结肠癌伴肠梗阻21例诊治临床分析

结肠癌伴肠梗阻21例诊治临床分析 结肠癌伴肠梗阻21例诊治临床分析 作者：赵战琪,何斐 作者单位：眉县人民医院,陕西 眉县 722300 【摘要】 　　目的：探讨结肠癌伴肠梗阻的临床诊断及治疗。：回顾分析我院2000年6月至2006年5月共收治21例结肠癌伴肠梗阻患者，对其临床诊断手术治疗，进行分析及随访。结果：结肠癌伴肠梗阻都属中晚期结肠癌现，尤其是老年人反应性差，早诊断早治疗是防治结肠癌伴肠梗阻发生的关键。结论： 结肠癌的早期诊断对提高长期生存有重要的临床意义。 【关键词】 结肠癌；肠梗阻；诊治；分析 　　　2000年6月至2006年5月我院共收治结肠癌伴肠梗阻21例，均经手术病理证实。临床诊断与治疗分析如下： 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料 　　本组患者共21例，男16例，女5例，年龄31岁～78岁。其中50岁以下8例，50岁～60岁6例，61岁～78岁7例。癌灶位于升结肠6例(包括盲肠部2例)，结肠肝区3例，横结肠2例，结肠脾区3例，降结肠2例，乙状结肠3例，直乙交界处2例。病程最长2 a，最短3 d。其中2例因直肠癌保肛术后结肠癌转移复发。4例发现结肠癌肝脏转移灶。病人术前均有不同程度腹胀，腹部隐痛不适，大便不规律，便秘少，稀黏液便多，大便次数多，偶有血便，排气少，时轻时重，经对症治疗后有缓解，反复出现，均有中-重度贫血存在，未进一步检查。本组以亚急腹症确诊为结肠癌伴梗阻仅5例。 　　1.2 手术方式 　　本组根据手术中探查梗阻情况和病人的一般状况，并结合结肠癌侵犯的程度选择手术方式。其中右半结肠癌根治术9例，姑息性回结肠吻合术4例，横结肠Ⅰ期切除吻合术2例，左半结肠癌根治术5例，1例盆腔冻冻转移行结肠造瘘术。无法切除者均行病灶处取活检。术中先取出膨胀肠管置于腹腔外肠腔减压保护术野，吸净肠腔淤积物，肠管用温盐水纱布保护好后进行肿瘤切除。远端肠管用0.2%甲硝唑液通过胶管反复冲洗，助手扩肛置肛管保持远端结肠减压通畅，Ⅰ期吻合前近端肠管内加用5-FU 1.0 g灌注后再吻合。术后腹腔及吻合口处放置引流管1枚～2枚，视引流物及病人肠功能恢复情况，5 d ～1周后拔除引流管。术后保持肛管或扩肛1周后取除肛管停止扩肛，病人恢复流食少量观察。其中1例女性病人，年龄78岁，病史有2年余，慢性不规律大便，大便次数多，量少，稀粘便为主。1年前出现右下腹疼痛伴包块，在当地医院按“阑尾炎伴周围脓肿”诊疗，包块时大时小，乏力纳差，消瘦贫血明显。入院前经肠镜活检证实为结肠癌(升结肠起始部)，术中见盲肠升结肠，结肠肝曲，横结肠右半与小肠及系膜广泛粘连呈团状，结肠肿块大，右半结肠挛缩成块，后腹膜较游离，行右半结肠肿块切除及小肠及系膜大部分切除术，残余空肠与横结肠左半端侧Ⅰ期吻合术。术后病人一般情况很差，1周内生命体征不平稳，经积极抗感染纠正贫血纠正低蛋白血症等综合抢救治疗，住院35天病人痊愈出院。无严重并发症发生，术后生活质量有所下降，主要是口服营养吸收不良，除口服营养外，按期给胃肠外营养支持治疗，维持1年3月后死亡。死因合并心脑血管病，多脏器功能衰竭死亡。 　　