刘沈林教授治疗肠易激综合征的经验

·老中医经验· 刘沈林教授治疗肠易激综合征的经验 南京中医药大学 99 级硕士研究生 (210029)　骆天炯 关键词: 肠易激综合征　辨证论治　刘沈林　名医 经验 刘沈林教授现任江苏省中医院院长, 江苏省中 医药学会脾胃病专业委员会副主任委员, 南京中医 药大学副校长、主任医师、博士研究生导师。刘师从 事中医事业 20 余年, 勤求古训, 博采众长, 学贯中 西, 勇于探索, 尤对肠易激综合征 ( irritab le bow el syndrom e, IBS) 的辨证及治疗有自己独特的见解和 丰富的经验, 余有幸拜从刘教授读研 3 年, 侍诊左 右, 对导师治疗 IBS 的经验略有心得, 今择要简介如 下, 以飨同道。 肠易激综合征是一种生物- 心理- 社会病症, 包括持续或间歇发作的腹痛、泄泻或便秘等, 但无特 异的生物化学或形态学异常可资解释的症候群。 IBS 最早于 1820 年由 Pow ell 报道, 嗣后曾使用过 多种术语, 如结肠过敏、粘液性结肠炎、痉挛性结肠 炎等, 隶属祖国医学“腹痛”、“泄泻”、“便秘”范畴。导 师认为饮食不节、七情郁结、劳倦过度而导致的肝、 脾、肾、大肠、小肠等脏腑功能失调是 IBS 的主要发 病机制, 其中尤以脾虚、肝郁最为关键。故采用疏肝 健脾法配合化湿、温肾、清热、化瘀等治疗分型 论治, 取得了良好的疗效。 1　脾虚为致病之本 导师认为, 脾居中焦与胃相合, 为后天之本, 气 血生化之源。若脾失健运, 则水反为湿, 谷反为滞, 清 浊相混, 水走肠间而为泄泻。如《素问·举痛论》曰: “脾病者, 虚则腹满肠鸣, 飧泄食不化。”景岳谓:“泄 泻之本, 无不由于脾胃。”盖脾为阴土, 五脏之至阴, 喜燥而恶湿, 若湿浊内停, 肠腑传导失司, 通降不利 而发本病。慢性泄泻病程较长, 必损及脾气, 所以脾 虚是一般久泻的病理基础。若脾气虚弱传导无力, 或 脾虚生化乏源肠道失润, 或母病及子致肺气壅滞, 或 肺气虚弱气机升降不利、大肠传导失职, 皆可发生便 秘。 2　肝脾不和为病机关键 肠易激综合征的发生与情志失调密切相关, 喜、 怒、忧、思、悲、恐、惊是人类情志活动所产生的七种 不同的情志变化, 是机体对环境的改变而发生相应 变化的一种生理适应性活动, 它和脏腑气血密切相 关。过度的七情变化, 会引起脏腑气血的功能紊乱, 当代“心身医学”将这种在发病原因上和情志变化密 切相关的躯体疾病称为“心身疾病”。祖国医学历来 重视精神致病因素, 早在《素问·举痛论》即有“百病 皆生于气也。怒则气上, 喜则气缓, 悲则气消, 恐则气 下⋯⋯惊则气乱⋯⋯思则气结”的记载。由于脾胃是 气机升降的枢纽, 故情志失调, 脾胃首当其冲, 正如 东垣《脾胃论》所云:“皆由喜、怒、悲、忧、恐为五贼所 伤, 而后胃气不行。”又曰:“喜、怒、悲、忧、恐, 损耗元 气, 脾胃气衰, 元气不足⋯⋯阴火得从乘其土位。”肝 属木, 主疏泄, 调节情志, 喜条达, 恶抑郁, 有调畅气 机的功能。脾属土, 其运化、升清需赖肝之疏泄, 故有 “土得木而达”之说。若情志抑郁, 肝失条达, 气机郁 滞, 横逆犯脾, 则可使脾运失职, 导致泄泻。本病由于 久泻脾虚, 所以极易为肝木所乘, 而成脾虚肝郁之 证。 3　健脾疏肝为基本治则 肝脾不和、脾虚肝郁为肠易激综合征的基本病 机, 因此导师认为治疗该病应在饮食、心理治疗的基 础上不忘益气健脾, 疏肝理气开郁, 从而达到标本兼 治之目的。 3. 1　饮食治疗　《蠢子医·补益不可泥》曰:“日食 三合米, 胜食参芪一大包。”主张病久之人以食补为 主。《素问·藏气法时论》载:“毒药攻邪, 五谷为养, 五果为助, 五畜为益, 五菜为充, 气味合而服之, 以补 益精气。”