从肝脾论治肠易激综合征经验

3 　疗效标准及结果 疗效标准 :本次妊娠能继续为治愈 ;本次妊娠仍 未成功为无效。结果 :治愈 26 例 ,无效 4 例。 4 　典型病例 张女 ,35 岁 ,1997 年 3 月 17 日来诊。自述 5 年 中均于孕 2 个月时流产 3 次 ,患者形体发育一般 ,稍 瘦 ,表现气力不足 ,月经周期正常 ,经期前后有腰腹 痛感 ,白带不多 ,食欲尚好 ,二便自调 ,舌质淡红、苔 白 ,脉缓。辨证为气虚血亏 ,脾肾虚损 ,加之男方有 烟酒嗜好 ,双方感情较好 ,要子心切而房劳过度 ,损 伤肾气。嘱其双方进行调养 ,戒除烟酒 ,节制房事。 女方先服用益气固肾汤 ,每 2 天 1 剂 ,连服 2 个月 后 ,双方都自觉身体情况好转 ,女方继续服中药 ,准 备怀孕。2 个月后来诊 ,停经 38 天 ,稍有恶心、食欲 不振 ,实验室检查妊娠试验示 ( + ) 。嘱忌房事 ,继续 益气固肾汤加苏梗 20 g、竹茹 6 g ,每日 1 剂。3 个月 后改每 3 日服 1 剂 ,连续服至 6 个月 ,胎动、胎心正 常。停药观察 ,后顺产一男婴 ,母子健康。 5 　讨 　论 习惯性流产 ,指自然流产连续发生 3 次或 3 次 以上 ,中医称之为滑胎 ,即屡孕屡坠 ,每次流产可发 生于同一妊娠月 ,究其原因有母体和胎元两方面。 胎元方面 ,主要是夫妇之精气不足 ,两精虽能结合 , 但胎元不固 ,不能成实而自流 ;母体方面 ,主要是素 体虚弱 ,脾肾亏损 ,气血不足 ,胎失载养 ;或孕后房事 过度 ,损肾伤精 ,肾虚无力固胎 ,胎不成实而自流 ,加 之屡孕屡坠 ,益损胞宫。因此 ,健脾、补肾、养血、固 冲是治疗本病的关键。故立方益气固肾汤 ,以黄芪、 人参、焦白术健脾益气 ,以滋化源 ,使血气流畅 ,胎有 所养 ;炒杜仲、菟丝子、川断、桑寄生、山茱萸补肾壮 腰 ,固冲系胎 ;当归、白芍养血滋阴 ;砂仁温胃降逆 , 行气和中 ,安胎止呕 ;甘草调和诸药。全方共奏健脾 益气、益肾固胎、养血安胎之功。 现代药理研究证明 ,菟丝子具有雌激素样活性 , 川断含有大量的维生素 E ,两者可促进子宫及胚胎 发育 ;杜仲对子宫兴奋收缩有明显的拮抗作用 ,与黄 芪、白芍、甘草等均有镇静解痉作用 ;当归能够轻度 抑制子宫收缩 ,使子宫肌肉弛缓 ,血流通畅 ,局部营 养改善 ,有利于胚胎的生长发育。本组药物经检测 含有大量的人体必需的微量元素 ,故除具有安胎、保 胎、护胎作用外 ,还有改善机体免疫功能、增强体质、 调整微量元素失衡的综合作用。在治疗的方法上 , 采用先服药后怀孕的方式 ,目的在于资助母体先后 天之精气 ,修复已损之肾气 ,健运滋源之脾气 ,即益 肾气、固胎元、健脾胃、养气血、调冲任 ,由此建立良 好的着床基础 ,以利荫胎系胎、固胎安胎 ,使胚精有 所附、孕胎有所养。全方是在中医辨证施治思想指 导下组方的 ,通过对整体的调节 ,改善局部病态 ,从 而达到壮母益胎的双重作用。治疗本病 ,首先要求 夫妇双方要注意调神养精 ,增加营养 ,节制房事 ,戒 除烟酒 ,并采取先治疗后怀孕的方法 ;若胎元难保 , 则不宜强行保胎。此外 ,对于求治者 ,不宜怀孕过 密 ,两次怀孕时间最少相隔 1 年以上 ,以利预培其 损 ,增强体质。 (编辑 　陶 　珠) 收稿日期 :2000 - 11 - 28 文章编号 :1001 - 6910(2001) 01 - 0052 - 03 ·临床经验· 从肝脾论治肠易激综合征经验 刘　丰 ,张北平 (广东省中医院 ,广州 510120) 关键词 :肠易激综合征/ 中医药疗法 中图分类号 :R256134 　　文献标识码 :B 　　肠易激综合征是临床上一种常见的肠道功能性 疾病 ,临床表现为腹痛、腹胀、排便习惯和大便性状 异常持续存在或间歇发作的一组症候群。