nullnull结 核 病
Tuberculosisnull概述
病因
流行病学
发病
诊断nullMarch 24
World TB Day
世界结核病日IntroductionnullWorld TB Day 24 March 2001
"DOTS - TB cure for All " "DOTS : un traitement antituberculeux pour tous"nullStop TB,
Fight Poverty.
World TB Day
2002nullnullWorld TB Day, March 24, 2004 Definition 结核病(tuberculosis)是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病。
原发性肺结核是儿童最常见的结核病类型。Definitionnull概述
病因
流行病学
发病机制
诊断Mycobacterium tuberculosis / 结核杆菌Mycobacterium tuberculosis / 结核杆菌Acid-Fast bacillus, AFB (Robert Koch, 1882)
抗酸染色为红色-抗酸杆菌
M. tuberculosis (人型结核杆菌) & M. bovis
(牛型结核杆菌) 是对人类致病的最主要的两型结核杆菌。nullnullnull概述
病因
流行病学
发病机制
诊断TransmissionTransmission 结核的主要传播途径为呼吸道,小儿吸入带结核菌的飞沫或尘埃后即可引起感染,经消化道、皮肤和胎盘少见。
常见的传播源为家庭成员、密切接触的亲属、保姆、邻居,尤其是哺乳期母亲患开放型肺结核。nullan open active TB patientTransmissionnull概述
病因
流行病学
发病机制
诊断Pathogenesis抗酸杆菌
进入体内(胞内寄生)
致敏T淋巴细胞(细胞免疫,4~8周)
释放cytokines/lymphokines
激活巨噬细胞
吞噬和杀灭结核杆菌PathogenesisPathogenesisImmunity ResponseAllergy同一细胞免疫免疫过程中的两种不同
现PathogenesisPathogenesis遗传因素Pathogenesisnull概述
病因
流行病学
发病机制
诊断Diagnosis Diagnosis 性别: 女 > 男
年龄: <5 岁 Diagnosis Case HistoryDiagnosis Case HistoryToxic symptoms of tuberculous infection /
结核中毒症状
History of contact with pulmonary patients /
结核接触史
History of BCG vaccination /
卡介苗接种史
History of other infection illness /
既往病史 Diagnosis Case History 结核中毒症状
mild fever / 低热
night sweat / 盗汗
fatigue / 乏力
poor appetite / 食欲减退
weight loss / 消瘦Diagnosis Case HistoryDiagnosis Case History 结核接触史
尤其是与活动性开放性肺结核病人的密切接触。 Diagnosis Case HistoryDiagnosis Case History 卡介苗接种史Diagnosis Case History 卡介苗接种史
检查有无卡痕Diagnosis 既往病史Diagnosis TB/结核
measles / 麻疹
chickenpox / 水痘
其他Case HistoryDiagnosis Symptom & sign因 病 而 异Diagnosis Symptom & signDiagnosis 病原学诊断
结核菌检查
(查痰液、胃液等)Diagnosis Assisted ExaminationnullDiagnosis Assist Examination 病理诊断
淋巴结穿刺
组织活检
纤维支气管镜 Diagnosis Assist Examination null结核性肉芽肿结核特征性病变:中央为干酪样坏死,周围为增生的上皮样细胞,其内散在Langerhans巨细胞。null 免疫学检查
结核菌素试验(PPD or OT test)
ELISA检测PPD-IgM、IgG 结核菌素接种后,多长时间观察结果?
接触结核后,多长时间结素试验出现反应?Diagnosis Assist ExaminationDiagnosis Assist Examination 分子生物学方法
PCR/ Polymerase Chain Reaction
Southern Blot
Northern BlotDiagnosis Assist Examination Diagnosis Examination 胸部X线检查
(Chest X-ray) Diagnosis Examination null 结核病的早期诊断最为重要结核病是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病 原发性肺结核
是儿童最常见的结核病类型null原发型肺结核Primary Pulmonary Tuberculosisnull定义
病理
临床表现
诊断
治疗Definition 原发型肺结核是指结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染,是小儿肺结核的主要类型,占儿童各型肺结核总数的85.3%。Definitionnull定义
病理
临床表现
诊断
治疗Pathology 基础病理改变
渗出
增殖(结核结节、结核性肉芽肿)
坏死(干酪性坏死)
病理转归
吸收好转
进展
恶化PathologyPathology特征性病理改变:
上皮样细胞结
Langerhans细胞浸润Pathologynull定义
病理
临床表现
诊断
治疗Manifestation儿童结核病的临床表现变化多样
起病常隐匿
无症状病例占 80%
上呼吸道感染
结核中毒症状
营养不良ManifestationManifestation儿童结核病的临床表现变化多样
超敏反应
皮肤结节性红斑
疱疹性眼结膜炎
关节炎
少数患儿起病较急
肺部症状 喘息、咳嗽等ManifestationSigns 浅表淋巴结肿大
肺部体征
多无明显体征
叩诊可为浊音
听诊呼吸音减低
听诊少许湿啰音Signsnull定义
病理
临床表现
诊断
治疗Diagnosis Diagnosis 病史
临床表现
体征
免疫学检查
结核菌素皮肤试验 / ELISA / etc.
