国家前列腺炎治疗指南

国家前列腺炎治疗指南 国 家 前 列 腺 炎 治 疗 指 南 临床疗效组织（泌尿生殖医学及性病相关社会医学协会） 急性前列腺炎 病原学 ​ 急性前列腺炎是由泌尿道病原体引起的，包括： ​ 革兰氏阴性菌，最常见的是埃希肠杆菌、变形杆菌、克雷伯杆菌以及假单孢杆菌 ​ 肠球菌 ​ 金黄色葡萄球菌 ​ 厌氧菌与类杆菌 临床特征 症状：急性前列腺炎是一种严重的急性系统性疾病，其症状包括 ​ 泌尿道感染症状：排尿困难、尿频、尿急 ​ 前列腺炎症状：腰骶部疼痛，会阴、阴茎、有时是直肠疼痛 ​ 菌血症症状：发热及寒战，也可能出现关节肌肉疼痛。 体征：包括 ​ 前列腺局部体征：前列腺极软、肿胀、紧张，组织光滑，温度升高。 ​ 菌血症体征：发热，心跳加速 并发症：急性前列腺炎可能会因为前列腺水肿导致急性继发性尿潴留。 诊断： ​ 中段尿样本涂片镜检，细菌培养及药敏 ​ 血培养及药敏 ​ 急性前列腺炎患者不宜行前列腺按摩，这会非常的痛，并会加剧菌血症，而且益处有限，国为病原体几乎一直是与尿液分开的。 处理： 总则：维持足够的饮水，鼓励休息，可以使用止痛药如非固醇类抗炎药。 治疗： ​ 由于急性前列腺炎是一种严重而剧烈的疾病，所以应立即开始经验性治疗。 ​ 应根据病人的临床情况而选择不经消化道给药或口服药。若使用口服药后无效或恶化，应收住院或改用不经消化道给药。 ​ 由于剧烈的炎症，可选用前列腺内广泛的好的抗生素注射。 ​ 应根据药敏结果决定继续使用还是更换现在使用的抗生素。 ​ 若出现急性尿潴留，应行耻骨上导管插入术以避免损伤前列腺。 推荐治疗 对于需要用非消化道给予可能对病原体有效的抗生素的患者应该用： ​ 大剂量广谱头孢类抗生素如凯福隆等 ​ 临床症状改善后可根据药敏改为口服抗生素。 对于适于口服用药的病人，可以选用喹诺酮类抗生素 ​ 环丙沙星　500mg ，1日2次，连用28天；（Ⅳ级证据，C级推荐） ​ 或氧氟沙星　200mg，1日2次，连用28天；（Ⅳ，C） 过敏 对于不能耐受或对喹诺酮类进敏者，可选用 ​ TMP－SMZ　960mg，1日2次，连用28天；或 ​ TMP　200mg，1日2次，连用28天。（Ⅳ，C） 性伴侣 ​ 由于只是尿道致病菌所致，故面不要求治疗性伴侣。 后续处理 ​ 若病人对治疗反应不明显，应考虑前列腺脓肿的诊断，这可通过经直肠超声或CT扫描前列腺而确诊。如果诊断成立则经会阴或直肠引流将十分重要。 ​ 若急性前列腺炎得以正确处理，预后是好的，而且易于痊愈，对于所有病人都要求至少4周抗生素治疗以尽量阻止其演变为CBP。 ​ 病人痊愈后应行泌尿道检查以排除引起泌感的器质性原因。 慢性前列腺炎 病因 通过应用下尿路定量定位程序（见检查部分），慢性前列腺炎可分为 ​ 慢性细菌性前列腺炎CBP ​ 慢性非细菌性前列腺炎（CAP）/慢性感染性盆腔疼痛综合征 这就是以前所说的慢性无菌性前列腺炎 ​ 慢性非细菌性前列腺炎（CAP）/慢性非感染性盆腔疼痛综合征 这就是以前所说的前列腺痛 许多专家相信感染和非感染性CAP会随环境而发生转化。这一领域正被广泛的研究，目前NIH分类将此两种情况既归于一类，又分别对待。 细菌性前列腺炎（急性功慢性）要比慢性前列腺炎少见。 慢性细菌性前列腺炎　CBP CBP以发现致病菌为特征，多数情况下，这些细菌来自排除了泌尿道感染的前列腺液。 通常致病菌就是引起急性前列腺炎的那些。以埃希肠杆菌最常见。 一些革兰氏阳性菌如金黄色葡萄球菌，链球菌及肠球菌可致CAP，其它的革兰氏阳性菌如凝固酶阴性葡萄球菌，非D族链球菌，类白喉杆菌仍然是有争议的，正在接受更多讨论。 