本着审证 求因 ,治病求本的原则进行治疗。笔者通过临床观 察 ,认为重视调和肝脾 ,从肝脾失调论治 ,大多可以 收到理想的治疗效果。 1 　腹痛型 本病腹痛多为结肠痉挛所致。证以腹痛、腹胀 ·25· 中医研究　2001 年 2 月　第 14 卷　第 1 期　TCM Res. February 2001 Vol . 14 No. 1 　　 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 满 ,痛时攻冲 ,上至两胁 ,下及少腹 ,走窜不定 ,尤其 在恼怒愁时疼痛更甚 ,胸闷、急躁、易怒 ,舌淡 ,苔白 , 脉弦或紧。辨证为肝脾失调 ,气机阻滞 ,治疗宜疏肝 健脾 ,理气止痛 ,常用柴胡疏肝散加延胡索、川楝子 等 ,或使用逍遥散化裁 ,如果疼痛仍不减时 ,可重用 白芍缓急止痛 ,用量需 30 g～40 g ,个别可用到 60 g , 方能见效。而且芍药与甘草剂量按 4∶1 比例。经验 表明大剂量白芍能缓解结肠痉挛 ,起镇静、镇痛作 用 ,如配合甘草 ,则起酸甘化阴、缓急止痛的作用 ,如 佐台乌药效力更佳。如疗效仍然不明显时 ,应考虑 是否久病入络 ,如有舌质暗 ,疼痛部位固定则为入络 之征 ,应加入化瘀活血之品如丹参饮 ,或失笑散等 , 也可用当归芍药散加味 (当归、赤白芍、川芎、白术、 茯苓、泽泻、延胡索、桃仁、五灵脂、香附、丹 参) , 或用少腹逐瘀汤。如肝郁日久化热 , 耗伤阴 津 , 则不宜用辛香燥烈之品 , 宜改用滋阴舒肝清热 之法 , 方用滋水清肝饮。腹中痛 , 便后不舒者 , 可 在痛泻要方中加入黄连、吴茱萸、大腹皮、秦皮、 木香等清肠通降之品。兼积滞者 , 用木香槟榔丸之 类以通为补。脾胃虚寒 , 复受寒邪致腹中冷痛、畏 寒肢冷者 , 可用良附丸加延胡索、小茴香 , 甚至可 加熟附子、干姜之类温运中阳。 2 　腹泻型 本病腹泻不能简单地分为寒湿、湿热、食滞或脾 虚、脾肾阳虚 ,更不应囿于《难经》“湿多为五泄”之 说。《素问·宝命全形论篇》曰“土得木而达”,脾气得 肝气疏泄 ,则运化水谷、水湿功能正常 ;若肝气失和 , 脾主运化水湿之功能得不到肝气之调达 ,则水湿并 走肠间而见腹泻。唐容川《血证论》曰“木之性主于 疏泄 ,食气入胃 ,全赖肝木之气以疏泄之 ,而水谷乃 化 ,设肝之清阳不升 ,则不能疏泄水谷 ,渗泻中满之 证 ,在所不免”。我们观察到腹泻多与情志因素有 关 ,长期精神抑郁常为本病的重要诱因之一。症以 晨泻明显 ,移时减轻 ,大便呈糊状 ,多伴粘液 ,或有腹 痛 ,或有腹胀 ,舌淡 ,苔薄白或略腻 ,脉滑或弦。究其 病机多属肝郁脾虚 ,用痛泻要方治疗。如果收效不 大 ,此时应注意是否合并湿邪内阻 ,若表现于餐后 (特别是早餐后) 腹痛即泻 ,排便不畅 ,脘腹胀满 ,胸 闷纳呆 ,四肢倦怠 ,舌苔腻浊者 ,湿盛之象也 ,可在痛 泻要方中加苍术、厚朴、苏梗、藿香等燥湿化浊。部 分肝郁脾虚的病人 ,泄泻出现在清晨 ,与命门火衰的 五更泄泻相似 ,而屡投温肾固涩之品难以奏效 ,此时 应注意兼症。命门火衰者 ,因其阴寒之气较盛 ,泄泻 多样腹痛绵绵 ,畏寒肢冷等一系列阳虚证候 ;而肝郁 脾虚者 ,腹痛较剧且有攻撑之感 ,腹痛即泄 ,泻后痛 减 ,两者应详为辨析。 此外 ,对腹痛即泻 ,久泻不愈 ,肛门下坠患者 ,用 健脾益气法不效时 ,可改用升阳法 ,可用李东垣的升 阳益胃汤 ,取其健脾升清 ,疏肝祛风之意。