胸部X线检查
纤维支气管镜检查Diagnosis 胸部X线检查 原发综合征
原发病灶
淋巴管炎
淋巴结炎
Diagnosis 呈典型“哑铃状双极影”null原发综合征:哑铃状双极影Diagnosis 支气管淋巴结结核
Tuberculosis of Tracheobronchial Lymphonodus
Diagnosis 表现为:肺门影增浓 胸部X线检查null支气管淋巴结结核无细菌培养条件下小儿肺结核的诊断
无细菌培养条件下小儿肺结核的诊断标准①有与成人结核、尤其开放结核接触史
②持续两周以上的咳嗽,抗生素治疗无效
③结素试验阳性:无卡介苗接种史者>10mm
有卡介苗接种史者>15mm
④符合肺结核诊断的X线征象
⑤抗结核治疗有效(两个月后体重增加10%以上,
症状好转)
--------具有以上两点或两点以上条件(供参考)判断小儿结核病具有活动性的参考指标 判断小儿结核病具有活动性的参考指标 ①结素试验≥20mm
②<3岁、尤<1岁未种卡介苗结素试验阳性
③有发热及其他结核中毒症状
④找到结核菌
⑤胸片显示活动性原发性肺结核改变者
⑥血沉增快而无其他原因可解释者
⑦纤维支气管镜检显示明显支气管结核病变 null定义
病理
临床表现
诊断
治疗nullWorld TB Day 24 March 2001
"DOTS - TB cure for All " "DOTS : un traitement antituberculeux pour tous"nullDOTS
Directly Observed Treatment, Short-course
直接督导下的短程化疗null原发性肺结核直接督导下的短程化疗
DOTS for primary pulmonary tuberculosis
2HRZ/4HR or 9HR null
最差的治疗是单一用药
标准化疗
:2HRZ/4HR
推荐日剂量顿服
提倡直接督导下服药(DOTS)原发性肺结核治疗的注意点:null潜伏结核感染Latent tuberculosis infectionnull 由结核菌感染引起的结核菌素试验阳性(除外卡介苗接种后反应),X线胸片或临床无活动性结核病证据者,称为结核感染。null 儿童无症状性结核感染 结核菌素试验阳性
胸部影像学检查正常
无明显阳性体征结核性脑膜炎结核性脑膜炎Tuberculous Meningitisnull定义
病原
发病机制和病理改变
临床表现
诊断
治疗
预后null 结核性脑膜炎是小儿结核病中最严重的类型。
常在结核原发感染后1年以内发生,尤其在初染结核3~6个月最易发生结脑。
多见于3岁以内婴幼儿。null定义
病原
发病机制和病理改变
临床表现
诊断
治疗
预后null结核杆菌
Mycobacteria Tuberculosis感染途径血源性感染 (主要方式)感染途径血脑屏障
B.B.B 上呼吸道感染/肺炎
皮肤感染: 疖、脓疱、蜂窝织炎、脐炎等
肠炎: 如沙门菌感染血脑膜细菌感染途径邻近组织的感染 鼻: 鼻炎, 鼻窦炎
耳: 中耳炎, 乳突炎
颅骨损伤或脑脓肿破裂感染途径null定义
病原
发病机制和病理改变
临床表现
诊断
治疗
预后null 神经系统不成熟,血脑屏障不完善,免
疫功能低下。
结脑常常是全身性粟粒性结核病的一部分。
结核邻近病灶蔓延侵犯脑膜,如脊椎、颅
骨或中耳、乳突病变等。null 脑组织表面、脑底、脑沟、脑裂、基底
池和脊髓表面均可有不同程度的炎性渗出
物覆盖。
软脑膜、蛛网膜均可受累。
血管病变。
脑实质炎症、脑水肿、颅内压增加。null炎症渗出物易在
脑底部积聚
Infection exudate usually assemble at the base of the brainnull定义
病原
发病机制和病理改变
临床表现
诊断
治疗
预后null 一般症候群
CNS症候群
“两颅、两脑、一脊髓”中枢神经系统感染临床表现结核中毒症状
null两颅:Increased Intracranial Pressure
