腹痛

null第十三节 腹痛 第十三节 腹痛 null腹痛(abdomind pain)是临床极其常见的症状，也是促使病人就诊的重要原因。腹痛 多数由腹部脏器疾病所引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。病变的性质可为器 质性，亦可为功能性。有的疾病来势急骤而剧烈，有的起病缓慢而疼痛轻微。由于发病原 因复杂，引起腹痛机制各异，对腹痛病人必须认真了解病史，进行全面的体格检查和必要 的辅助检查(包括化验检查与器械检查)，在此基础上联系病理生理改变，进行综合分析， 才能作出正确的诊断。临床上一般可将腹痛按起病缓急、病程长短分为急性与慢性腹痛。 [病因) 1.急性腹痛 null (1)腹腔器官急性炎症:如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎、急 性胆囊炎等。 (2)空腔脏器阻塞或扩张:如肠梗阻、肠套叠、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系结石梗阻 等。 (3)脏器扭转或破裂:如肠扭转、肠绞窄、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭转、肝破裂、脾 破裂，异位妊娠破裂等。 (4)腹膜炎症:多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。 (5)腹腔内血管阻塞:如缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤和门静脉血栓形成。 (6)腹壁疾病:如腹壁挫伤、脓肿及腹壁皮肤带状疱疹。 null (1)腹腔器官急性炎症:如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎、急 性胆囊炎等。 (2)空腔脏器阻塞或扩张:如肠梗阻、肠套叠、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系结石梗阻 等。 (3)脏器扭转或破裂:如肠扭转、肠绞窄、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭转、肝破裂、脾 破裂，异位妊娠破裂等。 (4)腹膜炎症:多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。 (5)腹腔内血管阻塞:如缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤和门静脉血栓形成。 (6)腹壁疾病:如腹壁挫伤、脓肿及腹壁皮肤带状疱疹。 null瘀血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。 (6)中毒与代谢障碍:如铅中毒、尿毒症等。 (7)肿瘤压迫及浸润:以恶性肿瘤居多，可能与肿瘤不断长大，压迫与浸润感觉神经有 关。 (8)胃肠神经功能紊乱:如胃肠神经症。， [发生机制] 腹痛发生可分为三种基本机制，即内脏性腹痛、躯体性腹痛和牵涉痛。 1.内脏性腹痛 是腹内某一器官受到刺激，信号经交感神经通路传人脊髓，其疼痛特 点为:① 疼痛部位不确切，接近腹中线;②疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛;③常伴恶心、呕吐、出汗等其他自主神经兴奋症状。 2.躯体性腹痛 是来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反映到 null相应脊髓节段所支配的皮肤。其特点是:① 定位准确，可在腹部一侧;② 程度剧烈而持续; ③ 可有局部腹肌强直;④ 腹痛可因咳嗽、体位变化而加重。 3．牵涉痛 是腹部脏器引起的疼痛，刺激经内脏神经传人,影响相应脊髓节段而定位 于体表，即更多具有体神经传导特点，疼痛程度剧烈，部位明确，局部有压痛、肌紧张及感 觉过敏等。 临床上不少疾病的腹痛涉及多种发生机制，如阑尾炎早期疼痛在脐周或上腹部，常有 恶心、呕吐，为内脏性疼痛，持续而强烈的炎症刺激影响相应脊髓节段的躯体传人纤维，出 现牵涉痛，疼痛转移至右下腹麦氏(Mcburney)点;当炎症进一步发展波及腹膜壁层，则出 现躯体性疼痛，程度剧烈，伴以压痛、肌紧张及反跳痛。null (临床表现] 「腹痛部位 一般腹痛部位多为病变所在部位。如胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎， 疼痛多在中上腹部;胆囊炎、胆石症、肝脓肿等疼痛多在右上腹;急性阑尾炎疼痛在右下腹 McBurney点;小肠疾病疼痛多在脐部或脐周;结肠疾病疼痛多在下腹或左下腹部。膀胱 炎、盆腔炎及异位妊娠破裂，疼痛亦在下腹部。弥漫性或部位不定的疼痛见于急性弥漫性 腺膜炎(原发性或继发性)、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、血卟啉病，铅中毒、腹 型过敏性紫癜等。 null 2.腹痛性质和程度 突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛，多为胃、十二指肠溃疡 穿孔。中上腹持续性剧痛或阵发性加剧应考虑急性胃炎、急性胰腺炎。胆石症或泌尿系 结石常为阵发性绞痛，相当剧烈，致使病人辗转不安。阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔 虫症的典型表现。持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直，提示为急性弥漫性 腹膜炎。隐痛或钝痛多为内脏性疼痛，多由胃肠张力变化或轻度炎症引起。胀痛可能为 实质脏器的包膜牵张所致。 "3．诱发因素 胆囊炎或胆石症发作前常有迸油腻食物史;而急性胰腺炎发作前则常 有酗酒、暴饮暴食史;部分机械性肠梗阻多与腹部手术有关;腹部受暴力作用引起的剧痛 并有休克者，可能是肝、脾破裂所致。 null 4．发作时间与体位的关系 餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致;饥 饿痛发作呈周期性、节律性者见于胃窦、十二指肠溃疡;子宫内膜异位者腹痛与月经来潮 相关;卵泡破裂者发作在月经间期。如果某些体位使腹痛加剧或减轻，有可能成为诊断的 线索。例如胃粘膜脱垂病人左侧卧位可使疼痛减轻。十二指肠壅滞症患者膝胸或俯卧位 可使腹痛及呕吐等症状缓解。胰体癌患者仰卧位时疼痛明显，而前倾位或俯卧位时减轻。 反流性食管炎患者烧灼痛在躯体前屈时明显，而直立位时减轻。 [伴随症状] 腹痛伴有发热、寒战者显示有炎症存在，见于急性胆道感染、胆囊炎、肝 脓肿、腹腔脓肿，也可见于腹腔外疾病。腹痛伴黄疽者可能与肝胆胰疾病有关。急性溶血 性贫血也可出现腹痛与黄疽。腹痛伴休克，同时有贫血者可能是腹腔脏器破裂(如肝、脾 null或异位妊娠破裂）；无贫血者则见于胃肠穿孔，绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰 腺炎。腹腔外疾病如心肌梗塞、肺炎也可有腹痛与休克，应特别警惕;伴呕吐者提示食管、 胃肠病变，呕吐量大提示胃肠道梗阻;件反酸、暖气者提示肩十二指肠溃疡或胃炎;伴腹泻 者提示消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤。此外，腹痛伴血尿者可能为泌尿系疾病 (如泌尿系结石)所致。 (问诊] 1.腹痛起病情况 有无饮食、外科手术等诱因，急性起病者要特别注意各种急腹症的鉴别，因其涉及内、 null外科处理的方向，应仔细询问、寻找诊断线索。缓慢起病者涉及功能性与器质性，良性与恶性疾病的区别，除注意病因、诱因外，应特别注意缓解因素。 2.腹痛的性质和严重度 腹痛的性质与病变性质密切相关。烧灼样痛多与化学性刺激有关，如胃酸的刺激;绞痛多为空腔脏器痉挛、扩张或梗阻引起，临床常见者有肠绞痛、胆绞痛、肾绞痛，三者鉴别要点如表1-4-3。 持续钝痛可能为实质脏器牵张或腹膜外刺激所致;剧烈刀割样疼痛多为脏器穿孔或严重炎症所致;隐痛或胀痛反映病变轻微;可能为脏器轻度扩张或包膜牵扯等所致。 3．腹痛的部位 腹痛的部位多代表疾病部位，对牵涉痛的理解更有助于判断疾病的部位和性质。熟悉神经分布与腹部脏器关系(表1-4-4)对疾病的定位诊断有利。 4．腹痛的时间 特别是与进食、活动、体位的关系，己如前述。饥饿性疼痛，进食缓解 null对高酸分泌性胃病，特别是十二指肠溃疡诊断有利、 5.腹痛的伴随症状 已如前述。对确立疾病的性质、严重度均十分重要。 总结腹痛问诊要点可用英语字母PQRST表示，分别代表询问腹痛的诱因和缓解因 素(Provocative-palliative factor)、腹痛的性质(quality)、腹痛的部位(region)、腹痛严重度(severity)及时间特点(temporal characteristics)，这对初学者记忆腹痛问诊要点颇有帮助。nullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullvv