跟骨骨折的治疗方法选择及有关问题

跟骨骨折的治疗方法选择及有关问题探讨 跟骨骨折多发生于产业工人。在过去有很多作者报道，伤后病人完全丧失活动能力可长达3年之久，部分丧失活动能力可长达5年。尽管目前的手术治疗在许多病人中提高了疗效，但是，在有关跟骨骨折的分类、治疗、手术技术或术后的处理方面尚未真正达成一致的意见。 一，跟骨骨折治疗的历史回顾 早在1908年，Cotton和Wilson指出，跟骨骨折切开复位是禁忌的。Mc laughlin也有同感，比喻试图手术固定跟骨骨折为"将牛奶蛋糊陷饼钉到墙壁上"。Cotton和Wilson介绍的闭合治疗方法是，在跟骨的内侧放置沙袋和在外侧放置毡垫，锤击复位跟骨的外侧壁和再压紧骨折。尽管最初他们对这一技术是很热情的，到1920年，他们完全放弃了对急诊跟骨骨折的治疗，而转到了对跟骨骨折畸形愈合的治疗。 事实上在1931年有Bohler倡导了切开复位治疗跟骨骨折，当时非手术方法占优势的主要原因是手术治疗存在技术上的问题。麻醉不总是有效;X摄片和透视未很好的发展;抗生素不存在以及缺乏对内固定原理的充分了解。手术引起的感染、畸形愈合、不愈合和有可能需要截肢的严重并发症，使很多外科医生相信跟骨骨 折应该选择非手术方法治疗。 在1953年，Conn对标准的治疗方法不满意，介绍了急诊延迟三关节融合具有非常好的疗效。在1943年，Gallie支持距下关节融合作为最后的治疗方法，而且仅适应于己愈合的骨折。他考虑到Conn’s手术涉及到外侧切口和腓肠腓长肌腱的移动，手术太大，并认为中足不应该用关节固定术治疗。 跟骨骨折非手术治疗和后期的治疗均不满意，Palmmer在1948年了对急性关节内跟骨骨折采用手术治疗的经验。他应用足外侧标准的外侧Kocher's切口对关节复位，用植骨抬高骨折块。他谈到他的病人恢复良好，许多病人恢复了工作。Essex-Lopresti在1952年报道了类似研究结果。他提示在关节面骨折发生移位时，形成一个舌形骨折骨折块或关节压缩性骨折块。尽管舌形骨折块可用撬拨复位，关节压缩性骨折块迫使切开复位内固定。随访所见，小于40岁的病人比较那些老年病人具有同样鼓舞人心的效果。 不是所有的外科医生对复位和固定的结果都感到满意，苏格兰的Dick和加拿大的Harris主张采用GaMlie's用于跟骨畸形愈合的距下关节融合术，作为急性跟骨骨折治疗的选择。他们引证了优良的疗效，较早的返回工作岗位。这些结果促进了加拿大的矫形外科医生采用早期距下关节融合术用于治疗急性关节内跟骨骨折。1958年Lindssay和Dewer在长期随访的研究中对跟骨骨折病人中的许多病人进行评估。尽管多于一半的病人失去随访，这些发现提示早期距下关节融合术是不必要的，手术干预具有很多的问题，以及最好的效果是在非手术治疗的病人中。那篇文章的结果，在美国和其它地方得到了广泛的认可,急性跟骨骨折的手术治疗再一次受到冷落，在1960年至1970年期间，大部分的医生继续主张非手术治疗方法。 在过去的90年，有很好的麻醉、抗生素、AO的内固定原则、CT和X线透视，使得外科医生手术治疗大部分骨折获得良好的效果。很多骨折外科医生相信，这些技术进步的益处将同时提供给跟骨关节内移位骨折的病人。骨科界商议努力应用手术技术治疗这些骨折再次流行。尽管这些广泛的尝试的确提高了跟骨关节内移位骨折的功能效果但是也认识到，治疗仍然存在挑战和很多困难。 