颅内压增高
Cranial Nerve Injury
颅神经受累
两脑:Meninges Irritation Signs
脑膜刺激征
Cerebral-Parenchyma Damage
脑实质受累
一脊髓:Spinal Cord Damage
脊髓受累null 结脑早期(前驱期):约1~2周
主要症状:性格行为改变据临床表现,病程大致可分为3期 :null结脑中期(脑膜刺激期):约1~2周
主要症状:两颅、两脑、一脊髓颈项强直
Kernig征或Brudzinski征阳性
颅神经受累:面神经(其次是动眼神经、
外展神经 );
定向障碍、运动障碍、语言障碍、意识障碍、
偏瘫等;null结脑晚期(昏迷期):约1~3周 Unresponsiveness/无反应
Opisthotonos/角弓反张
Decerebrate rigidity/(去大脑强直)
Papilledema/视神经乳头水肿null定义
病原
发病机制和病理改变
临床表现
诊断
治疗
预后null诊断步骤步骤一是否是脑膜炎?null诊断步骤步骤二是何种脑膜炎?
化脓性还是结核性?null常见脑膜炎的脑脊液比较
null注意 尽早明确诊断
警惕非典型病例null 常有结核接触史
结核菌素试验常阳性
胸片可有结核病改变
脑脊液检查对本病的诊断极为重要
脑脊液静置几小时可有薄膜现象诊断null定义
病原
发病机制和病理改变
临床表现
诊断
治疗
预后null一般治疗
休息
护理
营养null对因治疗:两个关键
控制炎症
控制颅高压null控制炎症
抗结核治疗null抗结核治疗抗结核治疗的原则:
早期、联合、适量、规律、全程
结脑的抗结核治疗的两个阶段:
强化治疗阶段
巩固治疗阶段null抗结核治疗强化治疗阶段:
3HRZS(E)or 4HRZS(E)
开始1~2周内,INH半量静脉使用, 半量口服,病情好转全量口服。
null抗结核治疗巩固治疗阶段:
继用INH和RFP(EMB)
INH总疗程:1~2年
RFP总疗程:9~12个月
null抗结核治疗抗结核治疗的疗程
抗结核治疗不少于12个月
脑脊液正常后继续治疗6个月
DOTS方案
3HRZS/6HRnull控制颅高压肾上腺皮质激素(使用抗炎药的基础上)
可控制炎症,减少渗出,降低颅内压,减少粘连,利于脑脊液循环。
泼尼松:每日1~2mg/kg(<30~45mg/d)
1个月后减量,疗程8~12周。
null 脱水剂
20%甘露醇,每次0.5~1g/kg,30min内静推;每4~6小时一次,2~3日后减少次数,7~10日停用。
利尿剂
控制颅内高压null侧脑室引流
腰穿减压和鞘内注射
脑外科手术:脑脊液分流术控制颅内高压null腰穿减压和鞘内注射
适应证
①颅内压较高,激素和脱水剂治疗无效
②脑膜炎症控制不佳,颅内压难于控制
③脑脊液蛋白大于3g/L控制颅内高压null 腰穿减压和鞘内注射:
方法: 2~4周为1疗程
适量放脑脊液后,鞘内注射
N.S 2~3ml
INH 20~50mg (<3岁,剂量减半)
DXM 2mg控制颅内高压 null对症治疗 降温
止惊
维持水、电解质、酸碱平衡
并发症的处理
高压氧治疗
其他null定义
病原
发病机制和病理改变
临床表现
诊断
治疗
预后null决定结核性脑膜炎预后的两个因素发病年龄
The age of the patient
治疗时间
The stage of disease at which treatment is begunnull最常见的神经系统后遗症: developing retardation / 发育迟缓
cranial nerve palsies / 颅神经瘫痪
hydrocephalus / 脑积水
optic atrophy / 视神经萎缩
deafness / 耳聋
palsies / 瘫痪
coma / 昏迷
convulsion / 惊厥,抽搐
pituitary disturbances / 垂体功能紊乱