《素问·五常政大论》又谓:“大毒治病, 十 去其六, 常毒治病, 十去其七, 小毒治病, 十去其八, 无毒治病, 十去其九, 谷肉果菜, 食养尽之, 无使过 之, 伤其正也。”因此, 导师在使用药物治疗的同时, 强调指出, 应配合食疗以补益精气。现代医学也证 实, 饮食失调是 IBS 发病过程中不可忽视的因素, 有 人对 20 多种食物分别进行观察, 发现酸性水果、新 鲜色拉、香料、酒类、辣椒和浓咖啡, 是引起本病腹痛 的主要原因。故建立良好的生活规律显得尤为重要, 饮食宜清淡, 避免过食生冷、辛辣刺激、甘肥油腻之 物。对于以腹泻为主的病人可多进一些粗纤维饮食, 市售燕麦片具有降脂、营养与促进肠蠕动的作用; 水 果中的香蕉、无花果, 特别是弥猴桃富含维生素 C, 也有通便作用; 亦可食用麦麸面包 (黑面包)、杂粮面 包以及少渣、低脂、高蛋白、易消化之物; 牛奶、核桃、 芝麻或一些滋补品极易滑肠, 莫滥食用, 以热米粥较 为有益。 3. 2　心理治疗　肠易激综合征的反复发作与患者 反复无常的精神心理因素密切相关, 故导师强调心 理疏导在本病治疗中有着重要作用, 医生对患者应 充满同情和耐心, 消除患者的种种顾虑和紧张情绪, 使之了解本病的起因、性质及良好的预后, 保持乐观 的态度, 树立起战胜疾病的信心, 以配合治疗。 ·31· 国医论坛　2002 年 1 月　第 17 卷　第 1 期 FORUM 　ON 　TRAD IT IONAL　CH IN ESE　M ED IC IN E　　JAN. 2002,VOL. 17,NO. 1 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 用药上, 导师除了常用的理气解郁药如柴胡、苏 梗、佛手片等外, 常于方中配用合欢、百合、郁金、远 志等, 合欢、远志功专宁心悦志, 解郁安神。《本经》谓 合欢能“安五脏, 和心志, 令人欢乐无忧”, 远志能“利 九窍, 益智慧, 耳目聪明, 不忘, 强志, 倍力”。百合味 甘微苦性凉, 除润肺止咳外, 更能益气养心开郁。刘 若金《本草述》曰:“百合之功, 在益气而兼之利气, 在 养心而更能去郁。”郁金功能清心解郁, 行气舒经, 《本草备要》云其能“凉心热、散肝郁”, 心为君主之 官, 心安则五脏自趋安和。 3. 3　药物治疗　导师常用的基本方如下: 醋柴胡 6g, 枳壳 10g, 炒白芍 20g, 党参 15g, 炒白术 10g, 防 风炭 10g, 葛根 10g, 炒乌梅 10g, 陈皮 6g, 木香 10g, 炙甘草 5g。方中以党参、白术、炙甘草仿四君子之意 益气健脾; 柴胡、枳壳、芍药、甘草仿《伤寒论》四逆散 之意疏肝和脾; 柴胡配芍药、乌梅一散一收, 疏柔结 合; 芍药配甘草为芍药甘草汤之意, 能缓急止痛, 乌 梅又能涩肠固津; 枳壳、陈皮、木香疏理脾胃之气; 防 风、葛根升发脾胃清阳之气, 与白芍、乌梅配伍以防 升散太过、耗气伤津之弊。整个组方配伍精当, 标本 兼顾, 旨在益气健脾, 疏肝理气。 导师在强调健脾疏肝的同时, 指出本病各种证 型兼夹为病, 虚实寒热错综复杂, 因此必须时时注意 整个病程中的证情转化, 做到药随证转, 灵活变通, 随证化裁。