冠心病的二级预防思路

临床医药实践 VOL.18.No.10.2009740 4 要有较高的组织管理能力 为了达到健康教育的目的，保证健康教育有目的， 系统，顺利的进行，护士必须具备较高的组织管理能力。 如制定周密的健康教育和措施，对接受教育的社会人 群及病人群体有条不紊地组织管理，合理使用现有的人 力和设备等，善于调动一切积极因素，使健康教育有效完 成。 5 要具备良好的护患关系 良好的护患关系是实施健康教育的保证。因此在对 病人的服务中注意与病人沟通，健康相互信任，相互尊重 的良好的护患关系，以利于开展改善病人情绪，提高病人 对医疗的依从性等心理的健康教育，从而提高教育的可信 度，使健康教育得到预期目的。 冠心病的二级预防思路 刘新华 作者单位：417700 湖南省双峰县人民医院 【摘要】优化的药物治疗、健康的生活方式是冠心病 二级预防的基石。心血管病二级预防一般包括：降压、降 糖、调脂、抗血栓，改变不良生活习惯如戒烟、限酒、饮食 控制、适当运动，同时需注意对血压、血糖、血脂等进行监 测，自我管理教育等。β-受体阻滞剂、他汀类药物、抗血小 板药物是二级预防的主要用药。 【关键词】冠状动脉粥样硬化性心脏病；二级预防；医 疗经济学 心血管疾病现已成为人类致死致残的首因，严重危 害着人类健康，心血管疾病在急性期治疗收效甚小，重在 预防。采取预防为主、控制危险因素、防治结合的办法， 可有效降低心血管的发病率、致残率和死亡率。2008 ESC 的STEMI指南与2003年相比，强调了要加强二级预防。 根据循证医学的结果，目前国际指南公认的心血管疾病 的药物防治基础是ABCDE策略：A指抗血小板、抗凝， 使用ACEI／ARB (血管紧张素转换酶抑制剂／血管紧张素 II受体阻滞剂)；B是降压(β受体阻滞剂)和减轻体重(体质 指数)；C指应用他汀类药降胆固醇和戒烟；D是控制糖尿 病，调整饮食；E指健康教育、运动和定期体检。 1 心血管疾病二级预防用药原则 心血管疾病二级预防用药首先要做到明确目标、全 面达标，分清楚大目标（预后，即减少死亡率和延长生 存）和小目标（中间或阶段性指标，如控制血压、血脂及 病情等，以减少心血管病事件）。大、小目标应该一致， 小目标应服从大目标，避免不一致、甚至相反。 其次，明确诊断，科学评估病情的危险程度、治疗 的效／险和效／价比，合理选择药物的种类效应与个药效 应。用药剂量选择主要应考虑患者的个体差异、药物的个 体化特点，药物代谢的时间动力学及其剂型差异等。要避 免药物产生耐受性，适时调整剂量。根据不同的治疗目标 和情况，适时调整负荷量、维持量或加强量。注意药物相 互作用及其与非药物疗法的配合，两药或多药合用时，注 意疗效应该协同或相加，副作用互相抵消或减弱；应用方 便，容易维持，用药的风险与费用不增加，患者的顺从性 好。以药代学为指导，动态调药。再次，应注意不良反应 动态监测与预防，早期发现、早期处理[1]。 2 从经济学角度看冠心病的最佳预防 优化的药物治疗、健康的生活方式是冠心病二级预 防的基石。心血管病二级预防一般包括：降压、降糖、 调脂、抗血栓，改变不良生活习惯如戒烟、限酒、饮食控 制、适当运动，同时需注意对血压、血糖、血脂等进行监 测，自我管理教育等。一项欧美国家人群荟萃显示， 在心肌梗死的预防中效价比最高的预防措施主要为戒烟、 小剂量阿司匹林的应用、糖尿病前期的积极干预、超重和 （或）肥胖者的体质量控制、糖尿病患者的血压达标及冠 心病患者的低密度脂蛋白胆固醇达标[2]。上述6项措施与其 他防治手段相比，可以有较低的医疗经济学代价，最大程 度地降低主要不良心血管事件的发生率[3]。 研究明，经皮冠状动脉介入术（PCI）能够有效减 少有症状冠心病患者的心绞痛，并减少ST段抬高心肌梗 死(MI)和高危的急性冠脉综合征患者的病死率。但该技术 能否减少稳定性冠心病患者死亡和MI的预后终点尚不清 楚，也没有证据显示可以减少稳定性心绞痛患者的心脏事 基础研究 VOL.18.No.10.2009 741 件。美国心脏病学会(ACC)／美国心脏协会(AHA)2006稳 定性心绞痛指南中明确指出，稳定性心绞痛患者在药物 治疗无效时才推荐使用PCI，故稳定性心绞痛无PCI的I类 适应证。从临床试验证据看，PCI可能也只是改善症状。 COURAGE研究发现，PCI没有减少病死率，带来的收益 是心绞痛减少，体力活动受限的计分、心绞痛频率和生活 质量优于药物治疗。但是药物治疗同样有效缓解心绞痛。 对稳定性冠心病患者在循证用药证据充分的基础上再进 行PCI，显著增加医疗成本，却未看到附加效益。充分说 明，认真改变生活方式和循证医学提出的理想用药有利于 实现患者治疗效果和利益的最大化[4]。 