急性、亚急性咳嗽的诊断及治疗

急性、亚急性咳嗽的诊断及治疗上海交通大学附属第一人民医院呼吸科     周新     咳嗽是呼吸系统疾病的常见症状，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈地咳嗽对患者的工作和生活会造成严重的影响。引起咳嗽的病因很多，特别是胸片检查无明显异常的咳嗽，在临床上很容易被误诊误治。近年来咳嗽诊治的临床研究有了很大进展，许多国家相继制订了咳嗽诊治指南，给临床医师提供了很好的指导。     1.急性、亚急性咳嗽的主要病因     咳嗽按持续时间长短，可分为3类：急性咳嗽，时间<3周；亚急性咳嗽，时间3-8周；慢性咳嗽，时间>8周。     引起急性咳嗽的病因主要有：普通感冒、急性支气管炎、急性鼻窦炎、变应性鼻炎、上气道咳嗽综合征（UACS）、慢性支气管炎急性发作和支气管哮喘等。     引起亚急性咳嗽的常见病因：感染后咳嗽、细菌性鼻窦炎、UACS和咳嗽变异性哮喘（CVA）等。     2.急性咳嗽的诊断与治疗     普通感冒      普通感冒主要由鼻病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等引起。临床现为鼻部相关症状，如流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻后滴流感，咽喉刺激感或不适，伴或不伴发热。普通感冒的咳嗽常与鼻后滴流有关。      治疗以对症治疗为主，一般无需用抗菌药物。治疗用药包括：减充血剂，如伪麻黄麻碱等；退热药物，如解热镇痛药类；抗过敏药，如第一代抗组胺药；止咳药物，如中枢性或外周性镇咳药、中成药等。临床上通常采用上述药物的复方制剂，首选第一代抗组胺药加伪麻黄碱治疗，可有效缓解患者的感冒症状。咳嗽明显者可选用中枢性镇咳药，如含右美沙芬的复方制剂。     急性气管-支气管炎     急性气管-支气管炎是由于生物性或非生物性因素引起的气管-支气管黏膜的急性炎症。病毒感染是最常见的病因。     急性气管-支气管炎的起病初起常有上呼吸道感染的症状，随后咳嗽可渐加剧，伴或不伴咳痰，严重者可表现为阵发性咳嗽。急性气管-支气管炎一般呈自限性，上呼吸道感染症状可在数天内消退，有时咳嗽可持续较长时间。     诊断急性气管-支气管炎主要依据患者的临床表现，治疗原则以对症处理为主。可选用中枢性或外周性镇咳药。如果有细菌感染，如咳脓性痰或外周血白细胞增高，可选用大环内酯类、头孢菌素类等抗菌药物治疗。     3.亚急性咳嗽的诊断与治疗     感染后咳嗽      感染后咳嗽是指当呼吸道感染的急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，除了呼吸道病毒外，其他病原体有细菌、肺炎支原体和肺炎衣原体等。其中以感冒后咳嗽最为常见，又称之为“感冒后咳嗽”。感染后咳嗽者多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，可以持续3-8周，甚至更长时间。X线胸片检查无异常。     感染后咳嗽常为自限性，能自行缓解，通常不需使用抗生素。但对肺炎支原体、肺炎衣原体、百日咳造成的感染后咳嗽，使用大环内酯类、呼吸喹诺酮类抗菌药治疗有效。对部分咳嗽症状明显的患者可短期应用镇咳药、抗组胺H1受体拮抗剂加减充血剂等，吸入异丙托溴铵可能对部分患者亦有效。     上气道咳嗽综合征（UACS ）     UACS是指呼吸道疾病如普通感冒、急慢性鼻窦炎、变应性鼻炎等通过鼻分泌物后流和（或）炎症刺激引起的咳嗽。UACS取代了以往的名称“鼻后滴流综合征（PNDS）”。     由于UACS患者的症状（咳嗽、咽部滴流感、频繁清喉、咽痒、鼻塞、流涕等）和体征缺乏特异性，仅靠病史和查体很难确诊，临床诊断时应综合考虑患者的临床症状、查体结果、鼻窦影像学及对特异性治疗的反应等。患者经经验性治疗，如第一代抗组胺药和（或）减充血剂、鼻内糖皮质激素治疗后症状缓解或消失者有助于UACS的诊断。     UACS的治疗应根据导致UACS的基础疾病而定。对于变应性UACS，可单独吸入鼻用糖皮质激素或联合无镇静作用的第二代抗组胺药如氯雷他定治疗，而对于非变应性UACS则可使用第一代抗组胺药和减充血剂治疗。大多数患者在治疗后数天至两周内可见显著疗效。     治疗UACS的常用药物成分应包括：①抗组胺药，如马来酸氯苯那敏，其作用为抑制腺体分泌，减少鼻液后流刺激咽喉部和有抗胆碱能作用；②盐酸伪麻黄碱，可选择性收缩血管，减轻黏膜水肿和充血；③右美沙芬，能抑制咳嗽中枢，且无成瘾性和对呼吸的抑制作用。     咳嗽变异性哮喘（CVA）      CVA是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是唯一或主要的临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。CVA的主要临床表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征。感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。肺通气功能和气道高反应性检查是诊断CVA的主要方法。     CVA的诊断：①亚急性和慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽；②支气管激发试验阳性；③支气管舒张剂治疗有效。CVA的治疗原则与支气管哮喘治疗相同。大多数患者吸入低剂量糖皮质激素联合支气管舒张剂即可有效，很少需要口服糖皮质激素治疗，治疗时间不少于6-8周。