机械通气的临床应用

null机械通气的临床应用机械通气的临床应用讨论的主要内容讨论的主要内容1.机械通气的联结方式及转换 2.临床上常用的机械通气模式 3.临床上常见疾病的机械通气的应用机械通气的联结方式机械通气的联结方式1.无创机械通气的连接方式 面罩与鼻罩 2.有创机械通气的连接方式 经口气管插管 经鼻气管插管 气管切开经面罩机械通气的优点经面罩机械通气的优点使用方便 维持气道屏障和防御功能 避免有创通气的一些缺点经面罩机械通气的缺点经面罩机械通气的缺点 增加死腔 胃肠胀气 食物反流 气道漏气 颜面皮肤损伤 痰引流差 可能误吸 通气压力低 经面罩机械通气的适应症经面罩机械通气的适应症 外科手术后 COPD缓解期家庭治疗 SAS治疗 神经肌肉疾患引起呼衰 COPD和哮喘引起呼衰 心源性肺水肿 气管插管拔管后过渡 ARDS早期面罩机械通气的禁忌症面罩机械通气的禁忌症神智改变，非二氧化碳潴留引起 面部创伤 气道分泌物多 频繁呕吐 严重高血压，频繁发作的心绞疼，一周内胃手术 病人不和作 自主呼吸微弱或停止经口气管插管的优缺点经口气管插管的优缺点 优点：操作方便，用于急救,内径较大，阻力 小，便于吸痰； 缺点：清醒后较难忍受，刺激口腔粘膜分泌物多，口腔困难，导管易脱出口腔，不易固定； 留置时间：不超过1星期经鼻气管插管的优缺点经鼻气管插管的优缺点 优点：较易耐受，便于固定及口腔护理； 缺点：导管较细，引流不便；压迫鼻窦，影响分泌物引流，易导致感染； 留置时间：可达数周，2星期换管1次2.是否需要更换连接方式2.是否需要更换连接方式 （1）面罩→插管 神志恶化 痰液多可能阻塞气道 吸气压力过大 胃肠严重胀气 配合不佳 上消化道出血呕血 大咯血 颜面严重损伤 休克或呼吸衰竭无改善null （2）经口插管→经鼻插管 留管时间超过7天，不符合拔管条件 经口插管因痰液阻塞导管需更换导管null （3）插管→切开 需长期机械通气 痰引流不畅 反复发生呼衰 3.拔除气管导管3.拔除气管导管 （1）指征 可脱离呼吸机 可自主咳嗽咳痰 无食物误吸 拔管后估计不会发生喉水肿 无上气道阻塞或已解除上气道阻 塞null （2）长期留置导管 上气道阻塞无法解除 反复呼衰 无法耐受气管切开导管堵管null （3）拔管后经面罩机械通气过渡 拔管后呼吸肌疲劳现 拔管后明显气急 拔管后PaCO2仍高临床上常用的机械通气模式临床上常用的机械通气模式1.辅助/控制通气(A/C) 潮气量，吸气时间，背景频率设定 适用范围：心肺复苏和严重呼吸中枢抑制 者首选；神经肌肉疾病，气道 阻塞疾病等,自主呼吸微弱或无 自主呼吸的患者。null2.同步间歇指令通气(SIMV) 潮气量，吸气时间，背景频率 适用范围：机械通气的脱机过程，有一定自主 呼吸能力的呼吸衰竭患者. 3.压力支持通气(PSV) 吸气过程中给于一定的压力辅助 适用范围：用于有一定呼吸能力(触发次数达到正常）的呼衰患者，机械通气的脱机过程，呼吸肌疲劳者. 临床常见疾病的机械通气临床常见疾病的机械通气1.COPD呼吸衰竭的机械通气 2.危重支气管哮喘患者的机械通气 3.急性呼吸窘迫综合征的机械通气 4.心源心性肺水肿的机械通气 5.中枢性疾病的通气原则 6.周围神经疾病和肌肉病变的通气原则COPD呼吸衰竭的机械通气治疗COPD呼吸衰竭的机械通气治疗COPD P－V曲线COPD P－V曲线FRCFRCCOPDNUIPPEEPiPVFRCCOPD呼吸衰竭急性发作期机械通气原则COPD呼吸衰竭急性发作期机械通气原则两段一点 陡直段容积显著减少 重症患者多小至300～400ml 初始通气FRC较大：小VT（8－12ml/kg)，低压力，适当增快RR，吸呼比1：2.0－3.0 FRC下降后,逐渐变深（12－15ml/kg)、变慢(12-16次/分） FRC位置出现PEEPi PEEP对抗 PEEPi的50~85%，平均7cmH2O 危重支气管哮喘的机械通气危重支气管哮喘的机械通气Asthma P－V曲线Asthma P－V曲线FRCAsthmaNUIPPEEPi重症哮喘的机械通气特点重症哮喘的机械通气特点两段一点 陡直段容积显著减少 重症患者小至300～400ml以下 控制高压,防止气压伤 FRC位置出现较高PEEPi 因由气道痉挛及阻塞，非陷闭，PEEP对抗作用有限。