男子勃起功能障碍诊治指南EDguideline

Chinese Journal of Andrology Vol. 18 No. 1 200468 男子勃起功能障碍诊治指南 北京大学人民医院 （北京 100044） 朱积川 [编者按] 阴茎勃起功能障碍(ED)是男科学研究的主要内容之一，如何有效的采集病史、结合体格检查、实验室诊断 明确勃起功能障碍患者病情，为患者选择合适的治疗，是我们每一个男科工作者必须掌握的基本知识。为了推动全国男科 学发展，提高对广大 ED患者的医疗服务质量，指导全国男科工作者更有效开展 ED诊治和临床研究工作，中华医学会男科 学分会组织相关专家参照国际 ED诊治原则，结合我国国情编写了“勃起功能障碍诊治指南”，现在我们在这里全文刊登， 以 ED诊断和治疗的医疗行为，并欢迎全国各地男科学工作者在临床实践过程中不断探索创新，用自己的实践经验丰富 指南的内容。 勃起功能障碍(Erectile Dysfunction，ED)是成 年男子的常见多发病。据统计 40~70岁男子中有 52%患有不同程度的ED。ED患病人数虽然很多， 但寻求医生诊治的ED患者仍不到10％。许多患者 受传统思想观念的影响而羞于启齿。ED虽不危及 生命，但影响男子身心健康，并影响夫妻感情和家 庭和睦。自1998年西地那非(万艾可)问世以来，男 子勃起功能障碍越来越被人们关注。为了普及ED 的诊疗技术，提高我国男子性功能障碍的诊治水 平，中华医学会男科学分会组织有关专家参照国 际 ED 诊治原则，结合我国国情编写此指南。 一、勃起功能障碍的定义 勃起功能障碍，既往称之“阳痿”，指男 子在性刺激下，持续地不能达到或维持足够硬度 的阴茎勃起以完成满意性交。 病程在 3 个月以上方能临床诊断勃起功能障 碍。勃起功能障碍需要与其它男子性功能障碍鉴 别 。 二、勃起的生理、勃起功能障碍的病因及分 类 （一）勃起的生理 阴茎勃起是中枢神经和周围神经以及内分泌调 节下阴茎海绵体血流动力学变化过程。当受到性 刺激后，非肾上腺素非胆碱能神经元分泌一氧化 氮(NO)等神经介质。一氧化氮进入阴茎海绵体平 滑肌细胞内，激活鸟苷酸环化酶，使三磷酸鸟苷 转化为第二信使－环磷酸鸟苷(cGMP)。细胞内 cGMP浓度增加，导致海绵体平滑肌松弛，阴茎海 绵体窦膨胀，动脉血流增加。阴茎海绵体容积增 大，围绕阴茎海绵体的白膜被动延伸拉长，使引 流海绵体血液的白膜下导静脉受压延伸变窄，静 脉回流阻力增加，阴茎张大硬度增加，导致阴茎 勃起。随着cGMP被平滑肌细胞内磷酸二酯酶V型 (PDE5)降解，丧失其活性以及射精后交感神经恢 复紧张性，阴茎转入疲软状态。 此外，cAMP信 号通路也参与调控阴茎勃起过程：前列腺素E1阴 茎海绵体内注射用于治疗勃起功能障碍，其作用 机制则是通过激活腺苷酸环化酶使cAMP合成增 加，后者可诱发阴茎海绵体平滑肌松弛，诱发阴 茎勃起。而肾上腺素能神经介质介导下阴茎海绵 体平滑肌细胞收缩，阴茎血流减少，静脉回流开 放，产生阴茎疲软。酚妥拉明是a 肾上腺素受体 阻断剂，用于阴茎海绵体注射疗法治疗勃起功能 障碍。 （二）、勃起功能障碍的病因及分类 阴茎的正常勃起功能需要血管、神经、心 理、激素及海绵体等因素的协调。其中任一因素 的异常均可导致勃起功能障碍。通常根据病因将 勃起功能障碍分为三类：器质性ED（动脉性、静 脉性、神经性和内分泌性等）、心理性ED及混 合性ED(器质性病因和心理因素同时存在)。既往 人们多认为ED主要由心理因素引起，越来越多近 代研究资料显示，50%以上的ED是器质性因素所 致。我国由于受传统观念的影响，ED患者多混杂 有心理因素。 三、诊断及评估要点 (一) 病史 1.性生活史 勃起功能障碍的诊断主要基于患 者的主诉，但多数患者难于启齿。选择一个宽松 而且能保护患者隐私的就诊环境，告知患者ED是 一种常见疾病，说明ED常和心血管疾病有很多共 同的危险因素，如高血压、血脂异常和吸烟等， ·辉瑞·万艾可专栏· 中国男科学杂志2004年第18卷第1期 69 诊治ED有可能发现临床尚无症状但正在进展的疾 病(如冠心病等)线索，并强调目前有许多治疗ED 有效的、简便的方法可供选择，让病人能够坦然 地与医生讨论勃起功能障碍。