对于久 泻 ,大便溏薄 ,次数较多 ,腹冷胀满者可适当加入少 量温涩药如煨诃子、补骨脂、肉豆蔻、赤石脂、焦山楂 等 ,与升阳理气之品合用 ,使其涩而不滞 ,无闭门留 寇之弊。最近有人提出 ,肠易激综合征中的腹泻 ,也 可由痰饮所致。有人报道一患者腹痛、泄泻 ,日行 5 ～6 次 ,晨起每欲数度登囿 ,便前肠鸣漉漉 ,腹胀甚 , 曾用各种方法 ,收益甚微 ,后以痰饮论治 ,取《金匮要 略》甘遂半夏汤而愈。 3 　便秘型 本病便秘 ,比较多见 ,往往非常顽固 ,治疗如用 攻下荡涤之法 ,虽可暂时获得通便目的 ,但会使结肠 受到强烈刺激 ,使便秘更加顽固。大便的正常与否 , 既与脾的运化密不可分 ,又与肝的调达息息相关。 情志不达则伤肝损脾 ,肝脾为病则气机失常 ,此时 , 大肠之气不得肝之疏 ,又不得脾之运 ,糟粕蓄而不去 生便秘。朱丹溪在《丹溪心法》中说 :“郁者 ,结聚而 不得发越 ,当升者不得升 ,当降者不得降 ,当变化者 不得变化也 ,此为传化失常”。证以便秘 ,胸胁痞满 , 嗳气 ,善太息 ,纳少 ,或腹痛或腹胀 ,舌淡苔薄 ,脉弦。 治宜顺气导滞 ,降逆通便。一般纯用舒肝法无效 ,可 选用六磨饮加减 (槟榔、木香、枳实、乌药、柴胡、沉 香、青皮、白芍) 。若肝气郁久化火 ,灼伤津液 ,肠道 失去津液之润泽 ,便秘比较顽固 ,与单纯性阴虚便秘 不同。单纯性阴虚便秘为局限性肠道津液枯涸 ,无 全身精神、神经症状 ,而本症多伴有全身性功能紊 乱 ,病者常常过分注意自己的排便情况 ,一发现异 常 ,即忧心忡忡。治疗本症以滋水清肝为主 ,方用一 贯煎加太子参、玫瑰花、佛手、白芍 ,郁金 ,调气而不 伤阴。也有因肝郁脾虚 ,痰气交阻 ,聚于肠道 ,使大 便结难下 ,3～4 日 1 行 ,粪便如卵石状、羊矢状并夹 有粘液 ,或者与粘液之便交替出现。宜疏肝理气 ,导 痰化浊 ,方用四逆散合二陈汤加全栝蒌、槟榔 ,便秘 可渐行缓解。另外 ,如以脾肾阳虚、阴寒凝滞为主 者 ,可在温补脾肾方中加入肉苁蓉、当归、首乌、火麻 仁等。如腹泻与便秘交替出现 ,可依肝郁、脾虚、湿 阻、痰结或寒热失调的不同 ,分别论治。一般在便秘 阶段以舒肝解郁、理气导痰、滋水清肝为主 ,在腹泻 阶段 ,以缓肝制急 ,抑木扶脾 ,柔肝和胃为主。 总之 ,我们认为肝脾不调是肠易激综合征的基 本病机 ,调理肝脾往往可以收到预期效果。而在临 床上往往可发现同一病者相间出现肝郁与肝旺 ,这 ·35·　　中医研究　2001 年 2 月　第 14 卷　第 1 期　TCM Res. February 2001 Vol . 14 No. 1 　　 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 是因为肝气既可因情志改变而有异 ,也可因肝气郁 久化火上亢 ,亢久又耗气成郁 ,两者互为转化。因 此 ,疏肝与抑肝两法合用 ,一可辛散解郁 ,二可酸柔 敛肝 ,疏敛并用体现了调肝方药的双向调节作用。 肝脾关系协调 ,运化正常 ,则大肠传导功能可趋正 常。 在临床中我们体会 ,结合现代药理学研究 ,选加 影响胃肠动力的中药能取得更好的效果。对胃肠动 力不足所致的腹胀、便秘者可选用苍术、鸡内金、台 乌、桂枝、肉桂、八角茴香、银花等对胃动力及肠动力 有促进作用的药物。对胃肠排空过快、胃肠动力亢 进引起的肠鸣、腹泻、腹痛者可选用吴茱萸、藿香、草 果、青皮、陈皮、花椒、高良姜、凌霄花、洋金花、车前 子、老鹳草等对胃肠动力有抑制作用的药物。 (编辑 　张大明) 收稿日期 :2000 - 09 - 03 文章编号 :1001 - 6910(2001) 01 - 0054 - 01 ·临床经验· 支气管哮喘的证治体会 胡克强 (云南省财经学校卫生所 ,云南 昆明 650222) 关键词 :哮喘/ 中医药疗法 　支气管 中图分类号 :R256112 　　文献标识码 :B 　　近年来 ,笔者在辨证论治的基础上 ,加强补肾、 化瘀治疗哮喘 ,收到较好疗效。 1 　病因病机 本病多属本虚标实之虚实兼杂症。由于宿痰内 伏于肺 ,遇诱因如风、寒、暑、湿邪 ,饮食生冷海腥或 恼怒气逆 ,劳倦等 ,使气机升降发生逆乱 ,触动肺中 伏痰 ,则痰升气阻而发病。正如《症因脉治·哮喘病》 所说 :“痰饮留伏 ,结成窠臼 ,潜伏于内 ,偶有七情之 犯 ,饮食之伤 ,或外有时令之风寒 ,束其肌表 ,则哮喘 之症作矣。”本证发作日久 ,多累及诸脏 ,使肺脾肾 虚。肾气虚弱 ,则本虚难复 ,使病情缠绵难愈。因 此 ,肾虚、血瘀在哮喘发作日久的患者中占有突出地 位 ,在治疗时 ,应补肾与化瘀并重。 2 　证 　治 211 　发作期 21111 　冷 　哮 症见呼吸急促 ,喉中有哮鸣音 ,痰白而粘 ,或稀 薄多沫 ,胸膈满闷如窒 ,面色晦滞带青 ,口不渴 ,或渴 喜热饮 ,舌苔白滑 ,舌边青或舌底络脉青紫曲张 ,脉 浮紧 ,或兼有表证。治当温肺散寒 ,豁痰利窍 ,小青 龙汤加减 :炙麻黄 9g ,桂枝 10g ,杭芍 10g ,干姜 10g , 细辛 3g ,法半夏 10g ,五味子 10g ,党参 30g ,白术 10g , 淫羊藿 15g ,沉香 3g ,桃仁 10g ,全蝎 5g。方中小青龙 汤温肺化饮 ,党参、白术补肺健脾 ,淫羊藿、沉香温肾 纳气 ,降逆平喘 ,桃仁既能止咳平喘 ,又可活血化瘀 , 全蝎活血通络。可酌加射干、紫菀、款冬花等以增强 化痰止咳力量。 21112 　热 　哮 症见呼吸急促 ,喉中有哮鸣音 ,胸高气粗 ,咳呛 阵作 ,痰稠黄胶粘 ,咳吐不利 ,烦闷不安 ,汗出 ,口渴 喜饮 ,舌质红 ,舌边青或舌底络脉青紫曲张 ,苔黄腻 , 脉滑数。或兼头痛、发热、微恶风等表症。治当宣肺 清热 ,化痰降逆方用定喘汤加减 :白果 10g ,炙麻黄 9g ,苏子 15g ,款冬花 10g ,桃仁 10g ,桑白皮 15g ,黄芩 15g ,法半夏 10g ,淫羊藿 15g ,沉香 3g ,全蝎 5g。方用 定喘汤宣肺降气 ,祛痰平喘 ,淫羊藿、沉香温肾纳气 , 止咳平喘 ,桃仁化瘀平喘 ,全蝎活血通络。可酌加生 石膏、全栝蒌等以增强清肺化痰力量。 212 　缓解期 症见疲乏倦怠 ,气短声低 ,纳差便溏 ,腰膝 软 , 或喉中轻度哮鸣音 ,舌边尖有瘀点瘀斑或舌底络脉 青紫曲张 ,舌淡苔薄 ,脉细弱。治当扶正培本 ,并根 据肺、脾、肾虚偏重情况而加减用药。基本方药 :党 参 15g ,白术 10g ,茯苓 15g ,陈皮 10g ,法半夏 10g ,熟 地 15g ,山药 30g ,山茱萸 15g ,五味子 10g ,肉桂 5g ,淫 羊藿 15g ,丹参 10g ,全蝎 5g。方中六君子汤健脾化 痰 ,金匮肾气丸补肾纳气 ,五味子、淫羊藿补益肺肾 而止喘咳 ,丹参、全蝎化瘀通络 ,全方合用则有补虚 化瘀之功效。 (编辑 　张 　帆) ·45· 中医研究　2001 年 2 月　第 14 卷　第 1 期　TCM Res. February 2001 Vol . 14 No. 1 　　 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.