0例，B期15例，C期20例，D期3例;病理类型：腺癌30例，未分化癌3例，黏液癌3例，印戒细胞癌2例。 　　1.2 治疗方法 全部病例皆经手术治疗，术前均行腹部平片检查。9例行结肠镜检查。右半结肠癌一期切除吻合10例，左半结肠癌一期切除吻合14例。患者入院后积极做好术前准备，术前给予禁食水、胃肠减压等处理，同时补液，纠正水、电解质，酸碱平衡紊乱，全部应用广谱抗生素，术前综合评价心、肺功能及营养、体质状况进行综和分析。 手术治疗：(1)一期大肠癌切除吻合术24例，其中肿瘤位于升结肠者8例，横结肠5例，降结肠5例，乙状结肠4例，直肠2例。左半结肠癌一期切除吻合者，均行术中结肠灌洗，采用顺行灌洗法。具体操作如下：切除肿瘤后于阑尾根部(切除阑尾后)或回肠末端缝一荷包插入22F气囊导管，使尿管的气囊进入盲肠，扎紧荷包，气囊内注水10 ml，轻轻提拽，使水囊填住回盲瓣口。将结肠断端提出切口，然后导尿管接灌洗液洗结肠直至流出液清亮为止，再灌入0.5%甲硝唑液150 ml后拔管，修补造口插管处。观察结肠远近端血供良好进行结肠端端一期吻合。术后5 d肛门排气后开始进食。(2)分期手术者12例，全部是左半结肠和直肠，其中3例做结肠造瘘，9例行Hatmann手术，术后4周再次手术切除吻合。(3)其它2例，位于直肠，因肿瘤较晚，侵犯周围脏器，体质差，腹内广泛转移粘连，乙状结肠双腔造口。 　　2 结果 　　术后吻合口瘘发生2例，切口感染3例，经胃肠减压，积极抗感染，引流管引流，加强支持治疗，均治愈。术后因感染性休克，多器官功能衰竭死亡2例。 　　3 体会 　　随着医学的发展，外科及围手术期处理水平的提高，手术适应证发生了改变，高龄不再是梗阻性大肠癌行一期切除吻合治疗的绝对禁忌证，应充分考虑到高龄患者的全身情况;因老年人常伴有不同程度高血压、糖尿病和慢性肺病，且机体抵抗力下降，尤其是心肺肾功能，除了常规准备外，必须注意以下几点：(1)了解并存性疾病，制定全面、细致的术前、术中、术后的治疗和选择合理的手术方式。(2)肺功能不全是高龄患者常见的并发症，术前常规检查肺功能，进行肺功能评估，选择合适的治疗。(3)高血压患者，术前将血压控制正常值略高20 mmHg即可，血压不宜太低，以免机体重要脏器血液灌注不足或术中低血压，增加手术的危险性。(4)如有窦性心律失常一定要在手术前加以控制，以防心源性猝死。如有心肌梗死最好控制在6个月以上再手术治疗，但合并有梗阻如不解除梗阻则有生命情况下需有内科医生监测情况下再手术，冠状动脉供血不足者给与扩张冠状动脉及吸氧。(5)高龄患者对失血及体液丢失的耐受力差，术前应纠正水、电解质紊乱及低蛋白血症。 　　大肠癌并肠梗阻是外科常见病之一，除患者不能耐受手术外均应及早手术。治疗原则解除梗阻。此类患者，一旦确诊，应积极做好手术前准备，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，应在24～48 h内尽早完成手术[2]。对于梗阻性右半结肠癌，采用一期切除吻合的手术方式以得到大多数学者的认可[34]。本组右半结肠癌，全部采用一期切除吻合手术，无1例发生吻合口漏，手术效果良好，达到解除梗阻根治肿瘤的目的。 　对于左半结肠癌患者，采用何种手术方式曾有争议，传统的手术治疗原则先行肠造口，再行二期根治，主要是因为一期手术并发症多，主要危险并发症是吻合口瘘，故分期手术对降低并发症及死亡率均有一定意义，但会延误根治性手术时机，术后存活率比一期手术明显降低，随着术中大肠灌洗技术的改进，吻合器技术的发展，新一代抗生素及全胃肠道外营养支持的应用，梗阻性大肠癌一期切除吻合变得相对安全。术中灌洗可清除大肠粪便负荷，消除粪便导致的肠膨胀对吻合口产生的张力，改善肠壁血液循环，减少肠道细菌，为大肠一期吻合提供有利条件。但该操作增加了手术时间和术中腹腔、切口的污染。