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急性胸痛腹痛

2011-02-01 50页 ppt 815KB 80阅读

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急性胸痛腹痛null急性胸痛 急性胸痛 LK早期识别高危胸痛早期识别高危胸痛识别胸痛的危险程度:早期筛出高危者-绿色通道,规范胸痛的管理,提高胸痛的诊疗效果,减少不良事件,降低医疗费用 疼痛中心:建立一系列胸痛诊疗程序胸痛中心胸痛中心急诊室传统的处理决策对胸痛患者的局限性 1981年美国st.agnes 医院 目前胸痛中心 院前教育(10%在发病1小时来) 强化诊断治疗措施(标准诊断程序、评估、分层) 机构的设置(独立的诊室、护士站和观察室、抢救设施) 人员组成(急诊医师和心内科医师)急诊常见胸痛急诊常见胸...
急性胸痛腹痛
null急性胸痛 急性胸痛 LK早期识别高危胸痛早期识别高危胸痛识别胸痛的危险程度:早期筛出高危者-绿色通道,胸痛的管理,提高胸痛的诊疗效果,减少不良事件,降低医疗费用 疼痛中心:建立一系列胸痛诊疗程序胸痛中心胸痛中心急诊室传统的处理决策对胸痛患者的局限性 1981年美国st.agnes 医院 目前胸痛中心 院前教育(10%在发病1小时来) 强化诊断治疗措施(诊断程序、评估、分层) 机构的设置(独立的诊室、护士站和观察室、抢救设施) 人员组成(急诊医师和心内科医师)急诊常见胸痛急诊常见胸痛急诊常见的高危胸痛急诊常见的高危胸痛高危心源性疼痛:急性冠脉综合征(UAP、AMI) 高危非心源性疼痛:主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸急性胸痛诊断思路急性胸痛诊断思路病史、体格检查、辅助检查(ECG、胸片、酶学等) 区分胸痛系心源性(冠状动脉)或非心源性 判断危险度null P Q R S T P--provocative-palliative Q--quality R--region S--severity: mild or severe T--timingP--interfering factors inducing factors: exertion, emotion aggravating factors: respiratory movement, ingestion relieving factors: rest, nitroglycerinP--interfering factors Q--Character of pain herpes zoster neuritis reflux esophagitis pulmonary infarction tracheobronchitis myocardial ischemia Q--Character of pain herpes zoster neuritis reflux esophagitis pulmonary infarction tracheobronchitis myocardial ischemiaR--location of painR--location of painchest wall pain pleurisy mediastinal disorders T--Lasting period angina pectoris— transient(1~10min) myocardial infarction— long-lasting(> 20min) T--Lasting period angina pectoris— transient(1~10min) myocardial infarction— long-lasting(> 20min)胸痛的伴随症状 胸痛的伴随症状 胸痛常伴咳嗽:气管、支气管、胸膜疾病所致 胸痛常伴吞咽困难:食管、纵隔疾病所致的 胸痛常伴有咯血:肺结核、肺栓塞、原发性肺癌 胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重:胸椎病变胸痛的伴随症状胸痛的伴随症状胸痛常伴有高血压和 (或) 冠心病史:心绞痛、心肌梗死 胸痛常伴有呼吸困难:肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等 胸痛常伴有特定体位缓解:心包炎-坐位及前倾位;二尖瓣脱垂-平卧位;食管裂孔疝-立位 胸痛的伴随症状胸痛的伴随症状胸痛伴起病急剧,胸痛迅速达高峰,往往提示胸腔脏器破裂,如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等 胸痛伴血流动力学异常-低血压/及静脉怒张则提示致命性胸痛(心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层) 即往史即往史有无类似胸痛发作史 其他系统病史胸痛的分类胸痛的分类呼吸系统引起的胸痛-呼吸咳嗽、常伴有呼吸困难、胸痛位于病变一侧定位不是很确切 心血管疾病引起的胸痛-定位不是很确切。