辩证与辨病治疗子宫肌瘤

中 日友好医院学报 2002年第 16卷第 5-6期 Journal ofChina—Japan Friendship Hospital，2002 Dec，Vo1．16，No．5-6 349 辨证与辨病治疗子宫肌瘤 刘 弘 经 燕 (中 日友好 医院 中医妇科，北京 100029) 子宫肌瘤是妇科 常见病 、多发病 。由于工 作压力增 大、环境污染、饮食中激素含量增加 ，以及诊断技术的改进 等 ，其 B超 检出率不 断提高 ，文献报道 本病 的发病 率 为 20％ ～25％ ，且呈逐年上升的趋势 。但是子宫肌瘤 的具 体病因尚不完全清楚，目前较一致的观点是肌瘤的发生、 发展、萎缩与患者体内的雌、孕激素水平有关，并涉及多种 生长因子。子宫肌瘤的治疗方法很多，根据患者年龄、肌 瘤大小、增长速度、有无变性 、有无并发症 、有无生育要求 等可采取观察疗法 、手术切除 、介人治疗 、药物治疗。其 中 中医药治疗有疗效肯定、副作用小 、费用低廉等优势，值得 进一步总结推广。 1 诊断及中医治疗的适应证 本病病程较长 ，病体较小 时多数患者无 明显症状 ，仅 在常规检查中发现。随着肌瘤 的日益增大或部位不同 ，可 能出现压迫症状及阴道排液增多 、月经量多、继发贫血 、腰 腹酸痛等。根据临床症状、妇科检查及影像学检查，本病 的诊断不难 。中医治疗 的适 应证 ：浆膜下 或肌壁间肌瘤 (<6 ～7 cm)，肌瘤无 明显变性 ；粘膜 下肌瘤 无严重合并 症 ；未婚或有生育要求 的患者 ；子宫肌瘤剔 除术后 。 2 病因病机 中医文献中无“子宫肌瘤”病名，根据其临床特点，属 于“瘕瘕 、石瘕 、肠覃 ”等范畴。不论其原 始病因为何 ，瘀 血阻滞于胞 脉、胞 络是 主要病 机。正如 《医林改错 》云： “结块者，必有形之血也。血受寒则凝结成块，血受热则煎 熬成块。”而妇女的胞宫为奇恒 之腑 ，是贮藏与排 出经 血、 孕育并娩 出胎儿的器官，且一源三歧 ，汇聚冲 、任 、督三脉， 与全身气血关系密切，所以胞脉与胞络的气血易运行受阻 而发为子宫肌瘤 。具体发病机理有 如下 4种 ：(1)女子 以 肝为先天，若因所欲不遂 ，所愿不能，忧思不解 ，曲意不达， 或忧愁悲哀，愤懑恼怒，易致肝气郁结，气滞不行，则血必 瘀 ，影响胞脉胞 络气血 ，久则成块。(2)经期产后调摄不 当，感寒或受热以致瘀血成块。(3)剖腹产 、人工 流产等 手术金刃损伤胞脉 、胞络 ，血液溢于脉外 ，变为离经之血， 如不能及时消散，日久停积成块。(4)恣食肥甘厚味，损 伤脾气，形成痰饮、湿浊等有形之物，一旦深人血分，则胞 收稿 日期 ：2002-04-27 修回 日期：2002-05-24 脉、胞络气血受阻，且痰瘀互结，更可加重阻塞的程度，形 成胞宫积块 。 3 辨证与辨病治疗 3．1 常见的辨证分型 (1)气虚血瘀型 ：表现为月经量多 ，淋漓不净 ，色淡有 块 ，经行小腹隐痛，眩晕乏力 ，气短便溏 ，面色无华 ，舌淡 ， 有瘀点瘀斑 ，脉细。(2)肝郁血瘀 型：表现为月经量多，色 红有块，经行腹痛 ，经前乳胀或头痛 ，烦躁易怒 ，舌暗 ，有瘀 点瘀斑 ，脉弦或 滑。(3)。肾虚血瘀 型 ：表现为月经量 多夹 块 ，经行小腹 隐痛 ，腰 酸膝软 ，健忘耳鸣 ，畏寒或烦 热，舌 暗 ，有瘀点瘀斑 ，脉细 。 3．2 治疗用药 活血化瘀、软坚散结是本病的治疗大法 ，再根据不同 的伴随症状 ，辅 以补气 、理气疏肝 、补。肾、化痰等不 同治法。 临证之时再根据寒热 、虚实、阴阳、表里 的不 同加减用药。 常用药物可选当归、三棱、莪术、川芎、血竭、桃仁、红花、牛 膝、水蛭、昆布、海藻、生山楂、夏枯草等。