二， 跟骨骨折发生的重要形志学改变 跟骨长度 (轴长和水平长)：跟骨骨折后缩短 宽度:增加 高度:降低 Bohler's角:缩小、消失或反角 Gissan's角:缩小。 距下关节:不平整或者发生脱位。 跟骰关节:不平整或发生脱位。 ; 腓骨长短肌腱的卡压。 骨轴线的内外翻:大部分发生的是内翻。 跟骨粗隆呈外翻位。 距骨倾斜角:明显缩小和消失。 跟距角:缩小 第一跖距角:缩小 跟距高：降低 骰底距：降低 舟底距:降低 三，跟骨骨折不复位可以发生的问题 1· 距下关节十/一跟骰关节的关节炎或融合。骨折涉及距下关节面或跟骰关节面，并造成关节面的不平整，可以引起距下关节或跟骰关节的骨性关节炎。 严重的关节面破坏和软骨缺损，可以发生以上关节的融合。 2· 腓骨肌腱撞击征十/一跟腓撞击征，跟骨外侧壁的外膨和跟骨高度降低，下降的外踝可与外膨的跟骨外侧壁嵌卡腓骨长短肌腱。严重粉碎性跟骨骨折，引起明显的跟骨短缩和外侧壁外膨，明显下降的外踝，可以直接接触或碰撞跟骨外侧壁。 3· 增宽的跟部伴有穿鞋困难。严重的跟骨宽度增加达2cm以上，明显地影响正常鞋的穿着。 4· 踝下降接近地面伴有跟部鞋的抵触性刺激。 5· 由于距骨处于相对的背屈位而减少踝关节的背屈活动度，导致前胫距紧靠和紧接着发生骨性关节炎。 6· 跟腱止点的上移，导致腓长肌和比目鱼肌的肌力减弱。 7· 肢体长度不均衡。由于最严重跟骨粉碎骨折，距骨可以嵌入跟骨之中下降接触地面，如果不进行良好的复位，可以造成肢体短缩长于4cm. 8· 缩短的跟骨减小了小腿三头肌的杠杆力臂，以致降低它的力量 。 四，跟骨骨折的治疗方法选择 跟骨关节内移位骨折的治疗分为三类，非手术方法、手术方法和早期距下关节融合方法。 Ⅰ.跟骨骨折的治疗方法有：包括非手术方法、撬拨复位、手术复位和早期局下关节融合方法。 Ⅱ. 治疗方法的选择顺序是：非手术方法、撬拨复位、手术复位和早期距下关节融合方法。 •治疗选择需考虑的因素， 1·年龄:跟骨骨折多数发生于生理年龄50-55岁的病人。通常老年病人可选择闭合治疗的方法。 2·健康状况:由于外伤(坐骨神经或胫神经的损伤)或疾病(糖尿病或其它神经系统的疾病)引起的肢体感觉减退是比较强的切开复位内固定的禁忌证。由其它内科疾病引起行走减少的病人同样应该选择保守方法治疗。 3·骨折的类型，Sanders I型或没有移位的骨折应该选择保守治疗。Ⅱ和Ⅲ型骨折应该选择切开复位内固定。Ⅳ型酌情或者选择保守方法，或者有经验的医生可选择切开复位内固定，或直接行距下关节融合术。 (一)非手术治疗 非手术治疗包括早期系列活动操练和非负重约3个月。脚用穿戴靴状支具保持足位于中立屈曲位，以便防止马蹄挛缩，弹性压缩长袜或弹性绷带用于减轻水肿。这种处理维持到肿胀消除，一般低能损伤可少于一周，严重或粉碎性骨折需长达3周至多。一旦肿胀消退，去除支具开始踝关节和后足的主动和被动活动操练。非负重的操练直至骨折愈合，通常需要6-8周，如果病人能够忍受，可以提前开始负重锻练。一般在8-12周开始负重为妥。非手术方法最适用于没移位的跟骨骨折 (Sanders I型)。对有移位的跟骨关节内骨折，非手术方法难以使其恢复正常的功能，因为跟骨畸形愈合将发生。以致跟骨关节面未获得复位、跟骨仍然缩短和增宽、距骨在踝关节中仍然处于背屈、跟骨外侧壁引起撞击征和腓骨长短肌健卡压征. •非手术方法的主要指证: 1·移位不明显的跟骨骨折，骨折移位≤2mm(Sanders 1型)。 2·后关节面仍然相连于粗隆骨折块上的舌型骨折。 3·骨折时间在损伤后5天内。 4·患有严重的周围血管疾病;胰岛素依赖性糖尿病和患有其它内科疾病而禁忌手术的各种类型骨折。 5·严重的开放性骨折;威胁生命的严重损伤，软组织损伤严重，如张力性水泡的形成和大面积、长时间的水肿。这些情况实际上可以延迟手术治疗。 (二)撬拨复位方法 这种方法在1935年首先由Westhues报道，1947年Gissane研制一种特殊的钉子装置用于复位，此后，由Essex‐Lopresti也提出一种撬拨复位方法，由于该方法不够精确，多数外科医生不愿意采用。 •撬拔复位内固定的手术指征: (Torrnetta P.2OO0年) 1、后关节面相连于粗隆骨折块上的舌型骨折，骨折块与载距突分离的Sander Ⅱ C骨折,以少数Sander Ⅱb舌型骨折块。 2、骨折线没有跨越或压缩后关节面的Sander Ⅰ a-c骨折。 3、跟骨后结节撕脱性骨折。 (三)跟骨骨折的切开复位内固定 跟骨骨折后软组织的情况常决定手术治疗的时间和必要性。开放性跟骨骨折占所有跟骨骨折的5%，应该急诊手术，进行标准的冲洗和清创 。开放性骨折的创口通常在跟骨的内侧面，其有锐利的内侧骨折块由内向外刺破皮肤引起，冲洗和清创必须达到清除所有的失活组织。在Gustilo皿B骨折中，适当类型的游离组织移植覆盖外露的骨质是必要的。有严重软组织损伤创口的病人，就他们的骨折治疗来说最好选择非手术治疗为妥。有些外科医生对Gustilo1和部分Ⅱ开放骨折在内侧创口愈合后，经外侧切口进行手术复位。其它软组织情况需要急诊手术治疗的是发生骨筋膜室综合症。足有5个主要的骨筋膜室，在高能损伤容易发生骨筋膜室综合症。跟骨的筋膜室是单独分开的，跟骨骨折后由于软组织的创伤和出血，筋膜室内的压力常常升高。这些病人尽管己经制动和足的抬高，但仍然主诉有严重的疼痛和大剂量的麻醉镇痛剂。在怀疑有骨筋膜室综合症的病人，或足有严重的肿胀和有精神症状的病人，应对骨筋膜室进行测压。对高度怀疑骨筋膜室综合症的病人，骨筋膜室应该松解，手术伤口要保留开放，以便防止引起毁灭性的并发症。如果过分的肿胀仍然存在，创口可以二期关闭或植皮完成。 尽管开放性跟骨骨折和骨筋膜室综合症是非常的少见，所有跟骨骨折部伴有不同程度的软组织水肿。对跟骨骨折治疗很重要的决定之一是合适的手术时间，有严重水肿的病人，必须等到肿胀开始消退再进行危险的手术治疗，否则有可能引起创口的裂开。随着创口的裂开可发生很严重的并发症，包括随之发生的感染。病人一般足用Jones加压敷料包扎，并抬高患足直至肿胀消退手术为止。近来，应用间隙性充气脚踏加压(脚泵)，己证实了在骨干骨折的病人可明显的减少手术前足的肿胀，病人通常感觉较好。这些方法可以住院和门诊使用。 通常在具有张力性水泡的病人需待张力性水泡愈合后再手术。很多具有肿胀的病人，需待肿胀适当的消退，即有阳性的"皮肤皱折征"再手术。通过对踝关节作背屈和外翻动作进行"皮肤皱折征"检查。在作这个检查动作时，踝关节和后足外侧面上的皮肤可见皮肤皱折。如果有张力性肿胀存在，皮肤不可能有皱折，那么手术应该延迟到皮肤皱折征阳性再进行。 跟骨骨折切开复位内固定的手术指证： 尽管有一些作者继续介绍对关节内骨折采用非少数方法治疗，但是，这类骨折的手术治疗再次受到外科医生的热衷。