如久泻便溏, 便次多, 腹冷胀满者加煨诃 子、肉豆蔻、炮姜; 便秘难下, 腹满痛者加槟榔、生军、 全瓜蒌; 便下夹有粘液, 便秘与腹泻交替发作, 舌苔 黄腻者加黄连、藿香、辣蓼等; 若腹痛日久, 部位固 定, 舌质紫暗或有瘀点瘀斑者当考虑气病及血, 久痛 入络, 可酌加紫丹参、失笑散、桃仁、片姜黄、当归、赤 芍等活血化瘀之品; 瘀血较重且夹积滞甚者可用三 棱、莪术等行气、破血、消积之品, 但不可久用, 恐伤 正气; 肝郁失疏, 中焦壅滞, 脾运失健者, 多有湿滞内 阻, 治疗应兼燥脾湿, 常加厚朴、苍术、陈皮、半夏等; 若脾虚日久殃及肾脏, 损及肾阳, 治疗必须健脾与疏 肝温肾并顾, 可选用四神丸、附子理中丸等加减; 若 出现泄泻伴腹中不舒, 口干欲饮, 食少纳呆, 心烦神 倦, 唇红干裂, 肌肤干燥, 舌红少苔, 甚则红绛光剥, 脉细数等脾阴虚的症状, 则可选加淮山药、太子参、 扁豆、莲子等以滋补脾阴, 若脾胃之阴俱虚者可酌加 沙参、麦门冬、川石斛、乌梅等甘凉柔润之品; 若阴虚 有郁热者, 酌配淡子芩、蒲公英、石见穿等清泻郁热 而又不致过于苦寒伤脾败胃之品。 有人对以四逆散为基础组成的调肝方 (柴胡、白 芍、枳壳、木香、防风、白术等) 进行过与 IBS 病理生 理有关的药理学实验, 结果表明: 该方有镇静、镇痛 作用, 并能抑制新斯的明引起的肠运动亢进和拮抗 吗啡引起的肠运动低下, 即对异常的肠道运动有双 向调节作用。这可能是疏肝健脾法治疗 IBS 的药理 学基础之一, 也为 IBS 从肝论治, 治肝可以安脾胃、 止痛泻的理论提供了科学的依据。 (收稿日期: 2001210215) 山 东 省 莱 芜 市 羊 里 卫 生 院  2 7 1 1 1 8 ˆ 　 孟 宪 林 山 东 泰 安 解 放 军 第 8 8 医 院  2 7 1 0 0 0 ˆ 　 白 云 静 从 五 行 互 藏 　 探 讨 五 藏 互 藏 理 论 · 理 论 探 讨 · 关键词: 五行互藏　 五藏互藏　藏象学说 　理论探讨 五藏互藏的立论 依据是五行互藏理 论。五行学说, 人们通 常注意到的是五行特 性、归类、生克、乘侮 等内容, 对五行互藏 却未引起足够的重 视, 对五藏互藏理论 更是论之甚少。然而, 五行互藏恰是五行学 说中不可或缺的重要 组成内容, 由此推演 而来的五藏互藏理论 更是补充和完善了中 医藏象学说。有鉴于 此, 笔者试图从五行 互藏入手, 对五藏互 藏理论进行系统深入 地探讨, 以求进一步 阐释藏象学说的科学 内涵。 1 　五行互藏的科学内涵 五行学说是基于古人阐释事物关系的需要而形成 的理论, 由于它的合理性和普适性, 必然被纳入中医 学, 用以阐释人体结构、脏腑生理病理现象以及人与自 然万物的关系等, 成为中医学科学的论理工具。五行特 性与五行归类是五行学说最基本的内容, 以五为框架, 将人体脏腑组织及自然万物进行了合理的分类归属; 而五行的生克、乘侮、制化、胜复则集中反映了五行之 间的平面关系。作为能包容人与自然以及人体组织之 间关系的五行框架, 不仅有各行之间的平面联系, 更有 一定的层次结构, 这就是“五行互藏”的理论内涵。 所谓“五行互藏”, 是指五行中任何一行皆包含 有其他四行。五行互藏的思想, 在《内经》中早有蕴 含。《素问·阴阳别论》曰: “脉有阴阳⋯⋯凡阳有五, 五五二十五阳。”王冰注云: “五阳, 谓五脏之阳气也。 五脏应时, 各形一脉, 一脉之内, 包偬五脏之阳, 五五 相乘, 故二十五阳也。”这里虽未明确提出互藏的概 念, 但其中已寓含了五行互藏的思想。此外, 《灵枢· 阴阳二十五人》也采用“五行互藏”理论和方法, 提出 了中医特有的体质类型学说——“阴阳二十五人”。 而明确提出五行互藏概念的当首推明代医家张介 宾, 他在《类经图翼·五行统论》中云: “五行者, 水火 ·41· 国医论坛　2002 年1 月　第17 卷　第1 期 FORUM 　ON 　TRAD IT IONAL 　CH IN ESE 　M ED IC IN E 　　JAN. 2002,VOL. 17,NO. 1 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.