骨质疏松治疗指南解读

叩击患侧腰部 , 有时也可出现腰痛和放射痛。 直腿 抬高试验阳性 。 , 如休息 , 药物治疗 , 牵引 , 理疗 等 , 如不缓解 , 可给予硬膜外腔注射治疗 , 注射药 物主要为小量糖皮质激素和局麻药的混合液 , 可迅 速减轻神经根的炎症和水肿 , 缓解疼痛。 严重者可 给予椎间盘胶原酶溶解术 , 如有严重的神经损伤 , 特别是马尾综合征时 , 应及时手术治疗 。 只 颈腰痛诊断过程中应注意的问 重视问诊 对于颈腰痛的诊断 , 必须重视问 诊 , 除常规问诊之外 , 问主要症状 、 问病史 、 问治 疗经过等应视为重点 。 一般而言 , 颈肩腰腿痛病人 的主症是疼痛 , 大多数情况下病变所在部位与疼痛 部位相统一 。 同时还应注意从放射疼痛的区域追问 病变部 从放散疼痛的部位追向病变部位 从牵涉 疼痛的部位追向病变部位 例如神经根型颈椎病 , 有一部分病人的主诉为一侧上肢麻木疼痛 , 腰椎间 盘突出症 , 有一部分病人的主诉为一侧下肢麻木疼 痛 肪骨外上裸炎的病人以前臂疼痛为主诉 还有 骸关节病变 , 首先表现为膝关节疼痛者 病例的腰 椎椎管狭窄症在施行了手术治疗后主要症状仍不减 轻的情况下 , 反复追问得知 , 其有风湿性关节炎民 长期应用激素治疗病史 , 如果能尽早掌握这一病 史 , 在做出腰椎椎管狭窄症诊断的同时 , 就应该考 虑无菌性股骨头坏死的诊断。 重视全身检查 康复医师不仅要仔细地进行 专科局部检查 , 还应重视全身检查 , 颈腰痛疾病在 诊断时往往需要与骨结核 、 骨肿瘤等骨病类疾病相 鉴别。 例 李某 , 男 , 岁 , 腰痛 年 , 有间歇性 跋行。 行 、 扫描等检查 , 诊断为腰椎管狭窄 症。 应用中西医非手术综合治疗无效 , 并目腰腿痛 症状逐渐加重 , 后施行手术治疗术后腰腿痛症状不 减轻 , 并目右腿疼痛症状加重跋行明显 。 反复详细 追问有长时间应用激素史 , 经仔细体格检查 , 结合 线摄片和扫描 , 修定诊断为右侧股骨头无菌性坏死 。 例 病例武某 , 岁 , 干部 , 腰痛 年 , 每 运动 、 劳累后症状加重 , 休息后症状减轻。 按腰肌 劳损 、 肾虚应用中西医结合治疗 , 症状无明显减 轻 , 并月逐渐加重 。 体格检查 消耗病容 , 精神欠 佳。 胸 腰 处后凸畸形 , 局部压痛明显 。 线 片显示 , 胸 腰 椎间隙变窄 , 腰 椎体骨质破 坏明显 , 血沉 毫米每小时 , 诊断为椎体结核 , 应 用抗捞及后路植骨脊柱融合手术 , 半年后腰腿痛症 状完全消失。 例 肖某 , 女 , 岁 , 会计 。 腰腿疼痛半 年 。 查体 腰 一 左侧椎旁压痛 , 左下肢放射痛 , 诊断为腰椎间盘突出症 。 人院检查 , 神清 、 精神 差 、 贫血病容 , 血压 , 胸腰段线片显 示 胸 一 腰 区间 , 数个椎体呈跳跃式压缩样 改变 , 修定诊断为多发性骨髓瘤。 按恶性肿瘤治 疗 , 半年后死亡 。 三 、 颈腰痛患者的自我保健和功能锻炼 略 骨质疏松治疗指南解读 同济大学附属同济医院内分泌科 张秀珍 一 、 概述 骨质疏松症 , 是一种以骨 量低下 , 骨微结构破坏 , 导致骨脆性增加 , 易发生 骨折为特征的全身性骨病 世界卫生组织 , 。 