多数外科医生主张对移位的跟骨关节内骨折采用手术治疗，对具有较好的软组织条件和具有2或3个大关节骨折块(SandersⅡ、Ⅲ型骨折)的跟骨骨折进行修复，并重建跟骨的形态。主张手术治疗的医生试图恢复跟骨的正常解剖关系，以防止许多可能发生的后遗症。对跟骨骨折的手术治疗有多种手术进路。有些医生主张内侧切口，因为能够很好的显露跟骨的内侧壁。这一切口的缺点是有可能损伤后足内侧面的血管神经束(尤其是支配跟垫的跟支)，以及难以显露后关节面。另一些医生主张外侧切口，其能够很好地显露后关节面和跟骨的外侧壁。这个切口在腓骨肌腱面作轻度的弯曲，皮肤切开后开放腓骨肌腱的腱鞘，显露跟骨并进入距下后关节。这一切口的优点是较好的显露距下后关节面。缺点是手术后腓骨肌腱的不稳定和腓肠神经损伤的发生率很高，并且己有一些外科医生注意到这一切口有发生切口延迟愈合的危险。 有些外科医生主张有限的切口，跟骨外侧经跗骨窦作切口。这一切口的缺点是明显地限制了跟骨后关节面的显露;这一手术切口的创口明显地限制了适当的内固定材料的置入。优点是由于很小的切口，很少有切口的并发症和肿胀。 目前，显露跟骨最流行的的切口是外侧延长的 "L"型切口。这切口手术的特点是将跟骨外侧面所有软组织整块一同向上掀起，掀起的皮瓣中包含腓骨肌键和腓肠神经。这切口的优点是允许充分的显露跟骨整个外侧壁和距下关节的后关节面。用于软组织牵开的2mm克氏针分别插入腓骨的外踝、距骨颈和骰骨，考虑到皮瓣牵开的"不接触"技术。这延长切口的缺点是，比较非延长切口可引起更严重的肿胀和疼痛;尽管对跟骨内侧壁能够间接的复位，但是不能够直接显露。 有些外科医生主张跟骨内侧切口和外侧切口的联合应用，以便能够直接显露内侧壁骨折块和后关节面。应用这类切口的缺点是对脚具有较严重的软组织损伤和具有较严重的疼痛、肿胀和创口愈合困难的危险。 跟骨骨折具有很多类型的内固定材料。很多外科医生现在主张应用跟骨外侧面上小面积钢板结合小或微小螺钉。在过去有人主张应用订书钉，尤其是用于固定支撑内侧壁骨折块。针对跟骨骨折的治疗，各家厂商生产了各种钢板。各种类型钢板的临床效果己有很多的报道，这些内固定材料都显示能够提供足够的固定强度。这些钢板最重要的特点是较小跟骨侧面积，以及明显地降低了术后腓骨肌腱和穿鞋的刺激。 有关跟骨骨折手术治疗其它有争议的方面，是是否需要植骨的问题。跟骨后关节面外侧、移位的部分常被压入到骨质相当疏松的所谓“中立三角区”。跟骨关节面和总体跟骨形态恢复后，在跟骨后关节面的前部深面常发生骨质的缺损。有些外科医生对这些骨缺损常规进行植骨处理。其他包括SanderS·等外科医生对这些骨缺损不作植骨处理，因为考虑到在这骨缺损的部位正常情况就是骨质稀疏的部位。在能够配合术后不负重治疗的病人中，即便不植骨，也不会发生骨折再移位。 不涉及距下关节跟骨骨折的手术指证（Lowery RBW,1996） 1·前突骨折。发生疼痛性骨不连接，可以切除。 2·跟骨粗隆后上骨折:骨折块分离≥lcm。 1)鸟嘴型骨折。骨折往往发生在跟腱止点的上方 2)撕脱性骨折。分离的骨折块由跟腱相连。(有一张照片说明很少是撕脱性的，也可以有一张解剖学上的显示) 3·跟骨体骨折。有较严重的压扁、移位、短缩和增宽畸形。 4·跟骨体外侧壁的剪切骨折块。 涉及距下关节跟骨骨折的手术指证 1 根据骨折的严重程度来判断 后关节面的下塌和跟骨外侧壁的外膨很难通过单纯的手法复位达到复位的目的和要求 1)跟骨的长度 (轴长和水平长):缩短明显 2)跟骨的宽度:增加lcm 3)跟骨的高度降低，跟距高、骰骨至底线高、舟骨至底线高和跟骨高。 