传统经方多为丸 散制剂 ，以缓图之，俟 其渐 磨渐愈 ，如《金 匮要 略》的桂枝 茯苓丸、下瘀血汤、大黄 ’ 虫丸等；《景岳全书》的三棱丸、 万病丸等 ，并用 阿魏膏 、熨痞方 或琥 珀膏外 用；《济 阴纲 目》的大七气汤、大硝石丸等；《医林改错》的膈下逐瘀汤、 少腹逐瘀汤 ；《医学衷中参西录》的理冲汤 、理冲丸。 3．3 专病专方 笔者 曾观察用消瘤 方治疗本病患者 69例 ，月经改善 率为 80．49％ ，肌瘤缩小 3％ 一50％ ，存在较大个 体差异。 基本组成为赤芍 15 g、丹参20 g、莪术 10 g、夏枯草 10 g，生 山楂15 g，穿山甲10 g，生黄芪30 g，当归10 g。用法：水煎 服 ，日一剂 ，连服 1—3个月。基本方中用赤芍、丹参清 热 活血，莪术破血逐瘀 、行气磨瘕 ；夏枯草人肝胆经 ，清热 散 结平肝 ；生山楂助脾健 胃消肉食 ，并人血分 活血散瘀 而消 瘕 ；穿 山甲活血通络 ，走而不守 ；生黄芪、当归补气血而不 滞。若气虚明显 ，酌 加 白术、党参 、砂仁 、云苓 、炙甘草等 ； 若血虚 ，酌加 白芍 、首乌；若肝郁气滞 ，酌加制香 附、郁金 、 玫瑰花 、佛手等 ；若热瘀 ，酌加贯众 、凌霄花 ；若寒瘀 ，酌加 桂枝、鸡血藤；若痰湿凝结，酌加海藻、制南星、半夏；若肾 虚 ，酌加川续断 、桑寄生、熟地 、菟丝子等。 维普资讯 http://www.cqvip.com 350 中 日友好医院学报 2002年第 l6卷第 5-6期 Journal ofChina—Japan Friendship Hospital，2002 Dec，Vo1．16，No．5-6 4 兼证治疗 4．1 继发贫血的治疗 部分子宫肌瘤 患者 因月 经量增多 ，常 导致失血性 贫 血。这类患者气血俱虚 ，可在治 疗中加补气养血、活血止 血之品 ，如三七粉、炙黄芪、当归 、花蕊石 、仙鹤草。如果属 于重度贫血 ，急则治标 ，可先益气 固阳，防止气随血脱 ，变 生险恶重证 。待病 情稳定 ，血红蛋 白升高后 ，再治肌瘤。 如果属于轻到中度贫血 ，可于月经后期酌加上述药物 以预 防出血过多。至于月经期能否应用大量活血破血攻积药 物 ，目前观点不一 。笔者认为 ，如果治疗期间月经量较 以 往无明显增 多，则经期不停 药。根据临床经验 ，长期应用 活血破血 、化瘀攻积之品可减少月经量。如果月经期应用 一 些活血药后，月经量明显增多 ，则需停药 ，在益气养血 固 脱的基础上 ，加用收涩、固敛止血之品。 4．2 痛经的治疗 痛经也是子宫肌瘤常见的合并症 ，包括子宫 内膜异位 症、子宫腺肌症和原发痛经。中药治疗子宫肌瘤是在辨证 基础上用药的，如果辨证得 当，对于痛经也有效 ，只要注意 经期选用具有止痛作用的草药 即可。若经行 腹痛属 于血 瘀证 ，可于经前或经期酌加活血止痛之品 ，如血竭粉 、五灵 脂、生蒲黄 、乳香 、没药、元胡 ，以期缓解症状。若属于虚性 痛经 ，酌加益气养血 、温经止痛之品 ，如桂枝、当归、白芍、 甘草等。 4．3 合并不孕的处理 单纯性肌瘤引起的不孕并不多见 ，仅 占不孕症的 1％ ～ 2．4％，而子宫肌瘤合并不孕的几率高达 27％，可为原 发性不孕或继发性不孕 J。这可能与肌瘤导致官腔变形 ， 不利于孕卵着床 、胎盘植入和胚胎发育有关 。如果年龄 > 35岁，肌瘤直径 >6 cm；或为粘膜下肌瘤，子宫 >12周妊 娠大小 ，肌瘤生长迅速 ，症状 明显者 ，可 以先行肌瘤剔 除 术 ，再服用 中药调理；如果不符合上述手术指征 ，可 以直接 用上述中药治疗 ，待症状等到控制 ，病情 稳定后可考虑妊 娠。