年美国国立卫生研究院 提出骨质疏松 症是以骨强度下降 、 骨折风险性增加为特征的骨骼 系统疾病 , 骨强度反映了骨骼的两个主要方面 , 即 骨矿密度和骨质量 。 该病可发生于不同性别和任何 年龄 , 但多见于绝经后妇女和老年男性 。 骨质疏松 症分为原发性和继发性二大类。 原发性骨质疏松症 又分为绝经后骨质疏松症 型 、 老年性骨质疏 松症 型 和特发性骨质疏松 包括青少年型 共类 。 绝经后骨质疏松症一般发生在妇女绝经后 一 年内 老年性骨质疏松症一般指老人 岁 后发生的骨质疏松 而特发性骨质疏松主要发生在 青少年 , 病因尚不明 。 二 、 危险因素 一 不可控制因素 人种 白 种 人和 黄 种人 患 骨 质疏 松 症 的危 险 高 生 一定 偏 差 , 也受 仪 器 的精 确 度 及操 作 的 程 度 于 黑 人 、 老 龄 、 女性 绝 经 、 母 系 家 族史 。 影 响 。 因 此 , 应 用 测 定 骨 密度 要 严 格按 照 质 二 可 控 制 因素 量 控制 要 求 参 考 国 际临 床 骨 密度 学 会 的 共 低体 重 、 性 激 素低 下 、 吸烟 、 过度 饮 酒 、 咖 啡 识 意见 。 临 床 上 常用 的 推 荐测 量 部 位 是腰 椎 及 碳 酸饮 料 等 、 体力 活 动 缺乏 、 饮 食 中钙 和 或 维 和 股骨 颈 , 诊断 时 要 结合 临 床 情况 进 行 分析 。 生 素 缺 乏 光 照 少或 摄 入 少 、 有 影 响 骨代 谢 的 骨 密度 测 定 临床 指 征 疾 病和 应用 影响 骨子溯 摘 物 醚佳发 胜骨质 疏松 部分 。 ① 女 性 岁 以上 和 男性 岁 以 上 , 无其 它 骨 三 、 临 床表 现 质 疏松 危 险 因素 疼痛 患 者 可有 腰 背 酸痛 或 周 身酸 痛 , 负 ② 女 性 岁 以下 和 男性 岁 以 下 , 有一 个 或 荷 增加 时 疼 痛加 重 或 活动 受 限 , 严 重 时翻 身 、 起 坐 多 个骨 质 疏松 危 险 因 素 及 行 走有 困 难 。 ③ 有 脆 性 骨 折史 或 和 脆 性骨 折 家 族 史 的 脊柱 变 形 骨质 疏 松 严重 者 可 有身 高 缩 短 男 、 女 成 年 人 和 驼 背 。 椎体 压 缩 性骨 折 会 导致 胸 廓 畸形 , 腹 部 受 ④ 各 种 原因 引 起 的性 激 素 水平 低 下 的男 、 女 成 压 , 影响 心 肺功 能 等 。 年 人 骨折 轻 度 外伤 或 日 常活 动 后 发生 骨 折 为 ⑤ 线摄 片 已 有骨 质 疏 松改 变 者 脆 性 骨折 。 发 生脆 性 骨 折 的常 见 部 位为 胸 、 腰椎 、 ⑥ 接 受 骨质 疏 松 治疗 进 行 疗效 监 测者 髓 部 、 挠 、 尺 骨 远端 和 肚 骨近 端 。 其 他 部 位亦 可 发 ⑦ 有 影 响骨 矿 代谢 的 疾 病 和药 物 史 。 生 骨 折 。 发生 过 一 次脆 性 骨 折后 , 再 次 发 生骨 折 的 骨 质 疏 松症 的 其 它评 估 筛查 方 法 风 险 明显 增 加 。 定 量 超声 测 定 法 对骨 质 疏松 的 诊 四 、 诊 断 及其 研 究进 展 断 也有 参 考价 值 , 目前 尚 无统 一 的诊 断 标 准 。 