降低≥2cm 4)跟骨的Bohler's角:缩小≥15°、消失或反角 5)跟骨的Gissan's角:缩小≥90°或增大≥130° 6) 跟骨距下关节的不平整:骨折块移位≥2mm(Crosby LA,1996) 7)跟骰关节的不平整:骨折块移位或间隙≥2mm 8)伴有的跟骨周围的脱位:跟骨骨折伴有跟骰关节、距下关节或后关节面的脱位或半脱位。 9)跟骨外膨明显影响外踝下腓骨长短肌腱的活动通道。 10)跟骨轴线有明显的内外翻:大部分发生的是内翻。成角≥15° l1)跟骨粗隆有明显的外翻。 12)其它有关角度:距骨倾斜角:明显缩小和消失。跟距角、第一舟距角、跟骨倾斜角等有明显的变化或异常。 2 根据跟骨骨折的Sander'S分型来判断。最好采用半冠状位CT扫描，即30°位 (扫描分型) Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折 (都存在关节内骨折的移位) Sander'S分型的缺点是只能部分反映后关节面的粉碎程度，而不能够完全反映跟骨的粉碎程度，也不能够反映跟骨长、宽、高、后关节面的压缩程度、Bohier's角、Gissan's角、跟骰关节损伤和距下关节面不平整的程度等。 双侧跟骨骨折的手术适应证 1·根据单侧跟骨骨折的手术适应证作选择， 2·根据病人的全身情况和跟骨局部的软组织条件来决定选择作单侧和双侧跟骨手术。 陈旧性跟骨关节内骨折畸形愈合的手术适应证 至今仍有不少骨科医生对跟骨骨折的治疗选择非手术方法治疗，其原因或是由于对手术技术不熟悉，或是由于畏俱手术的并发症。然而，非手术方法治疗跟骨骨折的并发症也是令人麻烦的，其包括撞击症、半脱位、腓骨肌腱脱位，引起的疼痛和不稳定;术后距下关节或跟骰关节的创伤性关节炎，或两者同时存在;后足的力线异常，引起穿鞋或步态的改变，剪切压缩型跟骨骨折，由于后关节面的塌陷引起足的外翻，而跟骨轴常为内翻状况，临床上见到一例患者骨折后8年，由于跟骨轴的内翻，改变了足的三点负重为两点负重，第一距骨头悬空而不负重;胫后神经炎和腓肠神经炎;这些问题都是由于跟骨畸形愈合所引起，很多病人为此引起疼痛和功能障碍。在这些病人中，治疗的焦点必然集中在特殊解剖异常的矫正。 早在1921年，CottOn就谈到了跟骨骨折后发生的遗留问题。他注意到了跟外侧存在的突起的骨块，阻碍了距下关节的活动和引起腓侧的撞击征。这些是引起疼痛的原因，切除突起的骨块可减轻疼痛。他谈到在很多病人中是非常合理的，但事实上，越过关节线切除骨块，常留下看来不完整的半关节。他同样进行一种关节外的截骨术来纠正跟骨的畸形，切除引起症状的跟骨跖侧骨刺，加强距下关节的手法活动，负重在六周开始，结果9个病人中的8个恢复工作。Magnuson报道用CottOn方法结合应用植入大块骨扳撬起切开的距下关节取得了很好的效果。 Ibister提倡外踝尖端的切除;然而，这种方法未能够得到众多学者的赞同。Kalamchi和Evans应用Conn方法结合Gallie关节融合术和应用外侧骨突作为植骨。他们谈到为了植骨所作的不四边形的骨槽便于跟骨外翻的纠正，跟骨应融合在中立位。对6个病人采用这种方法手术治疗取得了较好的效果。Braly等对伴有外侧疼痛的陈旧性骨折外减压结合腓骨肌腱的松解术。