新生儿黄疸（本科生）

nullneonatal jaundice neonatal jaundice 新生儿黄疸本课目的本课目的 鉴别生理性、病理性黄疸 诊断新生儿高胆红素血症 常见病因及特点 治疗目的，有哪些方法null 新生儿黄疸 生理性 病理性 生理性黄疸 physiological jaundice生理性黄疸 physiological jaundice 指单纯由于新生儿胆红素代谢特点所致的无临床症状的黄疸。 新生儿胆红素代谢特点 新生儿胆红素代谢特点胆红素生成增加 肝细胞摄取胆红素能力低下 肝细胞对胆红素的结合力不足 肝细胞对胆红素排泄障碍 肠肝循环的特殊性 临床特点 临床特点足月儿：生后2～3天出现黄疸，4～5天达高峰，血胆红素＜12.9mg/dl)，7～10天消退。 早产儿：3～5天出现，黄疸较重，血胆红素＜15mg/dl)，消退也慢，可延长至2～4周。 病理性黄疸 病理性黄疸生后24小时内出现黄疸，胆红素＞6mg/dl 足月儿胆红素＞12.9mg/dl,早产儿＞15mg/dl. 血清结合胆红素＞2mg/dl 胆红素每天上升＞5mg/dl 黄疸持续时间长，＞2～4周，或进行性加重，或退而复现。 分类（一） 分类（一） 按发病机理分为: 胆红素产生增多 代谢障碍（摄取、结合） 排泄障碍分类（二）分类（二）按总胆红素及结合胆红素增高程度分为： 高结合胆红素血症 高未结合胆红素血症（高胆） null 新生儿黄疸 生理性 病理性 高结合 高未结合 胆红素 胆红素 血症 血症 高胆诊断 高胆诊断标准足月儿血清胆红素＞220.6μmol/L （12.9mg/dl） 早产儿血清胆红素＞256.5μmol/L （15mg/dl）鉴别病因鉴别病因 依据： 病史 黄疸出现时间、伴随现 体检 辅助检查 黄疸出现时间、伴随表现 黄疸出现时间、伴随表现 24h内：Rh、ABO溶血病，宫内感染 2～3d：生理性；重而持续不退病理性 4～5d出现或加深：感染、胎粪排泄延迟 消退延迟或持续加深：母乳性、感染性 尿黄、便白：胆道梗阻、肝炎 体 检 体 检结合胆红素↑，呈暗绿色或阴黄 未结合胆红素↑，呈桔黄色或 金黄色 有无贫血、肝脾大、水肿胆红素脑病 bilirubin-encephalopathy （核黄疸 kernicterus）胆红素脑病 bilirubin-encephalopathy （核黄疸 kernicterus） 概 述 概 述未结合胆红素重度升高时，游离胆红素浸润脑组织引起损害。 易侵犯基底核。 高危因素 高危因素胆红素浓度 血脑屏障成熟度 缺氧、酸中毒 低血糖、低体温、感染 临床分期 临床分期警告期 痉挛期 恢复期 后遗症期 后遗症：四联症 后遗症：四联症手足徐动症 眼球运动障碍 听觉障碍 牙釉质发育不全null 高胆红素血症 临床常见的病因新生儿溶血病 hemolytic disease of the newborn新生儿溶血病 hemolytic disease of the newborn发生机理 母婴血型不合→胎儿RBC经胎盘入母体→母血型抗体再入胎儿循环→ RBC破坏。 Rh、RBC系统最常见。 发生机理 母婴血型不合→胎儿RBC经胎盘入母体→母血型抗体再入胎儿循环→ RBC破坏。 Rh、RBC系统最常见。 Rh血型不合组合 Rh血型不合组合 母Rh (-)、子Rh (+) 母Rh(+)，由抗E、抗C引起 第一胎少发 ABO血型不合 ABO血型不合母O型、子A、B型 A－B、B－A组合 可发生于第一胎 临床表现 临床表现胎儿水肿 黄疸 贫血，可致晚期贫血 肝脾大 核黄疸 Rh与ABO溶血病的比较Rh与ABO溶血病的比较 频率 苍白 水肿 黄疸 肝脾大 第1胎受累 贫血 直接coombs’ Rh 不常见 显著 较常见 重度 显著 很少 显著 阳性 ABO 常见 轻 常见 轻—中度 较轻 约半数 轻 改良法阳性 母乳性黄疸 breast milk jaundice 母乳性黄疸 breast milk jaundice 母乳性黄疸分型母乳性黄疸分型 早发型 迟发型 黄疸出现时间 生后3～4天 生后6～8天 黄疸高峰时间 生后5～7天 生后2～3周 黄疸消退时间 2～3周 6～12周 病 因 病 因 尚未明确，可能与胆红素的肠肝循环增加有关。 