1.3 术后并发症 　切口脂肪液化感染11例，经多次引流换药后均愈合，术后肺部感染3例，尿潴留3例，术后15 d～20 d均痊愈出院，1例发生吻合口肠外瘘，该1例病人女58岁，腹壁肥胖型，急诊手术，左半结肠Ⅰ期切除吻合术，术后1周从引流管口腹壁周有粪样液流出，引流管不通畅，漏液局限于左腹壁下引流管口周围，经再次引流仍不畅，3周后漏口腹壁破溃于腹腔腹壁外，经多次换药引流冲洗，2月后痊愈，生活二便正常，回访3 a均正常。 　1.4 术后病理 　　低分化腺癌6例，中分化腺癌2例，高分化腺癌9例，黏液腺癌3例，类癌1例。 　　2 结果 　本组病例住院期间无死亡。术后6月内死亡4例，术后1 a死亡3例，2 a死亡2例，3 a后死亡5例，至今存活3例，余者失访。 　　3 讨论 　　3.1 结肠癌伴肠梗阻的诊断 　临床上结肠癌伴肠梗阻的发生是一个慢性病史过程。我们都知道，一般右侧结肠癌以全身症状、贫血、腹部肿块为主要临床表现，左侧结肠癌是以肠梗阻、便秘、腹泻、便血等症状为显著[1]。结肠癌致肠梗阻的发生率约为7%～30%[1,2]，但许多病人得不到早期诊断和治疗，甚至发生严重并发症：肠破裂，肠瘘而威胁生命。本组大部分病人都超过72 h而入院治疗。这些病人未尽早诊治原因较多，首先，这些病人多有较长时间反复腹胀腹痛症状出现，时轻时重而忽视进一步诊疗，多为边远农村农民居多。其次，老年人便秘多也是常见症状，排气排便少也不引起注意，尤其是高龄病人对腹痛反应性差，不尽早就诊。另外，基层医院条件有限，病人对肠镜检查不了解，这些病人出现大便规律及色泽性状的改变，而与痔疮相混淆，接诊医生对结肠肿瘤缺乏警惕性，对该病诊断特点认识不足，往往误诊而延误治疗，本组中就有2例误诊“阑尾周围脓肿”而治疗。 　复习文献[3,4]结合本组资料分析，结肠癌伴梗阻主要有以下特点： 　 　(1)慢性发病过程，大部分病史长，腹痛腹胀隐隐出现，年龄偏大病程越长。 　　(2)反复发作，时轻时重，病人都按一般病症诊疗，不引起重视。 　　(3)有阶段性排便习惯性状色泽改变，而未及早诊疗。 　　(4)多数病人合并有慢性贫血，营养不良等，特别是农村病人，健康意识差。 　(5)病人对一次治疗好转后，而未进一步查明原因而错过最佳治疗时机。 　　(6)确诊后都属进展期结肠癌。 　　笔者体会：结肠癌不易早期诊断的原因有以下几个： 　　(1)起病隐匿，临床表现缺乏特异性，易与其他多种疾病相混淆，待临床确诊已属中晚期。 　　(2)医生对腹痛腹泻、便血、贫血等症状缺乏与结肠癌联系的警惕性。有部分结肠癌的病人同时存在痔，由于两种病并存，掩盖了结肠癌的表现。因此医生对便血病人不应轻易做出痔的诊断，应详细分析便血情况并追查其真正的原因，尤其对腹泻黏液便病人要提高警惕。直至进一步检查排除结肠癌为止。 　　(3)缺乏在特殊情况下诊断结肠癌的警惕性。比如对青年人结肠癌更容易疏忽，而青年人结肠癌往往分化低，预后差，延误诊断时间长。文献报道5 a生存率仅为27.5%。所以发现早期结肠癌的有效是结肠癌的筛查。内镜检查是诊断大肠癌的最佳方法。综上所述，提高结肠癌早期诊断率的有效主要包括大便潜血试验，结肠镜检查和肿瘤的基因检测。 　　3.2 结肠癌伴肠梗阻的治疗 　　手术作为大肠癌外科治疗的主要手段，经过几代人的努力，手术范围的大小多次变化，治疗的目标始终围绕着提高手术治疗效果进行。