不能一个手指指出具体部位 腹腔脏器引起的胸痛-少见、误诊和漏诊常见原因 纵隔及食管疾病引起的胸痛-位置较深 食道炎和进食、体位有关 急诊常见疾病的胸痛特点急诊常见疾病的胸痛特点急性冠脉综合征急性冠脉综合征 Acute Coronary Syndrome(ACS)是冠性病心肌缺血发作过程中的一个类型,是一个动态演变过程 null再灌注 治疗院前 处理挽救心肌溶栓治疗 介入治疗 外科手术急性冠脉综合征救治流程主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤指各种原因造成主动脉壁内膜破裂,主动脉内血流从内膜撕裂处进入主动脉中膜,使中膜分离,并沿主动脉长轴扩展,形成主动脉壁的两层分离状态 死亡率高病 因主动脉壁炎症反应高血压 动脉粥样硬化创 伤遗传性疾病先天性主动脉畸形特发性主动脉 中层退性变病 因主动脉 夹 层诊断诊断X线见上纵隔或主动脉影增宽。 UCG CT、核磁(MRI) 主动脉造影 诊断的准确率95%肺栓塞肺栓塞 体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环,堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞;由于肺栓塞或肺血栓形成,引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死。 常有诱因:心脏病、职业、长期卧床、新近手术或外伤null肺总动脉的一支堵塞,可胸痛、昏厥、休克而猝死 仅肺动脉一分支堵塞,则症状轻重随血管堵塞的大小而不同,主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀。疼痛可为刺痛、绞痛,部位在胸骨后,向肩部放射,随呼吸加剧,同时伴有发热、咳嗽、咯血,白细胞增高与转氨酶GOT升高。检查病变部位有浊音,并可听到胸膜摩擦音 自发性气胸 自发性气胸 胸痛的特点是:胸痛骤然发生;胸痛位于患侧腋下、锁骨下等处,有时向同侧肩、背或上腹部放射;疼痛随深呼吸而加剧,常伴气促、干咳和进行性呼吸困难,严重者可发绀和休克,但无全身中毒症状 胸部x线检查可确诊 颈椎病颈椎病颈椎病性类冠心综合征或颈源假性心绞痛,疼痛是由于颈脊神经后根受刺激所致,无ECG改变,疼痛持续10几分钟-几小时,硝甘无效,X线检查缺诊主动脉瓣病 主动脉瓣病 主动脉瓣狭窄和 (或) 关闭不全均可引起心绞痛样发作 主动脉瓣狭窄患者于轻度体力活动时即可。诱发疼痛,服用硝酸甘油可使症状加重,偶可引起昏厥null主动脉瓣关闭不全者常于睡眠中发作胸痛,持续数分钟至1小时以上 发作时多伴收缩压升高、窦性心动过速及呼吸加快等 心脏听诊发现主动脉瓣区有收缩期和 (或)舒张期杂音 超声心动图有助于诊断 胆道疾病 胆道疾病 胆石症、胆囊炎可引起右下胸痛,也可出现类似心绞痛样发作(胆心综合症) 胆道疾病与冠心病均是常见病,不少患者两者兼有,并可因胆绞痛而诱发心绞痛 心脏神经官能症 心脏神经官能症 病人多为青年及中年人,女性较多见 胸痛主要为短暂的 (几秒钟) 刺痛或较久的 (数小时) 隐痛。气闷或呼吸不畅,或叹息 胸痛部位多在心尖、乳房下,常变动、一点痛 疲劳后出现症状,轻度体力活动后反感舒适 硝酸甘油无效,或在10多分钟才见效 患者易激动,可伴头痛、眩晕、心悸、疲乏等 应在除外器质性胸痛的基础上诊断食管疾病 食管疾病 如食管炎、食管裂孔疝、弥漫性食管痉挛、食管肿瘤、食管憩室等 疼痛常位于胸骨后 疼痛多在吞咽时发作或使之加剧 常伴有吞咽困难 食管的胸痛和劳力无关 急性胸膜炎 急性胸膜炎 多由感染所致,结核性常见 尖锐刺痛或撕裂痛,疼痛多位于患侧胸廓的腋前线及腋中线附近,深呼吸或咳嗽时加剧 渗出性胸膜炎时,疼痛随渗出液的增加而逐渐不明显,代之以胸腔积液体征 