在 预 临床 上 用 于诊 断 骨质 疏 松 症 的通 用 指标 是 发 测 骨折 的 风险 性 时有 类 似 于 的效 果 , 目经济 、 生 了 脆性 骨 折及 或 骨 密度 低 下 , 目前 尚缺 乏 直 方 便 , 更 适合 用 于筛 查 , 尤 其 适 用于 孕 妇和 儿 童 。 接 测 定骨 强 度 的临 床 手段 。 线 摄 片法 可 观察 骨 组 织 的形 态 结构 , 脆性 骨 折 是骨 强 度 下 降的 最 终体 现 , 有 是 对骨 质 疏松 所 致 各种 骨 折进 行 定 性和 定 位诊 断 的 过 脆 性骨 折 临床 上 即 可诊 断 骨 质疏 松 症 。 一 种较 好 的 方法 , 也 是 一种 将 骨 质疏 松 与 其他 疾 病 骨 密度 测 定 骨 矿 密 度 简称 骨 密 进 行 鉴别 的 方法 。 常 用 摄 片部 位 包 括椎 体 、 髓部 、 度 , 是 目 前诊 断 骨 质疏 松 、 预 测 骨质 疏 松 性骨 折 风 腕 部 、 掌 骨 、 跟 骨 和 管状 骨 等 。 险 、 监 测 自然 病程 以及 评 价药 物 干 预疗 效 的最 佳 定 实验 室 检查 量 指 标 。 骨 密 度 仅能 反 映 大 约 的 骨 强度 。 骨 根 据 鉴 别诊 断 需 要 可 选 择 检测 血 、 尿 常 折 发 生 的危 险 与低 有关 , 若 同时 伴 有其 他 危 规 , 肝 、 肾功 能 , 血糖 、 钙 、 磷 、 碱性 磷 酸酶 、 性 险 因 素会 增 加 骨折 的 危 险性 。 激 素 、 和 甲 状旁 腺 激 素等 。 骨 密 度测 定 方法 双 能 线 吸收 法 根据 病 情 的监 测 、 药 物 选择 及 疗 效观 察 和 是 目前 国际 学 术界 公 认 的骨 密 度 检查 方 法 , 其 测 定 鉴 别诊 断 需 要 , 可 选择 骨 代谢 和 骨 转 换的 指 标 , 有 值 作 为 骨质 疏 松症 的 诊 断金 标 准 。 其他 骨 密度 检 查 助 于 骨转 换 的分 型 、 骨 丢失 速 率 及 老年 妇 女骨 折 的 方 法 如 各种 单 光子 、 单能 线 、 定 风 险 性评 估 、 病 情 进展 和 干 预措 施 的 决择 和 评估 。 量 计 算 机断 层 照相 术 等 根 据具 体 条件 也 可 骨形 成 指 标 用 于 骨 质疏 松 症 的诊 断 参考 。 血清 碱 性 磷 酸 酶 , 骨钙 素 、 骨 诊 断 建 议参 照 世 界卫 生 组织 源 性 碱 性 磷 酸 酶 , 型 前 胶 原 端 肤 推 荐 的诊 断 标 准 。 、 端 肤 测定 部 位 的骨 矿 密度 对 预测 该 部 位的 骨 折风 险 骨 吸收 指 标 价 值 最 大 , 如 髓 部骨 折 危 险用 髓 部 骨密 度 预测 最 有 空腹 小时 的 尿 钙 肌 醉 比 值 , 或 血 浆抗 酒 石 意 义 。 骨密 度 测定 值 受 骨组 织 退 变 、 损 伤 、 软 酸 酸 性磷 酸 酶 及 型 胶 原 端 肤 组 织 异位 钙 化 和成 分 变化 以 及体 位 差 异等 影 响会 产 , 尿 毗 咤 琳 和 脱 氧 毗陡 琳 一 , 尿 · · 型 胶 原 端肤 一 和 端肤 一 等 。 ② 降 钙 素类 能 抑 制破 骨 细 胞 的生 物 活性 和 减 五 、 预 防 及 治疗 少 破骨 细 胞 的数 量 。 