诊 断 诊 断 目前尚无实验室检测手段赖以确诊，可先排除其他引起黄疸的原因。 预 后 预 后 以往认为良好，但有报道可引起神经系统损害。围产因素围产因素病理分娩 围产期缺氧 催产素 妊高症 高危儿 临床表现 临床表现 黄疸2～3天出现，5～6天高峰，中等程度。 诊 断 注意询问病史 感染因素 感染因素 依病因不同黄疸出现时间不同，宫内感染黄疸出现早，生后感染略晚，伴随感染的各种表现。 高胆的治疗高胆的治疗 目的:防止发生核黄疸 治疗方法 治疗方法光疗 换血 药物 光疗 phototherapy 光疗 phototherapy原理：光分异构作用 方法：单、双面蓝光灯， 持续或间歇光疗 光疗指征：光疗指征：任何原因的高未结合胆红素血症 胆红素达指标 有核黄疸高危因素放宽指征 换血前后 光疗注意事项及副作用光疗注意事项及副作用眼、生殖器的保护 温度、湿度、水分 可出现发热、腹泻、皮疹，可逆nullnull换血疗法--指征换血疗法--指征确诊溶血病，出生时脐血Hb＜120/L， 伴水肿、肝脾大、心衰 血清胆红素重度升高 有早期核黄疸症状者，不论胆红素高低 早产儿前一胎病情严重者，放宽指征 药物疗法 药物疗法 （一）酶诱导剂 苯巴比妥 尼可刹米null（二）减少游离胆红素 白蛋白：1g/kg， 或血浆，25ml/次，可给1～2次。 （三）抑制溶血 静脉用丙种球蛋白：阻断Fc受体来抑制溶血，1g/kg，6～8小时内持续静滴。 母乳性黄疸处理 母乳性黄疸处理早发型： 频繁喂乳，监测胆红素，达指征光疗 迟发型： 胆红素＞15mg/dl停母乳； ＞20mg/dl光疗 新生儿败血症 neonatal septicemia新生儿败血症 neonatal septicemia 定 义 定 义 细菌侵入血循环中生长繁殖，产生毒素造成的全身性感染。出生体重越轻，发病率越高，存在地区差异。 病原菌 病原菌病原菌变迁，因地区和年代而异。 以葡萄球菌最常见，其次为大肠杆菌等G－杆菌。近几年条件致病菌感染日渐增多。 感染途径 感染途径产前感染：羊水穿刺、宫内输血等 产时感染：胎膜早破、消毒不严、 产后感染：最常见，尤其金葡菌null 产后感染： 途径：脐、口腔、乳腺、皮肤、 粘膜、呼吸道、消化道。 医源性：雾化、吸痰、暖箱、呼 吸器、各种导管、插管。 发病机制 发病机制皮肤粘膜屏障 血脑屏障 淋巴结、补体、中性粒细胞功能 sIgA↓,呼吸道、消化道易感染 临床表现 临床表现早发型：＜ 7d，常为围产因素引起。以大肠杆菌多见。 晚发型：＞ 7d，多为生后感染因素，以金葡菌及绿脓杆菌多见。临床表现--无特异性临床表现--无特异性一般感染中毒症状 不吃、不哭、不动； 面色欠佳，精神萎靡，嗜睡 体温异常(发热多见于足月儿，早产、体弱儿常体温不升）特殊表现特殊表现黄疸，突然加重、消退延迟、退而复现 肝脾大 出血倾向 休克征象 中毒性肠麻痹，脑膜炎 实验室检查 实验室检查 血培养： 双份血，要在用药前取血。若有胃肠穿孔、羊水发臭、感染性头颅血肿者，宜作厌氧菌培养。 实验室检查 实验室检查血直接涂片找菌：取血离心取WBC层， 涂片革兰染色后找菌 检测细菌抗原：检测血、尿、CSF 其他部位的培养和涂片其他检查其他检查 外周血WBC： WBC＜5000/ mm3 100个中性粒细胞中杆状核≥20个 中性粒细胞内见中毒颗粒 其他检查 其他检查CRP：≥15μg/ml，或++～+++。 ESR：＞15mm/hr 诊断标准 诊断标准 确诊：具一定临床表现 + 双份血培养为同一菌，或一次培养(＋)，但非暴露病灶分离或涂片为同一菌。 白细胞层涂片找到细菌。 血培养一次（＋），病原菌为非条件致病菌。如为表葡等条件致病菌，有血管插管史。 诊断标准 诊断标准 临床诊断： 具备临床表现，WBC总数＜5000/mm3或3d后＞20000/mm3，或杆状核WBC ≥20％中性粒细胞总数 具备阳性病史及临床表现，CRP↑↑，而无其他感染性疾患 治 疗治 疗 抗菌疗法 病原不明：选2种，青霉素族+氨基糖甙类 葡萄球菌：耐酶青霉素、万古霉素 G－杆菌：氨基糖甙类，或三代头孢 明确病原后停1种，或依临床疗效。 疗程7～14天，iv 治 疗 治 疗 支持疗法--非常重要 补液、纠酸及电解质紊乱 纠正休克 其他疗法 静脉免疫球蛋白：尤早产儿null