冠心病合并高血压病用药

技能篇 作 者 简 介 那开宪 (1 94 7一)．男． 北 京 朝 阳 医院 心 脏 中 心主任医师 、教授。中 华 医 学 会起 搏 及 电生 理学 会北京分 会委 员。 从 事 心 内 科 临床 工 作 及 教 学 ，心 脏病 介 入 治疗 ．擅长高血压 冠 心病 ．心 力衰竭 心律 失常 的诊治 。 冠心病合并高血压病用药 那开宪 (首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中， 1 00020) 继美国预防、、评估与治疗高血压全国联合 委员会第七次 (JNC一7)l1】，2003年欧洲高血压 协会— — 欧洲心脏病协会动脉高血压治疗指南l2 以 及2004年中国高血压防治指南 (实用本)l3 公布以来， 对高血压病的防治及治疗观念有进一步发展。本文重 点讨论冠心病合并高血压病的降压治疗。 1 高血压病与冠心病的相互关系 众所周知，高血压病 (ET)最常损害的靶器官之 一 是心脏，主要现为左心室肥厚、冠状动脉粥样硬 化、心律失常及心力衰竭，冠状动脉病变是高血压导 致的全身血管病变的一部分。高血压在冠心病发生发 展过程中起着极其重要的作用。长期血压升高可致左 心室肥厚和心肌纤维化，使冠状动脉血流供应发生障 碍，也影响冠状动脉储备能力。由于血压持续升高， 机械压力，血管内皮功能受损以及血管紧张素Ⅱ、儿 茶酚胺、内皮素、血栓素等血管活性物质共同作用， 促使冠状动脉内膜损伤、血管壁增生肥厚、脂质沉积、 致动脉粥样硬化斑块形成，导致冠心病的发生l4， 。 流行病学研究显示高血压患者患冠心病危险是非高血 压的2～3倍 ，而且血压升高水平与冠心病发生率呈线 性相关。如冠心病患者合并高血压，高血压对冠状动 脉粥样硬化病变产生加速及恶化作用，高血压可因心 肌耗氧量的增加加剧了冠心病的发展，可发生心绞痛， 重者可致急性心肌梗死、心脏性猝死的发生。有人对 冠心病合并高血压患者行冠状动脉造影发现单支冠状 动脉病变发生率明显高于未合并高血压的冠心病患者， 而多支血管病变者大多数患者均合并有高血压，并发 现血压水平越高，发生2支或3支血管病变、慢性闭 塞性血管病变及左主干病变也越多，说明血压水平直 接影响冠状动脉狭窄程度及范围佑】。有效降压可显著 减少冠心病心血管事件发生率l1 。 2 冠心病合并高血压降压药物选择 2．1降压药物的种类和选择 目前临床常用的降压药物种类为5类 利尿剂、p 受体阻滞剂(BB)、钙离子拮抗剂(CCB)、血管紧张 素转换酶抑制剂(ACEI)及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 (ARB)，这五类降压药各有其特点。对于冠心病合并 高血压者选择降压药物原则如下：如患者是稳定型心 绞痛，降压药物宜首选 BB或 CCB；如患者为急性 冠状动脉综合征(ACS)，降压药物宜首选BB及ACEI (或 ARB)；如为急性心肌梗死后患者宜首选 ACEI (或ARB)、BB及醛固酮受体拮抗剂，可有益于延缓 和改善心梗后心室重塑，纠正心功能不全。 BB在冠心病伴高血压患者治疗中有如下益处 ： (1)通过减慢心室率及负性肌力作用，降低动脉血压， 减少心肌耗氧量 ，改善心肌 的血供 ；(2)降低作用于 冠状动脉粥样斑块上的机械应力，减弱局部血管的弹 性回缩效应，防止斑块破裂，从而降低ACS发生率及 死亡率；(3)具有广谱抗心律失常作用，减少恶性 律失常及猝死发生。近年研究还表明 BB有延缓及清 除动脉粥样硬化斑块作用“0 】。 CCB在冠心病伴高血压患者治疗中的益处为 ： (1)降压疗效及降压幅度较其他降压药强，长期治疗 血压达标率高；(2)除有扩张冠状动脉作用外，还作 用于微小动脉，通过增加微循环血流和开放储备的侧 支循环来改善心肌供血及抗心绞痛作用；(3)CCB具 有延缓动脉粥样硬化斑块发展的作用l8，91。 ACEI(或ARB)在冠心病伴高血压患者治疗中 的益处：(1)改善及恢复血管内皮功能，抑制神经激 素的激活，扩张血管，降低血压；(2)调节内源性纤 溶，防止血栓形成；(3)防止心脏重塑，改善心脏功 能，并有抗动脉粥样硬化作用“-2， 。醛固酮受体拮 抗剂在冠心病合并高血压患者治疗中的益处：改善心 CONT删 ING 加 DICAL EI2UCATION VO1．21．N0．1 维普资讯 http://www.cqvip.com 技能篇 脏内皮功能，对抗醛固酮所致心肌及血管纤维化作用， 有效防止和逆转心肌纤维化、心肌肥厚及心室重塑， 从而改善心脏舒张及收缩功能f1， ll。1。 2．2血压达标值 忍 病伴高血压者血压控制需更严格，并强调要 达到目标血压。目标血压为：应使血压降至 1,40／90 mm Hg以下。合并糖尿病或肾病< 130／80 mm Hg。 对于老年及老年单纯收缩期高血压者，应使收缩期血 压降至 l50 mm Hg以下[31。 单味降压药物仅使30％的高血压患者血压达标， 对于大部分患者 (2级以上高血压或患者血压水平超 过 目标血压 20／10 mm Hg)要使血压达标需应用 两种或两种以上降压药物 一1。降压药物的有效联合 应遵循A[AcEI(或ARB)】B(BB)／c(CCB)D(利 尿剂)法则。当两种降压药物联合应用时应遵循A(或 B)+c (或D)组合原则。如三种降压药物联合应用 时应遵循A+c+D组合原则。联合应用只有遵循AB／ CD法则，才能最大限度内达到目标血压，达到靶器 官保护作用。 