外科治疗的目标不能只追求生存率，更要讲究生存质量[4,5]。对右半结肠癌伴肠梗阻Ⅰ期切除吻合，已达成共识定论。而对于左半结肠癌伴肠梗阻的术式选择因人而异。但大多数学者主张分期手术[3,4]，主要原因是左半结肠易发生瘘，发生率为8%～25%，而一旦发生瘘，病死率可高达30%～50%。 　　本组中瘘发生1例，腹腔外瘘未死亡而治愈。我们认为只有根据术中探查情况结合左半结肠具体状况，决定是否Ⅰ期切除吻合，始终想到分期手术的可能。在此我们还注意到结肠癌病人除手术切除原发病灶外，还应注意区域转移和远处转移灶的处理。 　　本组中有2例病人；1例右半结肠癌并盆腔乙状结肠转移，Ⅰ期切除吻合,并转移灶姑息切除肠修补术。另1例病人发现肝转移灶，局限突出于肝表面，行转移灶肝楔形切除，术后病理证实。 　 我们体会：左半结肠癌伴肠梗阻，若年轻人，体质好，梗阻时间短，是不全性肠梗阻，病情不太严重，全身状况较好，可选择性施行Ⅰ期切除吻合术，术中注意肠道清洗彻底，术前给足够抗菌素，术后加强抗感染，营养支持，纠正贫血低蛋白血症。对年龄大，梗阻时间长，合并狭窄性梗阻，术前做好肠道准备，肠袢扩张明显者，先减压，后决定是否Ⅰ期切除吻合。同时根据癌性梗阻特点，结合癌灶周围病理状况，若有一定游离性，不造成负损伤情况下，尽可能Ⅰ期切除吻合或Ⅰ期切除造口术，吻合可分期进行。这样使病人减轻了瘤负荷，对病灶作了根治性切除，很大程度改善了病人生活质量。本组中进行3例成功。 　总之，结肠癌及结肠癌伴结肠梗阻的早期诊断，是我们提高结肠癌治疗效果的关键。我们除认真详细询问病史外，还应不放过结肠癌的筛查和按步骤检查，以减少漏诊，提高早期诊断率。而术前积极的肠道准备，全身状况的应激改善，术中仔细彻底肠道减压冲洗，无菌无瘤操作，术式Ⅰ期或分期完成，术后全身营养支持，加大抗感染等，均是提高手术成功率，降低严重并发症，瘘和死亡率的主要因素。同时也不放弃术后辅助治疗，有利于防止局部复发和远处转移，提高长期生存率。 晋升网（http://www.js120.net）致力于成为医务工作者晋升职称心灵导师；是目前国内收录医学期刊、医学杂志最多最权威的医学学术平台；提供免费医学期刊在线阅读；网罗和甄选海量优秀医学论文检索，独立研发医学在线资源分享库和医学在线模拟考试库；整合刊类、标题、关键词检索及检索，并独家研发刊社管理和刊社加盟系统、在线投稿、在线查稿、在线阅读、远程审稿、在线下载等系统；聚刊社力量，建服务平台，让晋升网通过“专业”走入每一个医务人员的身边是我们不懈的追求目标。 【参考文献】 　　[1] 吴在德, 吴肇汉.外科学[M].北京:人民卫生出版社,2003(6):510-515. 　　[2]石景森. 普通外科肿瘤学[M]. 北京: 人民卫生出版社,2005:252-270. 　　[3]沈镇宇 肿瘤外科手术学 [M]. 南京: 江苏科学技术出版社,2002:168-177. 　　[4]汤钊猷. 现代肿瘤学 [M]. 上海:上海医科大学出版社,1994:536-539. 　　[5]黄志强. 现代腹部外科学 [M]. 长沙: 湖南科学技术出版社,1995:170-180. 申明：本论文版权归原刊发杂志社所有，我们转载的目的是用于 学术交流与讨论，仅供参考不构成任何学术建议。