慢性非细菌性前列腺炎――――感染性与非感染性 病因尚不清楚 尽管很少能找到致病菌，多数病人对抗生素有反应，但这并不能证这种疾病是由细菌导致的。因为这些研究大多没有设对照组。 大多数证据证明衣原体不是引起CAP的明确原因，支持这一观点的研究要么使用的是血清学衣原体检查，要么没有排除污染物。 解脲支原体和人微浆菌在健康的无症状个体中常见，欠缺它们是CAP主要病因的证据。一个基于活检的研究未能发现任何支持此类微生物是CAP病因的论据。 有证据明CAP是由前列腺内一些持续存在的抗原导致的，这些抗原可能是微生物残留物或是逆流入腺体内的尿液构成的。 对非感染性的CAP患者行尿流动力学和膀胱镜检查提示症状可能是由尿道功能性梗阻、盆腔交感神经系统失调以及间质性膀胱炎导致的。但这些观点仍未证实。 无论慢性前列腺炎的病因是什么，存在有精神心理因素是没有疑问的。 临床特点 症状：尽管在临床实践中已有很好的认识，慢性前列腺炎还没有的临床定义。它以多种症状为特征，多见有外生殖器疼痛，这些症状包括： ​ 会阴痛 ​ 腰骶痛 ​ 阴茎痛（尤其是阴茎头） ​ 睾丸痛 ​ 射精不适或疼痛 ​ 直肠或骶部疼痛 ​ 排尿困难 尝试对慢性前列腺炎的症状评估后提示前5个症状最有鉴别性。 尽管在临床上症状只持续较短的一段时间即给予了慢性前列腺炎的诊断，但严格地说，症状应至少存在6个月以上慢前诊断才能成立。 这些症状也会由非特异性外生殖器感染导致，必须将这些诊断考虑在内并加以排除。 体征 很少有客观的临床体征，前列腺触诊可能有或没有局限、弥漫性变软。 没有证据证明各种慢性前列腺炎可以基于症状和体征加以鉴别。 诊断 下尿路定位程序是慢性前列腺炎的标准循证检查。尽管花费时间，但它却是鉴别CBP、感染性CAP、非感染性CAP的最精确。 许多作者争辩说下尿路定位程序在临床实践中用处不大，其应用只限于研究。它在诊断CBP中很有用，但是鉴别出CBP的两种类型并不改变对病人的处理。 当病人要作前列腺按摩时 ​ 1个月不要用抗生素 ​ 病人要2天没有射精 ​ 病人的膀胱充盈但不膨胀 有尿道炎或尿路感染证据时不要做前列腺按摩，如果有这种情况则应先治疗他们以避免前列腺液污染。 前列腺按摩 ​ 包皮充分翻起，充分清洁阴茎以防止污染。 ​ 收集5－10ml尿道尿，即前段尿（VB1） ​ 病人解出100－200ml尿液后收集5－10膀胱尿（中段尿，VB2）。 ​ 通过直肠指检对前列腺进行1分钟的有力的按摩，从四周向中间按，将无菌容器置于龟头以收集所有前列腺按出液（EPS）。 ​ 对EPS标本进行不染色的镜检以确定每高倍视野下多形核白细胞（PMNL）的个数。 ​ 按摩后立即取5－10ml按摩后尿（VB3） ​ 对三个尿样本进行镜检和培养 干性前列腺按摩相当常见 其它可能的检查 ​ 在湿样本镜检时可见PMNL和卵脂体（富含脂滴的巨噬细胞）堆积成团。 ​ 前列腺炎时EPS的PH会升高，若PH≥8则提示可能有前前列腺炎，但是这和上述化验综合使用。 ​ 对慢性前列腺炎病人行经直肠超声可以探测出是否有囊肿或积脓，适用于求医心切希望能减轻症状者。经直肠超声不能用于鉴别慢性前列腺炎的不同种类。 ​ 40岁以上的男性应检测血清PSA，尽管在患有前列腺炎的正常人群中它也可能高于正常。 结果解释 ​ 要确定病原体来自前列腺，EPS和VB3的菌落计数必须比VB1－2高出10倍以上。 ​ EPS中PMNL≥10个/HP即可成立前列腺感染的诊断。对干性前列腺按摩者，VB3中PMNL每高倍视野比VB1－2多出10以上亦诊断前列腺炎。 ​ 如果VB2、VB3中有明显的细菌，应用泌尿抗菌合剂50mg，1日4次，连用3天，不行前列腺穿刺，再次行下尿路定位程序。 ​ EPS　PH≥8提示有前列腺炎，尽管不能诊断。 ​ PMNL成团，出现含脂滴的巨噬细胞提示有前列腺炎，虽然不能诊断。 处理 一般建议 应给予病人关于他们病情的详细解释，并将重点放在此病对他们健康的长期影响上。这可以通过给他们清楚而精确的面信息而得以加强 治疗 慢性细菌性前列腺炎 许多前列腺内抗生素注射无效，CBP既不是亚急性感染也不是没有感染。 应根据药敏进行治疗 推荐 CBP病人的一线治疗为喹诺酮类抗生素如： 环丙沙星　500mg，1日2次，连用28天；（Ⅲ级证据，B级推荐） 或氧氟沙星　200mg，1日2次，连用28天；（Ⅲ，B） 诺氟沙星　400mg，1日2次，连用28天；（Ⅲ，B） 过敏 对喹诺酮过敏者 ​ 米诺环素　100mg，1日2次，连用28天；（Ⅲ级证据，B级推荐）（实际使用中多数专家会用强力霉素100 mg，1日2次，连用28天，因为米诺环素有更多的副作用。） ​ 或TMP　200mg，1日2次，连用28天。（Ⅲ，B） ​ 或TMP－SMZ　960mg，1日2次，连用28天；（Ⅲ，B） 如果已经用过米诺环素，做个药敏试验是十分必要的，因为多数泌尿道病原体是耐四环素的。许多使用TMP或TMP－SMZ的研究持续治疗了90天之久。 一些研究观察了90天甚至更长的长期治疗，但没有证据证明它们比28天的治疗要好。 很难有循证的治疗建议，因为多数研究是小样本，无对照的，对CBP的定义也不同，没有安慰剂组，不同周期的治疗使用不同的药物剂量，不同的疗效判定，随访时间也不同。这些建议不仅基于可得到的研究，还参考了专家的意见。 前列腺结石被认为是前列腺炎复发的原因。它们在放射片上非常常见。彻底的经尿道前列腺切除术和前列腺全切对有的病人有效，但要仔细挑选。 慢性非细菌性前列腺炎 对CAP没普遍有效的治疗。对它们病因上无知意味没有特异性治疗方案，治疗选择往往是试验性的和错误的。 尽管培养阴性，多数临床医生尝试使用抗生素以尽早抑制隐匿性感染。这可能对一部分病人有效，虽然这并不意味着本病是由感染导致的。象治疗CBP那样使用喹诺酮和四环素。 其它治疗包括 ​ 经直肠微波热疗（CAP，感染性）（Ⅰb，A） ​ α受体阻滞剂 ​ 哌唑嗪2-10mg，连用28天，剂量应根据症状反应逐渐增加。(CAP，非感染性) (Ⅲ，B) ​ 对确信有尿动力学异常者可用Alfuzosin2.5mg，1日3次，连用42天。 ​ 非固醇类抗炎药(CAP，感染性)，没有特定的一种非固醇类抗炎药能基于循证而被推荐，因为循证所用的是一类英国没有注册的药物。(Ⅲ，B) ​ 舍尼通(花粉提取物)可能作为一种抗炎物质而起作用。1次1片，1日3次，连用6个月。(CAP)( Ⅲ，B) ​ 压力处理。尽管心理辅助可能在有些情况下有用（Ⅳ，C），尚无经过测试或推荐的特定的某种治疗方法。二氮平5mg，每日2次，连90天对症状有好处---尽管因为其依赖性而在临床应用中不被推荐。 ​ 吡唑嘧啶醇（CAP）仍有争议。1999出版了一个Cochrane的系统回顾，认为有必要进一步的研究。 性伴侣 不要求通知性伴侣以及对她们进行经验性治疗，除非在初次检查时发现特异性性病病原体。应根据该病原体所致疾病的Guildline进行处理。 后续治疗 慢性前列腺炎是一种难以治疗，条件性复发的疾病，病人通常持续治疗很长时间。没有特别后续治疗方案可以推荐。 结果评价 ​ 用合适的抗生素治疗急性前列腺炎28天，目标90% ​ 急性前列腺炎后诊查泌尿道：目标90% ​ 用合适的抗生素治疗慢性细菌性前列腺炎28天：目标90%。