采用： 1.减慢呼吸频率，小于10－12次/分 2.延长吸呼气时间比,增加吸气流速，缩短吸气时间 3.小潮气量：5－8ml/kg 4.PEEP 3-5cmH2O 重症哮喘的机械通气特点重症哮喘的机械通气特点联结方式：用面罩过渡，经口插管 通气模式：SIMV，A/C,PSV 撤机：二氧化碳潴留解除，呼吸肌疲劳缓解，即进入轻中状态，即可撤机，无需哮鸣音消失，感染控制。急性呼吸窘迫综合征的机械通气治疗急性呼吸窘迫综合征的机械通气治疗P－V曲线P－V曲线FRCNALIUIPLIP容积压力通气的原则－定压通气通气的原则－定压通气PEEP的设置 等于或稍高于LIP 8～12cmH2O(或10～15cmH2O) 改善肺泡和间质水肿,降低分流量 扩张陷闭肺泡 保持功能残气量 吸气末正压 小于35cmH2O 使陷闭的肺泡开放 轻度实变的肺泡复张 近一步改善肺间质液的分布 null适当潮气量：正常10～12ml/kg 高流速:递减波 快：控制通气25～30次/min,自主通气30次/min,可用适量镇静剂。 吸呼气时间比：1:1.5左右，无效时可延长吸气时间，甚至反比通气通气模式通气模式首选自主性模式：PSV加PEEP 可用于多数患者,频率太快时可用适量镇静剂 指令性模式：定压为主PCV 低氧血症较严重的患者 反比通气：顽固性低氧血症 心源性肺水肿的机械通气治疗心源性肺水肿的机械通气治疗在下列情况可考虑用机械通气在下列情况可考虑用机械通气心电活动不稳定 ：急性心梗，严重心律失常 严重低氧血症：面罩吸氧，PaO2<60mmHg. 高碳酸血症 严重的基础肺疾病，或心肺功能不全先后或同时发生。 严重合并症，如创伤，大手术机械通气用于治疗心源性肺水肿的机制机械通气用于治疗心源性肺水肿的机制改善低氧血症 降低左心室的前后负荷 改善冠脉循环和心肌缺血 总之：比强心利尿药快和安全 注：用上机械通气后应减少扩血管药的应用机械通气的原则机械通气的原则1.PEEP的设置 从0开始，短期内增加到5cmH20,若血压心率稳定，间隔20分钟增加1次，每次升高2cmH2O,可升至10－15cmH2O,但平台压不要超过高位拐点。 2.吸气末正压 平台压小于35cmH2o,屏气时间不超过吸气周期的10％. 3.流速 高流量通气，递减波 4.吸呼比 1：1.5 5.呼吸频率 指令通气时20－30次/分 null6.通气模式 严重低氧血症者：首选定压型指令通气＋适量 镇静剂 轻中度低氧血症或伴低血压者：PSV,SIMV,常用PSV+PEEP撤机注意撤机注意突然撤机容易导致心脏前后负荷的突然增加，再次引发左心衰，导致肺水肿的再次发生 逐渐撤机: A/C SIMV 撤机 PSVP－V曲线P－V曲线FRCNUIP中枢神经疾病的通气原则中枢神经疾病的通气原则1.模式：A/C 2.参数设置： 大潮气量（12－15ml/kg),低频（10－16次/分),尽量避免PEEP 吸呼比：按正常设置1:2—2.5 动脉血PH维持偏高或略高于正常 3.注意事项 注意测血气，防止出现呼碱（20分，1h,2h) 通气不足，加大潮气量；通气过度，降低频率 null并发肺水肿时，加用激素和利尿剂，避免用传统的高PEEP治疗周围神经疾病和肌肉病变的通气原则周围神经疾病和肌肉病变的通气原则气道－肺组织正常，非常容易配合呼吸机，不需要镇静－肌松剂，否则加重病情。 出现人机对抗，在排除呼吸道和联结管路阻塞的情况下，是呼吸功能的恢复，马上更换模式。 呼吸肌疲劳恢复后，及早用PSV模式。 null