用这种方法替代关节融合11例病人中的9例，此较距下关节融合失败后用这种方法治疗8例中的6例具有很好的效果。 Carr等报道了应用改良的Gallie关节融合术的初步效果，这种方法被认为是距下牵开骨块植入距下关节融合术。这种改良方法包括内侧股骨牵开器的应用和应用不同楔形的髂骨三角皮质骨骨块植入到牵开塌陷的跟骨处，恢复跟距角，纠正水平的距骨和距舟关节半脱位。植骨块用6.5mm全螺纹松质骨螺钉固定，拧紧防止压缩。在8例中的6例跟距角得以矫正。并发症包括2例螺钉折断、1例骨不连接、3例螺钉头突出引起疼痛。此外，有5例发生浅表创口的腐烂。另外，作者采用此种方法矫正一些跟骨内翻畸形愈合。Buch报道用此种方法治疗14例中的7例获得了良好的疗效，2例存在内翻畸形而需要再次手术。Sanders用这种方法治疗17例病人，4例发生内翻畸形愈合，2例需要再次手术。 Bednarz报道近来用这种方法治疗后，平均随访33个月的29只足。结果用美国足与踝关节协会的评分系统进行评分，21例满意;4例发生内翻畸形;4例发生骨不连接而疼痛，且其中2例接着发生内翻畸形愈合。这些作者注意到了吸烟与骨不连接存在联系，所有的4例骨不连接病人都是抽烟的。他们得出结论，如果能够避免这些并发症，可以获得满意的临床疗效。 有Romash报道用一种截骨术治疗跟骨畸形愈合。截骨术再造成新鲜的原始骨折线，应用一个外固定架，从解剖学上获得恢复。粗隆骨折块移位到内侧的载距突下，矫正残留的内翻成角畸形。他治疗了10只足，平均随访14个月。用2种手术对以前做过的三关节融合进行修整。 Stephens和Sanders近来根据CT扫描跟骨畸形愈合的分类;制定一种预先和可恢复跟骨形态的治疗方案。跟骨畸形愈合的CT分类为，Ⅰ型畸形愈合:跟骨外侧有一个很大的骨突，有或没有极外侧的距下关节炎;Ⅱ型畸形愈合:跟骨外侧有一个很大的骨突，合并有距下关节炎并越过距下关节。Ⅲ型畸形愈合:有一个跟骨外侧骨突，距下关节有严重的关节炎，跟骨体畸形愈合伴有后足内翻或外翻成角畸形。此外，跟骨CT检查还可以清楚的发现跟骰关节、踝关节以及腓骨肌腱或其它骨的异常。根据跟骨畸形愈合的分类确定治疗方案。Ⅰ型畸形愈合:按Cotton和Magnuson介绍的采取腓骨肌腱松解、外侧骨突切除以及非常外侧的距下关节切除术，以及早期功能活动。Ⅱ型畸形愈合，没有明显的跟骨高度降低的畸形愈合，按Kalamchi和Evans介绍的方法，应用局部植骨进行距下关节融合。Ⅲ型畸形愈合:采用腓骨肌腱的松解、外侧骨突的切除、距下关节融合和跟骨截骨矫正后足的内外翻和短缩畸形。尽管截骨可以按照Romash介绍的最初的骨折线进行截骨，但是一期的跟骨延长使得创口不能够一期关闭。以致如果需要完全的恢复跟骨的长度，可以通过骨折线截骨并用Ilizarov延长架延长。在其它的情况中，主要的问题是跟的内翻或外翻，可以通过跟骨截骨加以矫正。 按照以上治疗方案进行治疗，26例病人进行了随访，平均随访时间为32个月(12-57个月)。其中Ⅰ型畸形愈合7例，疗效6例为优，1例为良。距下关节活动度恢复约为正常的50%，6例病人消除了由于外侧撞击征引起的疼痛，1例病人在跗骨窦处有持续性的疼痛。Ⅲ型畸形愈合15例，疗效优11例，良3例，可1例。15例病人由于距下关节融合，在不平整地面上行走受到限制，但是没有1例需要辅助装置。15例中的3例有中等度的疼痛，限制了日常生活中的某些活动。