也可给有一定文化 程度的患者提供一张性功能问卷(CIEF-5，表1或 IIEF-5，表2)，使患者在与医生交谈前有时间单 独回答有关问题，便于医生进一步了解患者的性 生活史。通过与患者接触，了解患者的需求、期 望及对各种治疗方法的意向。同时，应尽可能让 患者的配偶参与到ED患者的诊断、评估和治疗中 来。表 3列举了常用的询问性生活史的一些问题， 可供参考。 性生活史应着重了解：(1 )ED 起病情况、病 程、进展及严重程度，夜间或晨起勃起状况、自 我刺激及视听觉性刺激诱导后有无勃起等(2)性欲 如何(3)勃起硬度及勃起维持时间(4)射精是否存在 异常(5)有无性高潮(6)性交引起的生殖器疼痛等 2.既往病史、用药史及不良生活方式 多数 ED与一种或多种慢性疾病、药物及生活方式密切 相关，有些病例可同时存在几种病因或危险因素。 系统疾病 ·全身性疾病：心血管病，高血压，糖尿 病，肝肾功能障碍等。 ·神经系统疾病：多发性硬化症，脑萎缩 等 。 ·阴茎疾病：阴茎硬结症等。 ·心理性疾患：抑郁、焦虑等。 ·内分泌异常：甲状腺功能异常，性腺功能 低下，高泌乳素血症等。 手术和创伤 ·神经系统损伤：脊髓损伤。 ·骨盆及会阴部损伤：包括外伤、手术、盆 腔放疗、前列腺根治切除术、TURP等。 药物及不良生活方式 ·处方药：抗高血压药，心脏病药，中枢 神经系统药物，降糖药，三环类抗抑郁药，非甾体 类抗炎药等。 ·吸 烟 。 ·酗 酒 。 ·滥用麻醉药物。 （二）体格检查 1.一般体格检查。 2.特殊体格检查：第二性征，生殖系统，外 周血管与神经系统等。 （三）实验室检查 根 据 患 者 病 史 和 当 地 的 医 疗 条 件 选 择 有 关 检 查 。 ·血常规。 ·尿液常规。 ·血生化：包括血糖、肝肾功能及血脂。 ·下丘脑－垂体－性腺轴功能检查。测定血 睾酮、泌乳素(PRL)、卵泡刺激素(FSH)及黄体生 成素(LH )等。 ·糖耐量检测。 ·甲状腺功能测定。 （四）特殊检查及评估 特殊检查用于口服药物无效而需实行相应有创 治疗、患者要求明确ED原因、涉及法律与交通事 故鉴定等，根据需要选择性进行相关特殊检。 特殊检查包括：(1)夜间阴茎勃起检测；(2)阴 茎海绵体注射血管活性药物试验；(3)阴茎彩色超声 多普勒检查；(4)阴茎海绵体灌注造影术（必要时海 绵体测压）；(5)选择性阴茎动脉造影术；(6)神经系 统检查：如阴茎感觉阈值测定、球海绵体反射潜伏 时间、阴茎海绵体肌电图、躯体感觉诱发电位及括 约肌肌电图等；(7)阴茎海绵体核素显象。 四、勃起功能障碍治疗要点 ED 的理想治疗原则：安全、有效、简便及 经济。 （一）矫正危险因素、加强原发病治疗 通常在采取直接的治疗方法同时，设法矫正 可改变的危险因素和原发病（糖尿病、高血压、 血脂异常等），这对患者致关重要。 （二）性咨询和性教育 （三）口服药物 口服药物的优点是：无创、使用方便、易 被多数患者接受，目前作为治疗勃起功能障碍的 第一线疗法。 口服药物按作用机制可分成： ·中枢诱发剂：主要作用于中枢神经系统诱 发勃起，如阿朴吗啡、睾酮制剂； ·外周诱发剂：主要作用于外周诱发勃起， 如育亨宾、酚妥拉明等； ·中枢调节剂：改善中枢神经系统内环境， 增进勃起，如美舒郁、酚妥拉明及安雄等； ·外周调节剂：改善局部 / 系统内环境，增 进勃起，如西地那非类及美舒郁等； 1.选择性磷酸二酯酶V型抑制剂：磷酸二酯 Chinese Journal of Andrology Vol. 18 No. 1 200470 酶V型(PDE5)是主要分布在阴茎海绵体平滑肌中的 磷酸二酯酶亚型，它具有降解细胞内NO的第二信 使～环磷酸鸟苷（cGM P）而降低其浓度，使阴 茎转入疲软状态。因此，抑制PDE5的活性可以提 高 cGMP浓度而增强阴茎勃起功能。由于性刺激 促使阴茎海绵体释放NO促进 cGMP的生物合成， 因此在有性刺激状况下西地那非才会起效。大量的 临床实验证明西地那非（万艾可）是选择性PDE5 抑制剂目前临床使用安全有效，是目前治疗勃起 功能障碍的首选口服药物。