可 预 防骨 量 丢 失并 增 加 骨量 。 近 年 来 , 在 确 定有 骨 折 风 险的 患 者 和降 低 风 险 目 前应 用 于 临床 的 降 钙素 类 制 剂有 二 种鲤 鱼 降 钙 的治 疗 方 法上 均 取得 了 巨 大 的进 展 。 一 旦发 生 骨 质 素 和鳗 鱼 降钙 素 类 似 物 。 随 机 双 盲对 照 临床 试 验研 疏松 性 骨 折 , 生 活质 量 下 降 , 出 现各 种 并 发症 , 可 究 证据 显 示 每 日 合成 鲤 鱼 降钙 素 鼻喷 剂 密 致残 或 致死 , 因 此 骨质 疏 松 症 的预 防 比治 疗 更 为现 盖 息 , 能 降 低 骨 质疏 松 患 者 的椎 体 骨 折发 生 率 。 实 和重 要 。 降 钙素 类 药 物 的另 一 突 出特 点 是 能 明显 缓 解骨 痛 , 基 础 措施 · 对 骨质 疏 松性 骨 折 或骨 骼 变形 所 致 的慢 性疼 痛 以及 调 整 生 活方 式 富 含 钙 、 低 盐 和适 量 蛋 白 骨 肿瘤 等 疾 病引 起 的 骨痛 均 有 效 , 因而 更适 合 有 疼 质 的均 衡膳 食 。 注 意 适 当户 外 活 动 , 有 助于 骨 健康 痛 症状 的 骨质 疏 松 症 患者 。 降 钙 素类 制 剂应 用 疗程 的体 育 锻 炼和 康 复 治疗 。 避 免 嗜 烟 、 酗 酒和 慎 用影 要 视病 情 及 患者 的 其 它条 件 而 定 。 响骨 代 谢 的药 物 等 。 采 取防 止 跌 倒 的各 种 措施 如 ③ 选 择 性 雌激 素 受 体 调 节 剂 有效 注 意是 否 有增 加 跌倒 危 险 的疾 病 和 药 物 , 加 强 自 身 抑 制破 骨 细 胞 活 性 , 降 低 骨 转 换 至妇 女 绝 经 前水 和环 境 的 保护 措 施 包 括各 种 关 节保 护 器 等 。 平 。 大样 本 的 随机 双 盲对 照 临 床 试验 研 究证 据 表 明 骨 健 康基 本 补 充剂 ① 钙剂 我 国 营 养学 每 日一 片 雷诺 昔 芬 , , 能 阻 止骨 会 制定 成 人 每 日钙 摄 人 推荐 量 元 素 钙量 丢 失 , 增加 骨 密 度 , 明 显 降低 椎 体骨 折 发 生率 , 是 是 获得 理 想骨 峰 值 , 维 护骨 骼 健 康 的适 宜 剂量 , 钙 预 防和 治 疗绝 经 后 骨质 疏 松症 的 有效 药 物 。 该 药 只 剂选 择 要 考虑 其 安 全性 和 有效 性 。 ② 维 生 素 有 用 于女 性 患者 , 其特 点 是 选择 性 地作 用 于雌 激 素 的 利 于钙 在 胃肠 道 的 吸收 。 维 生素 缺 乏可 导 致继 靶 器官 , 对乳 房 和 子宫 内 膜无 不 良 作用 , 能降 低 雌 发性 甲 状 旁腺 功 能亢 进 , 增 加 骨 的吸 收 , 从 而 引起 激素 受 体 阳性 浸 润性 乳 癌 的发 生 率 , 不 增加 子 宫 内 或加 重 骨 质疏 松 。 有研 究 表 明补 充 维生 素 能增 膜增 生 及 子宫 内 膜癌 的 危 险 。 对 血脂 有 调节 作 用 。 加老 年 人 肌肉 力 量 和平 衡 能力 , 因 此 降低 了 跌 倒 的 少数 患 者 服药 期 间会 出 现 潮热 和 下肢 痉 挛症 状 。 