3 冠心病伴高血压降压应注意的问题 3．1降压应注意血压的 “J形” 曲线 必须明确降低血压并非越低越好。心脏的冠状动 脉血供依赖于舒张压，舒张压的高低对心脏供血是十 分重要的。研究表明对于冠心病患者尤其是老年人 ， 舒张压与冠心病危险呈J形曲线，当舒张压降至某一 水平 (J点)以下时，心肌供血减少，可增加冠心病 患者的心脑血管事件发生率 。INVEST研究表明舒张 压的JA为70 mm Hg，故在降压过程中，勿使舒张 压 降至70 mm Hg以下。 3．2 注意对凌晨高血压的控制 由于人体内神经体液因子分泌(儿茶酚胺、肾素、 肾上腺素、血管紧张素Ⅱ、去甲肾上腺素及醛固酮等) 有其 自身的节律规律，即清晨6～10 AM这些神经体 液因子’活．注最高，随后逐渐下降，夜间至凌晨 3时降 至低谷，尔后逐渐升高flu。这些神经体液因子可以使 水钠潴留、血容量增加、外周血管收缩、心率加快、 血小板聚集，促使动脉粥样硬化斑块破裂。故6～l0 AM时段血压骤升 ，收缩压 以3 mm Hg／h，舒张压 以2 mm Hg／h速度上升 ，由于血压升高 ，易致靶器 继续医学教育 第 21卷第 1期 官损害及心脏血管事件发生。如能对凌晨高血压进行 学>-j提纲 有效控制，将有益于靶器官保护，可大大减少心脏血 篓 冠。 管事件的发生。为此宜选择24小时全程平稳降压的药 2熟悉冠心病合并高血 物，选择 l FI仅服 1次、具有高平滑指数、降压谷／ 压 压药物 。 峰比值大于50％的降压药物。 降压应注意的问题 。 3．3应重视对冠心病危险的综合治理 研究表明冠心病合并高血压患者降压所带来的益 处远不如单纯高血压患者降压所带来的益处，这说明 冠心病合并高血压患者仅有效降压是不够的，要控制 冠心病多重心血管危险是十分重要的。冠心病多重心 血管危险除高血压外，吸烟、糖尿病、高血脂等是其 主要心血管危险，对这些危险因素的控制尤其是对血 脂的严格控制是十分重要的。近年公布的ASCOT试 验是针对无明显血脂异常伴至少3种心血管危险因素 的高血压人群进行降压 (络活喜±ACEI及阿替洛尔 ±利尿剂)联合降脂治疗的临床试验“ 1。共入选 l9 342例高血压患者 ，其 中 l0 305例胆 固醇< 6．5 mmol／L随机接受阿托伐他汀(10 mg／d)或安慰剂 治疗。在降压幅度相同情况下降脂治疗组较安慰剂组 非致死性心肌梗死及致死性心肌梗死相对危险下降 36％，所有冠心病事件下降29％，致死性及非致死性 脑卒中危险下降27％，此试验提前两年结束，ASCOT 试验表明降压联合降脂治疗比单纯降压获益更大。同 样冠心病急性冠脉综合征患者在发病早期如能积极降 脂治疗也能显著减少ACS主要终点事件危险f1 。 参考文献 1 Chobanian AV，Bakris GL，Black HR，et a1． The seventh report of the joint national committee on prevention， detection，evaluation and treatment of high blood pressure[J】。JAMA，2003，289：2560— 2572． 2 2003 European Society of Hypertension——European So—‘ ciety of Cardiology guidelines for management of arte— rial hypertension [J]。J．Hypertens，2003，21：101 1 1053。 3 中国高血压防治指南修订委员会。2004年 中国高血压防治 指南 (实用本)IJ]．中华心血管病杂志，2004，32 (12)：1060 1064． 4 Emesto LS，LeonyBP，Hope DL，et a1． Correction of arterial structure and endothelial dysfunction in human EH by the angiotensin receptor antagonist losartan[J】． Circulation，2000，101(14)：1653 1669． 5 Stephen TT，Eric BW ．Genetics of hypertension target 维普资讯 http://www.cqvip.com 技 能篇 3 6 organ com plication s， an d respon se to therapy[7】． C irculation ， 20。0， 102 (20)： 4 0 — 4 6 ． 6 S taru ler J ， S taru ler R ． Intervention for the P revention and controlofhypertension and atherosclerotic disease~ U nited S tates and internation al experience[J 】． A m J M ed。 1984 ， 27 ： 13 ～ 36 ． 7 G ibbons R J ， C hatterjee k ， D aley J ， et a1 ． A C C ／A H A ／A C P - 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