为了减少吻合口瘘的发生;笔者体会到以下几点：(1)要确保吻合口无张力，达到“上要空，口要松，下要通[5]”;(2)吻合口旁要放置引流管进行引流，以预防和治疗吻合口瘘;(3)术后充分扩肛，或放置肛管，术后每日扩肛以2次/d为宜。(4)断端5～10 cm肠管的冲洗和消毒十分必要，以抗生素盐水仔细冲洗聚维酮碘反复消毒可有效降低吻合处细菌数量，减少吻合口感染的机会。为预防腹腔和切口感染，关腹和缝合皮肤前均应用生理盐水和甲硝唑冲洗腹腔和切口。与分期手术相比，一期吻合手术主要有以下优点:(1)避免了患者经受多次手术的痛苦，住院时间明显缩短，费用降低，我院本组施行一期手术，患者的平均住院时间为19 d。(2)手术并发症及器官并发症的发生率降低。Zorcolo等[6]报道分期手术并发症发生率为24.3%。主要与肠造瘘口相关;而一期手术并发症发生率为13.6%。本组一期手术并发症率低于文献报道。这可能与本组病例数较少有关，有待以后进行大样本量统计分析。(3)一期手术患者因切除了原发灶且无须结肠造口，减轻了患者的痛苦与心理负担，且术后5年存活率及生存质量提高[7]。(4)多次手术可引起癌灶种植、扩散，高龄患者短期内难以承受二次手术打击，致使一些初次手术能切除者，错过手术时机，二次手术时肿瘤已无法切除或发生广泛转移。 　　一般认为，吻合口瘘的发生原因与患者的全身情况，局部血供，吻合口张力，污染程度以及手术者操作熟练程度等因素有关。一期手术操作要仔细，吻合口吻合要严密，吻合口无张力，一旦发生吻合口漏，要立即进行充分引流，并补充营养与能量，高龄患者心脏代偿能力差，术后心血管并发症可能与缺氧、手术创伤、水电解质紊乱、感染等因素有关。对于合并糖尿病者，术后及时监测血糖，合理控制血糖，确保吻合口和伤口能顺利愈合，同时应注意各引流管的通畅情况。随着外科和麻醉技术的进步和术后监护系统的完善只要掌握手术适应症，选择合适的病例，加强围手术期的处理，大肠癌并发肠梗阻尽量实行一期切除吻合手术是安全可行的。对于病情严重，全身情况差，应根据实际情况实行分期手术。 晋升网（http://www.js120.net）致力于成为医务工作者晋升职称心灵导师；是目前国内收录医学期刊、医学杂志最多最权威的医学学术平台；提供免费医学期刊在线阅读；网罗和甄选海量优秀医学论文检索，独立研发医学在线资源分享库和医学在线模拟考试库；整合刊类、标、关键词检索及全文检索，并独家研发刊社管理和刊社加盟系统、在线投稿、在线查稿、在线阅读、远程审稿、在线下载等系统；聚刊社力量，建服务平台，让晋升网通过“专业”走入每一个医务人员的身边是我们不懈的追求目标。 【参考文献】 　[1] 汪建平.大肠癌并急性肠梗阻的处理[J].中国实用外科杂志，2000，20(8)：459461. 　　[2] 石美鑫.实用外科学[M].第2版.北京：中国人民卫生出版社，2002：873. 　　[3] 王鹏浩，黄达仁，李光照.大肠癌致肠梗阻的外科手术治疗：附126例报告[J].中国普通外科杂志，2006，15(5)：375377. 　　[4] 刘凤军.结直肠癌性梗阻的外科治疗：附108例报告[J].中国普通外科杂志，2004，13(4):241243. 　　[5] 汪建平，唐远志，董文广.结直肠癌并急性结肠梗阻的外科处理：附225例临床分析[J].中国胃肠外科杂志，1999，2(2)：7981. 　　[6] Zorcolc L，Covotta L，Carlomagno N，et al.safety of primary amastomosis in emergency colorectal surgery[J].Colorectal Dis,2003,5(3):262269. 　　[7] 王振军，马华崇.直肠癌合并急性肠梗阻的外科处理等略[J].中国实用外科杂志，2007，27(6)：455457. 申明：本论文版权归原刊发杂志社所有，我们转载的目的是用于 学术交流与讨论，仅供参考不构成任何学术建议。