潮 危 险 , 进 而降 低 骨折 风 险 。 维 生 素 用于 治 疗 骨 热症 状 严 重的 围 绝经 期 妇 女暂 时 不宜 用 。 国外 研究 质疏 松 症 时 , 应与 其 它 药物 联 合 使用 。 临床 应 用 时 显示 该 药 轻度 增 加静 脉 栓 塞的 危 险性 , 故有 静 脉栓 应 注意 个 体差 异 和 安 全性 , 定 期监 测 血 钙 和尿 钙 , 塞病 史 及有 血 栓倾 向 者如 长 期卧 床和 久 坐期 间 禁用 。 酌情 调 整 剂量 。 ④ 雌 激素 类 此 类 药 物只 能 用 于女 性 患者 。 雌 药 物 治疗 激 素类 药 物能 抑 制 骨转 换 阻 止 骨丢 失 。 临床 研 究 已 抗骨 吸 收药 物 充分 证 明雌 激 素或 雌 孕激 素 补充 疗 法 或 ① 双 麟酸 盐 类 有 效抑 制 破 骨细 胞 活 性 、 降低 能 降低 骨 质疏 松 性 骨折 的 发 生危 险 , 是 防治 绝 经后 骨转 换 。 大样 本 的 随机 双 盲 对照 临 床 试验 研 究 证据 骨质 疏 松 的有 效 措 施 。 基 于 对 激素 补 充 治疗 利 与弊 表 明阿 仑麟 酸 盐 福 善美 或 固 邦 可 的全 面 评 估 , 建 议激 素 补 充治 疗 遵循 以 下 原则 适 明显 提 高腰 椎 和 髓部 骨 密 度 , 显 著 降 低椎 体 及 髓部 应证 有绝 经 期 症状 潮 热 、 出 汗 等 及 或 骨 等 部位 骨 折 发 生 的危 险 。 国 内 已有 阿 仑 麟 酸 盐制 质疏 松 症 及 或 骨 质 疏松 危 险 因素 的 妇 女 , 尤其 剂 。 其 他 双麟 酸 盐如 羚 乙 基双 磷 酸 盐 提倡 绝 经 早期 开 始 用 收益 更 大 风 险更 小 。 禁 忌 证 也可 探 索 性地 应 用 周 期 用 药 。 应 用时 应 根 据各 雌激 素 依 赖性 肿 瘤 乳腺 癌 、 子 宫 内膜 癌 、 血栓 种制 剂 的特 点 , 严 格 遵 照正 确 的 用药 方 法 如 阿仑 性疾 病 、 不 明原 因 阴 道 出血 及 活动 性 肝 病和 结 缔组 磷酸 钠 应在 早 晨 空腹 时 以 清 水 送服 , 进 药后 织病 为 绝 对 禁忌 证 。 子 宫肌 瘤 、 子宫 内 膜 异位 症 、 分 钟 内不 能 平卧 和 进 食 , 极 少 数 病人 发 生 药物 有 乳腺 癌 家 族 史 、 胆 囊 疾 病 和 垂 体泌 乳 素 瘤 者慎 返流 或 发生 食 道 溃疡 。 故有 食 道 炎 、 活动 性 胃 及十 用 。 有 子 宫 者应 用 雌 激素 时 应 配合 适 当 剂量 的 孕激 二指 肠 溃疡 、 返流 性 食 道炎 者 慎 用 。 目前 临 床 上应 素制 剂 , 以 对 抗雌 激 素 对 子宫 内 膜 的刺 激 , 已 行子 用 的阿 仑磷 酸 钠 有 片 每 日一 次 和 宫切 除 的 妇女 应 只 用雌 激 素 , 不 加 孕激 素 。 激 素治 片 每 周 次 两 种 , 后 者 服 用更 方 便 , 对 消 化道 疗 的方 案 、 剂 量 、 制 剂选 择 及 治疗 期 限 等应 根 据患 刺激 更 小 , 有 效 民 安全 , 因而 有 更 好 的依 从 性 。 