此外，尚可在口服中药的同时，配合用煎药后剩余的 中药渣外敷小腹部，或用上述中药煎汤进行保留灌肠等外 治法综合治疗 ，以加强药物有效成分的 吸收 ，提高临床疗 效。 5 参考文献 [1] 宋维汉，李骏，白昌民，等．13653例子宫肌瘤病例调查 与分 析[J]．中国妇幼保健 ，1994，9(4)：53． [2] 罗丽兰 主编．不 孕与不 育 [M]．北京 ：人 民卫 生 出版社， l998．194． (上接 第348页) 6．3．4 脾肾阳虚 可表现为面 白无华 、肌肤 甲错、畏寒肢 冷 、动则气喘 、神疲、纳差、便 溏、下肢水 肿、小 便清长 、舌 暗淡 、苔薄白、脉沉细或缓等。治疗 以四君子汤合金 匮肾 气丸加减温补脾 肾。 对于兼夹证 ，则参考前一阶段的治法综合治之。 6．4 损的阶段 针对脉损络瘀的病理特点 ，在前一 阶段治疗的基 础 上加用抵当丸等活血通络药物。 6．5 其它 临床中还可见到其它一些演变，如可 以不经过郁、热 阶段 ，表现为脾虚痰湿证 而进入虚 、损阶段 。这类患者可 能多源 自素体 ，其证候特点是饮食量并不很大 ，面虚浮 ， 皮肤细白，肌肤较松弛 ，形体胖而不壮 ，没有明显的不适 感 ，也可能出现 口淡无味、食后腹胀、易疲劳 、头部 昏沉欠 清爽等症 ，舌质一般较淡 ，苔 白腻 ，脉滑 。治 以健脾利 湿 法 ，方以六君子汤加减治疗。方 中参、苓、术 、草 四君子汤 补气健脾以治本，陈皮、清夏理气化痰以治标。若脾虚胃 滞 、饮食不化引起 胃气上逆、腹胀 、恶心、呃逆、呕 吐者 ，加 木香、砂仁(香砂六君子汤)；若脾虚湿盛、颜面虚浮、下肢 微肿者加重茯苓用 量，并加泽泻利水 ；头部 昏沉不清者 ， 可加川牛膝引湿浊下行。 以上只是我们从临床的角度对 MS一般辨治规律 的 探讨，由于 MS涉及 面广 ，所 以给 中医的系统研究带来一 定的困难。但我们认为 ，以 IR为核心进行该综合 征的整 体辨治规律的研究应该是一个可以选择 的方 向。对 目前 临床工作 中 MS的 中医治疗 ，我们 体会 应遵循 以下 的原 则 ：(1)预防为主。未病先防 ，既病防变 ，主要在于改变不 良生活习惯 。(2)综合调控 。既要把握其核心病机 ，又要 针对各种代谢的异常，个个击破，防治结合，药食结合，中 西结合，医患结合。(3)中西互补，各取所长。尤其要善 于利用中医 中药的优势，比如改善体质 ，缓解 症状，调 畅 情志等 ，西药疗效确切，机理明确 ，要正确应用 。 7 参考文献 [1] Expe~pane1．NCEP—ATPIII[J]．JAMA，2001，285(19)：2486— 2497． 『2 I F0Id ES，Glies WH．Dietz WH．Prevalence of the metabolic syn． drome among U．S．adults：findings from the 111ird National Health and Nutrition Examination Survey[J]．JAMA，2002， 287：356-359． [3] Helaine ER．Metabolic syndrome in American Indians[J]．Dia— betes Care，2oo2，25(7)：1246一l247． [4] Jie Wp，Xiang Ks，Chen L，et a1．Epidemiologic study on meta— b0lic syndrome in nornlal an d ovel'weight Chinese in Shanshai [J]．Diabetes，2000，49(Supple 1)：A148． 维普资讯 http://www.cqvip.com