女性穿鞋跟的高度减少1英寸(2.54cm)。很多病人喜欢穿系带子的轻便鞋，1例病人需要矫形装置。15例病人没有跟踝撞击征或踝关节有症状的背屈限制问题。Ⅲ型畸形愈合4例，疗效2例为优，1例为差。这些病人穿鞋类似于Ⅱ型畸形愈合病人的情况。4例病人都有疼痛，限制了日常生活某些活动。1例病人行走时有中等度的跛行，需要一种矫形器帮助行走。 在这些病人中没有创口的并发症或感染，所有关节融合的部位最后全都获得骨连接。Ⅱ型畸形愈合没有一例病人发生内翻畸形需要再次修整术。1例病人发生表浅创口的感染，经口服抗生素得以解决，1例发生腓骨肌腱的不稳定，于手术时得以解决。尽管在当初骨折时有很多病人伴有跟骰关节的损伤，只有1例病人有明显的症状需要行距下关节融合术。没有病人需要三关节融合。 (四)早期距下关节融合术 有些病人有明显的关节面粉碎性骨折(IV骨折)，要想获得解剖复位非常困难，甚至不可能。此外，另有一些病人在手术时外科医生发现，由于骨折面的磨损引起关节软骨的明显损伤。有些外科医生已报告了，对关节面有明显破损的病人早期进行距下关节融合而获得了相当好的效果。近来有报告，对14例早期采用距下关节融合的病人进行随访发现，12例恢复工作中的11例病人恢复了原来的工作。按照足于踝关节学会后足评分标准进行评分，术后平均评分为72.4分，反映具有较好的功能效果。就这些严重的跟骨骨折治疗来说，这种手术方法的效果明显优于非手术治疗方法。 一般的手术原则与那些复杂跟骨骨折切开复位内固定的原则相同。术前软组织的肿胀要得到适当的解决，因为这些病人具有较严重的软组织损伤，创口发生延迟愈合和感染的危险性较大。应用类同跟骨骨折复位内固定的外侧延长切口。虽然跟骨体是粉碎性骨折，但有足够多的大骨折块能够获得复位，总体的跟骨形态能够获得较好的重建。术中在确定关节面的严重损伤程度后，跟骨侧面的残余软骨可以去除。然后将距骨后关节面的软骨去除，这些病人需要取自体器骨植骨，来充填融合部位骨缺损的空隙。通常，应用小的骨折块螺钉来维持复位后的跟骨形态，同时可以用或不用跟骨侧方钢板。1或2根较大的螺钉穿越固定融合部位。应用全牙松质骨螺钉固定时要注意防止跟骨体和融合部位的嵌插压紧。 距下关节融合的指证: 1)距下关节面严重破坏的SandersIV型骨折。 2)难以通过手术恢复距下关节面的平整。 3)术中发现距下关节面软骨严重的损伤。 4)骨折时间≥1月 跟骨骨折手术的禁忌征 1·高龄患者 2·患有下肢周围缺血性疾病 3·患有神经疾病肢体感觉消失而不能适应手术 4·不能或不愿意配合手术和术后治疗的病人 5·局部皮肤和软组织的条件差患有感染存在 五， 植骨的适应证 1·绝大部分不需要植骨。BUrdeauxB 2·植骨的指证主要是将后关节面固定到载距突上的长螺钉难以维持复位的后关节情况. 3·Sander's认为植骨可以仿碍关节面的良好复位。 4·我们发现植骨或植入人造骨，异体骨，可以减少渗血量和时间。 5·Letounel认为不需要植骨的理由: 尽管复位后存在一些裂隙，但能依靠螺钉和钢板维持骨折的复位和固定。 因为内侧也存在骨折，理想的填充消灭死腔是不可能的。存在植骨并发症的风险，不保证骨愈合的速度。 六，跟骨骨折内固定材料的选择 1·微型钢板 2·Y型钢板 3·H型钢板 4·重建钢板 5·AO钢板 6·单纯跟后长螺钉 7·钢针 8·跟骨可塑型跟骨钛钢板 适用于各种类型的跟骨关节内骨折。