膈胸膜炎可引起下胸疼痛,常向肩部、心前区或腹部放射,可伴有腹壁紧张及压痛而被误诊为腹部疾患急性腹痛急性腹痛 廖昆急性腹痛早识别/诊断的意义急性腹痛早识别/诊断的意义患者最常见的主诉 医师最头痛的症状学 处理不当最易产生纠纷 起病急,病因繁杂,病情多变,涉及学科广,诊断处理不当,常可造成恶果 尽快作出诊断,防误诊、漏诊及误治,从而改善预后 发病机制发病机制急性腹痛常规的诊断流程急性腹痛常规的诊断流程迅速、细致的询问病史、详细的体格检查(重视病人的生命体征BP、HR) 选择作一些辅助检查 综合全面的材料分析 动态观察病情变化,及时扑捉新的信息起病情况起病情况有无先驱症状 内科急腹症先有发热、呕吐后出现腹痛 外科急腹症则先有腹痛,继之发热 null临床特点轻、中、重三种起始和最明显处往往是病变所在部位持续性 阵发性 持续性伴有阵发性加重某些急性腹痛有特征性的转移痛与放射痛腹痛部位腹痛部位腹痛起始和最明显的部位,病变所在部位 有无转移痛,放射痛 阑尾炎----转移性右下腹痛 网膜\回肠---中上腹/脐周 胆道病变----右肩背部放射 胰腺炎----左腰部放射 肾绞痛—会阴放射腹痛的性质腹痛的性质腹膜炎呈持续性锐痛 空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛 脏器扭转或破裂强烈的绞痛或持续性痛 血管梗阻疼痛剧烈、持续 中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位腹痛的特点腹痛的特点持续性腹痛多反映腹内炎症和出血 阵发性腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛 持续性腹痛伴阵发性加重-炎症和梗阻并存 初期呈进行性加重多为急性炎症 诱发加剧或缓解腹痛的因素诱发加剧或缓解腹痛的因素急性腹膜炎静卧减轻,腹壁加压或改变体位时加剧 肠绞痛时患者喜按 胆绞痛时因脂肪餐诱发 急性胃扩张常有爆食史 暴力作用常是肝脾破裂 腹痛时的体位腹痛时的体位辗转不安,腹痛喜按多为胃肠道疾病;拒按多为肝、胆系疾病 活动疼痛加剧,蜷曲侧卧痛减轻多为腹膜炎 前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺疾病伴随情况伴随情况恶心、呕吐腹痛后停止排便排气—机械肠梗阻 腹泻或里急后重---肠炎或痢疾 腹痛伴血便 小儿果酱样便—肠套叠 绞痛伴有尿频尿及尿痛—泌尿系感染或结石 伴有胸闷\咳嗽\血痰或伴有心功能不全—胸膜炎\肺部炎症\心绞痛\肺栓塞伴随情况伴随情况伴寒战高热—急性化脓性胆道炎症\腹腔脏器脓肿、大叶性肺炎等 伴黄疸急性肝胆疾病、胰腺疾病、急性溶血等 伴休克-急性腹腔出血、急性化脓性胆道炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等 伴血性腹水:腹腔内脏或异位妊娠破裂,恶性肿瘤腹腔内转移,腹膜恶性肿瘤,少数结核性渗出性腹膜炎等既往史既往史既往有否急性腹痛病史 有无类似发作史 手术史 月经生产史 外伤史 有害物接触史做好诊断鉴别诊断做好诊断鉴别诊断判断是否全身疾病的腹部表现-腹型过敏性自癜、糖尿病酮症酸中毒等 判断原发病在腹腔或腹外-腹外可有急性腹痛-肺炎、胸膜炎、心绞痛 原发病在腹腔内应区别是内科还是外科内科急腹症常有发热或其他前驱症状,而后出现腹痛,常不能准确定位,疼痛范围不局限,缺乏固定痛点,并无腹膜刺激征,喜按 急诊处理急诊处理急性腹痛的处理流程急性腹痛的分类及诊治急性腹痛的分类及诊治脏器穿孔性腹痛梗阻性腹痛 出血性腹痛 损伤性腹痛急性腹痛 的分类功能紊乱性或其他疾病所致腹痛炎症性腹痛 缺血性腹痛炎症性腹痛炎症性腹痛急性阑尾炎急性胆囊炎急性胰腺炎急性盆腔炎急性坏死性肠炎 腹痛 发热 压痛或腹肌紧张null梗阻性腹痛梗阻性腹痛痛、呕、胀、闭 胆绞痛胆道蛔虫病 肠梗阻 嵌顿性疝 肾、输尿管结石肝内、外胆管结石 肠套叠出血性腹痛出血性腹痛腹痛+隐性出血或显性出血(呕血、便血或血尿)+失血性休克胆道出血 肝癌破裂出血 腹主动脉瘤破裂出血 异位妊娠破裂临床 特点常见 病种null损伤性腹痛困难诊断临床基本特点 : 外伤+腹痛+腹膜炎或内出血症候群处理原则多脏器受损多发性损伤判断内脏损伤损伤性腹痛损伤性 腹 痛功能紊乱性或其他疾病所致腹痛功能紊乱性或其他疾病所致腹痛腹痛无 明确定位精神因素
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