第二代 PDE5抑制剂 Tandenafil和Vardenafil等目前在临床试验阶段。 西地那非目前已被许多国家批准用于治疗勃起 功能障碍，2000年6月在我国上市，商品名为“万 艾可”。I I 期临床研究表明，万艾可对各种病 因、不同程度，不同年龄的 ED 患者均有效，其 临床有效率达 8 5 % 左右。医生应指导患者先从 5 0 m g 开始使用，必要时调整剂量至 1 0 0 m g 或 25mg。但是，应该强调西地那非禁忌和硝酸酯类 药物合用，否则会发生严重低血压而发生不良事 件。副作用包括：短暂性头痛、面部潮红、消化不 良、鼻塞及一过性视觉异常(抑制磷酸二酯酶VI型 所致)等，各种不良反应属于一过性，发生率不超 过 1 0 %。 2.盐酸阿朴吗啡含片 阿朴吗啡是中枢神经系 统的多巴胺受体激动剂，增强阴茎勃起功能。性交 前舌下含服，起效时间通常为20min，报告对勃起 功能障碍有效率为 50 %~ 60 %。主要副作用是恶 心，但低剂量时(2mg和 4mg)较轻。其它副作用有 头晕、出汗、嗜睡、打哈欠等，其发生率在10%左 右。极少数情况下发生晕厥。该药目前已在国外上 市，商品名为Uprima和 Ixense，国产药物正在进 行 I I 期临床观察。 3.甲磺酸酚妥拉明 酚妥拉明是一α-肾上腺素 能受体阻滞剂，对中枢和外周均有作用，适合轻、 中度ED治疗，报告有效率为 50%左右。副作用 包括：头晕、鼻塞及心动过速，40mg剂量时可以 耐受。国内有数家药厂生产此类药物并先后上市。 口服药物联合应用可能起相加或协同作用， 副作用亦可能加重，因此需进一步临床观察，全面 考证其疗效和安全性。其它药物，如目前国内市 场上有多种中药制剂用于治疗ED，但这类药物确 切的药理机制还需要进一步的临床研究。 （四）外用药物 目前国内已上市的外用药物商品名为比法尔， 含前列腺素E1 加透皮剂混合制成的乳膏剂，药物 经尿道吸收转入阴茎海绵体内，通过提高阴茎海 绵体平滑肌 cAMP浓度而诱发阴茎勃起。临床研 究证明，性交前10~20min经尿道滴入比法尔乳膏, 临床有效率为 60 %左右。副作用包括阴茎胀痛、 尿道烧灼感等，无明显的全身性副作用。 （五）真空负压勃起装置与缩窄环 真空负压缩窄环装置适用于不想采用药物治疗 及药物治疗禁忌的患者。使用时将空心圆柱体套 于阴茎根部通过负压将血液吸入阴茎海绵体内， 然后用橡皮圈束于阴茎根部阻断静脉回流来维持阴 茎勃起。优点：无创、经济，可反复使用。副 作用有：阴茎疼痛、麻木、青紫及射精困难等。 （六）阴茎海绵体药物注射疗法 一线疗法无效或有不良反应，也可选择采用 阴茎海绵体药物注射作为第二线治疗方法。 血管活性药物，直接松弛阴茎海绵体平滑肌 而使阴茎勃起，常用药物有前列腺素 E1（上市药 物有 C a v e r j e c t、凯时等）、罂粟碱及酚妥拉明 等，最近多采用前列腺素E1，可单一给药，也可 联合用药，对多数患者疗效确切。 副作用有：注射部位疼痛、持续或异常勃起 及长期使用后可能引起海绵体纤维化。 （七）手术治疗 1.血管手术 包括阴茎动脉重建术及静脉结扎 手术，适用经特殊检查证实的部分年轻人血管性 ED 治疗，但需要严格掌握手术适应证。 2.阴茎假体植入 阴茎假体植入手术是通过阴 茎海绵体内手术植入勃起装置，来辅助阴茎勃起完 成性交的半永久性治疗方法，适用于各种方法治疗 无效的重度ED患者。该种创伤性治疗方法，为不 可逆性最终治疗选择，术前除了要考虑到手术并发 症(感染、糜烂及副损伤等)和机械性并发症外， 还要考虑到患者对价格的承受能力，一般并发症发 生率约为 5％~10％。 附：伴有心血管危险因素的ED患者的治疗 ED会显著影响生活质量，但并不威胁生命。 大家公认，有相当一部分 ED 患者合并心血管疾 病。由于性活动是一种兴奋性的体力活动，可能 有些心血管疾病患者不宜进行，故心血管病患者 在治疗前及恢复性活动时，应重视认真评估患者 整体的心血管机能状况。一般可根据心血管机能 状况将患者分为低危因素患者、中危因素患者及 高危因素患者后再进行相应的处理。 