者情 况 个 体化 。 应 用 最 低有 效 剂 量 。 坚 持定 期 随访 · 。 和安全性监测 尤其是乳腺和子宫 。 是否继续用 药应根据每位妇女的特点每年进行利弊评估。 促进骨形成药物 甲状旁腺激素 随机双盲对照试验证实 , 小剂量 一 有 促进骨形成的作用 , 能有效地治疗绝经后严重骨质 疏松 , 增加骨密度 , 降低椎体和非椎体骨折发生的 危险 , 因此适用于严重骨质疏松症患者。 一定要在 专业医师指导下应用 。 治疗时间不宜超过 年。 一 般剂量是 , 肌肉注射 , 用药期间要监测血钙 水平 , 防止高钙血症的发生 。 其它药物 活性维生素 适当剂量的活性维生素 能促进骨形成和矿化 , 并抑制骨吸收。 有研究表 明 , 活性维生素 对增加骨密度有益 , 能增加老 年人肌肉力量和平衡能力 , 降低跌倒的危险 , 进而 降低骨折风险。 老年人更适宜选用活性维生素 , 它包括 一经维生素 一骨化醇 和 , 一双羚维 生素 骨化三醇 两种 , 前者在肝功能正常时才 有效 , 后者不受肝 、 肾功能的影响。 应在医师指导 下使用 , 并定期监测血钙和尿钙水平。 骨化不醇剂 量为 一 一骨化醇为 一 。 在治疗骨质疏松症时 , 可与其它抗骨质疏松药物联 合应用 。 中药 经临床证明有效的中成药如强骨胶 囊亦可按病情选用 。 植物雌激素 尚无有力的临床证据表明目 前的植物雌激素制剂对治疗骨质疏松有效。 正在进行的研究 。 老年高血压治疗指南与康复 复旦大学附属华东医院 陆佩芳 高血压一一一 一 健康的大敌 形势严峻 高血压是世界范围内最常见的心血管疾病 , 其 发病率高 , 致残率高 , 危害性大 , 严重危及人类的 健康。 同时高血压又是隐匿的进展性的心血管综合 症 , 是造成血管性复合事件的罪魁祸手。 如果不加 以控制 , 在今后的 巧 年中将增加 , 导致大批 人患心脑血管病的风险。 插图 全球分布负担 《中国心血管病 年 》 我国成年人高血压患病率为 高血压患者 亿 成年人中每有 人就有 人是高血压 。 我国人群中高血压 知晓率 治疗率 控制率 高血压的治疗和控制率的提高面临着巨大的 挑战。 一 、 高血压指南的新概念 进入 世纪 年代 , 随着美国高血压防治指 南 , 尤其是 的发表 , 高血压的诊断标准趋向 于前移 , 将正常血压定义为 。 其原因 美国的流行病学研究资料显示 , 一 岁个体 血压 其收缩压每增加 , 舒张压 时 , 心血管疾病 危险相应增加 倍。 将血压 一 仙 一 定义为 “高血压前期” 。 即血压控制在 以下最佳 , 可有 效降低心血管事件 。 插图 血压小幅下降即有差异 “高血压前期” 的概念 使预防心脑血管事件的 防线前移 , 也把高血压的概念向前推进了一大步。 年美国高血压协会 对高血压做 出了新的定义 高血压是一个心血管综合征渐进发展的过程 , 由多种复杂和相关因素导致 。 这个综合征的早期标 志 , 可以出现在血压升高以前 , 所以不能仅仅根据 血压值来界定高血压 。 传统的高血压定义 , 是以血压的读数来诊断高 血压 。 新定义把高血压从单纯的高血压读数扩大到包 括总的心血管危险因数。 血压是患者总体心血管危险的一部分 , 而不能 只着眼于血压的数值 , 因此止叮的升高只是一种标志 。 根据新定义 , 如果患者其有多项心血管危险因