中国男科学杂志2004年第18卷第1期 71 一、低危因素患者及治疗建议 低危因素指：(1)无症状，<3个心血管疾病危 险因素(高龄、高血压、糖尿病、肥胖、吸烟及血 脂异常)；(2)已控制的高血压；(3)轻度/稳定心绞 痛；(4)成功的冠脉重建术后；(5)无合并症的心梗 6-8周后且运动试验(-)；(6)轻度心脏瓣膜病；(7) 心衰(心功能NYHA I级)。 治疗建议：(1)原发病治疗；(2)ED一线疗 法；(3)定期随访。 二、中危因素患者及治疗建议 中危因素指：(1)超过3个心血管疾病危险因 素；(2)中度/稳定性心绞痛；(3)心梗2~6周后； (4)心衰(心功能NYHA II级)；(5)其他动脉粥样硬 表1 勃起功能中国问卷-5(Chinese Index of Erectile Function 5, CIEF-5) 您在过去6个月中 评分 1分 2分 3分 4分 5分 得分 问题 1.受性刺激时，阴茎有多少次能勃起？ 几乎 没有 少数 几次 约一半次数 一半以上次数 几乎 总是 2.性交时，阴茎有多少次能插入阴道？ 几乎 没有 少数 几次 约一半次数 一半以上次数 几乎 总是 3.性交时，多少次阴茎插入阴道后能维持勃 几乎 没有 少数 几次 约一半次数 一半以上次数 几乎 总是 起至完成性交？ 4.性交时，有多少次得到满足？ 几乎 没有 少数 几次 约一半次数 一半以上次数 几乎 总是 5.您对获得勃起及维持勃起的自信程度如何？很低 低 中等 高 很高 总分 表2 勃起功能国际问卷－ 5(International Index of Erectile Function 5， IIEF-5) 请根据过去6个月内的情况评估 0 1 2 得分 1.对阴茎勃起及维持勃起有多少信心 很低 低 2.受到性刺激后，有多少次阴茎能坚挺地进入阴道 无性活动 几乎没有或完全没有 只有 几次 3.性交时，有多少次能在进入阴道后维持阴茎勃起 没有尝试性交 几乎没有或完全没有 只有 几次 4.性交时，保持勃起至性交完毕有多大困难 没有尝试性交没有尝试性交 非常困难 很困难 5.尝试性交时是否感到满足 没有尝试性交 几乎没有或完全没有 只有 几次 3 4 5 得分 1.对阴茎勃起及维持勃起有多少信心 中等 高 很高 2.受到性刺激后，有多少次阴茎能坚挺地进入阴道 有时或大约一半时候 大多数时候 几乎每次或每次 3.性交时，有多少次能在进入阴道后维持阴茎勃起 有时或大约一半时候 大多数时候 几乎每次或每次 4.性交时，保持勃起至性交完毕有多大困难 有困难 有点困难 不困难 5.尝试性交时是否感到满足 有时或大约一半时候 大多数时候 几乎每次或每次 注意：以上问题仅适用于近 6个月性生活积极且试图性交的男子填写。性生活不积极的男子可回答过去性生活活跃时的情况(6个 月或更长)。每个问题有 5 个。在空格中填入最适合患者答案的得分，每个问题只选一个。将每题的得分相加计算积分(最高总分 2 5 )。积分〈= 7 分属重度 ED，8 - 1 1 分属中度 ED，1 2 - 1 6 分属中轻度，1 7 - 2 1 分属轻度，〉= 2 2 分为正常。 化疾病如脑血管意外、外周血管疾病。 治疗建议：(1)进行特殊的心血管检查(如运 动试验、超声心动图)；(2)根据心血管检查结果再 分为低危或高危患者后作相应的治疗。 三、高危因素患者及治疗建议 高危因素指：(1)不稳定性心绞痛；(2)未控制 的高血压；(3)心衰(心功能NYHA III/IV级)；(4) 2周内的心梗(脑血管意外)；(5)严重心律失常； (6)肥厚性或其它心肌病；(7)中度心瓣膜疾病。 治疗建议：(1)首先进行心血管疾病治疗； （2）心脏功能稳定后经专家评估方能考虑性功能的 治疗。 Chinese Journal of Andrology Vol. 18 No. 1 200472 表3：性生活史询问问题举例： l 你的性生活怎么样，满意吗？ l 你手淫、夜间及晨起时的勃起情况如何？请注意，手淫是 一个敏感话题。 l 你过去和现在的性欲如何？ l 你性生活时阴茎勃起硬度或勃起维持时间足于完成性生活 吗？ l 过去和现在你射精有困难吗？是否太快或太慢？ l 配偶对你们的性生活是否满意？我和你的配偶谈谈你们性生 活的情况是否有帮助？ l 你的配偶对你的性功能障碍的反应如何？你的配偶现在是否 想恢复你的性交能力？ l 性功能障碍对你的生活有什么影响？ 参 考 文 献 1 郭应禄主编. 阴茎勃起功能障碍. 第 1版, 北京：北京 医科大学出版社，1999. 4. 2 Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristou DG, et al. Impo- tence and its medical and psychosocial correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study[J]. J Urol1994; 151:54~61 3 Catherine BJ，Ander BA，Henry AF，et al. Incid- ence of erectile dysfunction in men 40 to 69 years old : longitudinal results from the Massachusetts maleaging study[J]. J Urol 2000; 163:460~463 4 National Institutes of Health Consensus Development Panel on Impotence: Impotence[J]. JAMA, 1993; 270: 83~90 5 Rosen RC, Riley A, Wagner G, et al. The international index of erectile function(IIEF): A multidimensional scale for assessment of erectile dysfunction[J]. Urology 1997, 49: 822~830 分流手术对难治性低流量阴茎异常勃起的效果： 一项术后阴茎肿胀消退及勃起功能障碍 发生率的报告 [Randy G. Nixon, Jeffrey L. O’Connor and Douglas F. Milam J Urol 2003; 170(3) 883-6] 采用阴茎—尿道海绵体血液分流术治疗难治性 低流量阴茎异常勃起手术成功率报道不一，有报道 肿胀消退率达到 100%，此方法的长期效果也可达 到 5 0 %。 本文回顾了从1990~2002年间28例阴茎持续勃 起超过 4h并伴有疼痛，采用保守治疗（包括阴茎 海绵体淤血抽吸、生理盐水灌注、α-肾上腺素能 拮抗剂注射等）无效，实施分流手术，分析数据包 括导致持续勃起的病因，持续勃起的时间及采取的 分流手术的方法，术后通过电话随访，采用国际性 功能评分表（IIEF）对性功能进行测评，结果如 下：28例患者平均年龄43岁，平均勃起时间47.8h， 自发性异常勃起占 16例，阴茎海绵体内注射血管 活性药物引起者6例，使用精神类药物引起者3例， ·男性学信息· 使用可卡因、高特灵和肝素引起各 1例。处理时， 14例采用了Winter分流术，13例采用了Al-Ghorab 分流术，1例采用了Quackels分流术，在 14例采 用了Winter分流术的患者中有 12例（85.7%）效 果不佳，需采取二次手术（包括 7例采取Quackels 分流术，5例采取Ai-Ghorab分流术）而 13例采用 了Al-Ghorab分流术的患者中仅有 1例（7.7%）需 采取二次术（Quackels分流术），有 22例（78.6%） 患者接受了随访，随访期 17个月，在收到问卷的 20例患者中仅有 2例（10%）回答术后还完全保 持勃起功能，3例（15%）在不借助服药情况下， 维持部分性能力，余下 15人均无自主性勃起存在。 以上研究的结果证实与以往的文献报道相比，采用 阴茎—尿道海绵体分流术后，有50%的患者手术无 效而不得不采取二次手术，其中Winter分流术的效 果最差，由于异常勃起导致阴茎继发性缺血、坏死 及海绵体纤维化的产生，故即使采取了分流手术能 缓解阴茎肿胀，但术后仍有90%的患者发生勃起功 能障碍。 （傅强摘译 姚德鸿校）