3 冠心病二级预防用药分析 3.1 β-受体阻滞剂 β-受体阻滞剂是心肌梗死后二级预防最有效的药 物。口服β-受体阻滞剂被推荐用于无禁忌证的急性心肌 梗死(AMI)后全部患者(I类适应证、A级证据)。通过抗氧 化、清除氧自由基保护血管内皮和心肌功能等作用保护心 脏。β-受体阻滞剂通过降低心率、减少心肌耗氧量而预 防心肌缺血和猝死；显著减少心肌梗死面积，降低左心室 质量、预防左心室重构，从而降低心肌梗死后的心血管不 良事件、降低心肌梗死病死率[5]。一项多种β-受体阻滞剂 对死亡率影响的荟萃分析显示，心肌梗死后患者长期接受 β-受体阻滞剂二级预防治疗，可降低相对死亡率24％。 3.2 他汀类药物 从TC＜4.68 mmol/L(180 mg/dl)开始，TC水平与发 生冠心病事件呈连续的分级关系，最重要的危险因素是 LDL-C。多项大规模、多中心、随机、双盲、对照的临床 循证医学试验证实，冠心病调脂治疗的第一目标是LDL-C 达标。LDL-C每降低l％，冠心病危险下降1％；总胆固醇 每升高1％，冠心病死亡增加2％[6]。他汀类药物能有效降 低TC和LDL-C，并因此降低心血管事件。自1994年4S试 验结果发表以来，他汀类药物在冠心病及血脂异常二级 预防经历了循证医学十多年的检验[7]。他汀类药物在降低 LDLC治疗达标中具有不可替代的作用，同时具有稳定斑 块、延缓动脉粥样硬化进展、降低卒中再发危险、抗炎和 降低血清c-反应蛋白水平等作用。中国、美国及欧洲等国 家和地区先后更新了血脂或心血管疾病的临床防治指南， 用于指导临床。 3.3 阿司匹林与氯吡格雷 在防治急性心血管事件中，COX-1一直被用做阿司匹 林作用的靶部位，而现在看来不够，巨噬细胞中COX-2也 应成为干预的目标。此外，为了延缓动脉粥样硬化的进程 和减少血栓事件，血小板TXA2受体拮抗剂也是一种十分重 要的治疗手段。目前很多人提倡的在阿司匹林治疗基础上 加用其它抗血小板药物如氯吡格雷、噻氯匹定就取得了较 为满意的效果，可明显降低将来发生心肌梗死、脑卒中或 心血管死亡的危险性。这类药物是通过选择性抑制二磷酸 腺苷(ADP)和其血小板受体结石从而抑制血小板形成血栓。 美国胸科医师学会(ACCP)近日公布了2008年抗栓及溶栓指 南(第8版，即ACCP-8)，新版指南一大亮点是对氯吡格雷抗 栓价值的再认知，同时，对三联抗栓及阿司匹林的研究也 有新进展。其继续强调对于中危以上患者75～100 mg/d阿司 匹林治疗。对于有症状的冠状动脉疾病患者，建议联合使 用阿司匹林(75～100 mg/d)和氯吡格雷(75 mg/d)(2/B级)。 3.4 其他 临床试验WACS表明，妇女服维生素C、维生素E、 β胡萝卜素可用于心血管疾病二级预防[8]。高同型半胱氨 酸血症与冠心病、外周血管病、颈动脉疾病的风险相关， 通常是因为缺乏维生素B6、B12和叶酸所致。补充这些维 生素可以降低已升高的同型半胱氨酸水平，但其治疗价值 并未在临床研究中得到证实。 3.5 接受激素替代治疗(HRT)不宜用作心血管疾病二级预 防 多项针对有或无冠脉疾病、接受HRT的妇女进行的临床 随机试验，均没有发现HRT可以降低心血管事件发生率。有 荟萃分析显示，与对照组相比，HRT组患者的死亡率(OR： 1.05，P=0.58)、心肌梗死发生率(OR：1.04，P =0.58)以及接受 血运重建术的比例(OR=0.95，P =0.50)差异均无统计学意义； HRT组急性冠脉综合征的发病率为9.1％ (OR=1.00，P= 0.98)。 证明，HRT不能降低死亡率、心肌梗死发生率和接受血运重 建术的患者比例。因此，HRT不是心血管病二级预防的有效 措施。 4 小结 大多数心血管病或存在高危因素的患者往往具有多 个危险因素，所以积极、系统、综合、全面防治尤其重 要，二级预防应加强科教宣传，提高患者防病于未然的意 识，结合患者的意向和疾病特点，形成指南-医护-患者之 间的互动，只有这样才能制定与施行合理的临床决策。 参考文献 [1] 张叶萍,顼志敏.心血管疾病药物防治的几个原则理念[J].中 国全科医学,2009,12 (1C):42-43. [2] Kahn R,Robertson RM,Smith R,et al.The impact of preven- tion on reducing the burden of cardiovascular disease.Diabe- tes Care,2008,31:1686-1696． 临床医药实践 VOL.18.No.10.2009742 作者单位：5354001 广西医科大学第四附属医院呼吸科 [3] 郭艺芳,金雅丽.从医疗经济学角度看冠心病的最佳预防措 施[J].中国心血管杂 志,2008,13(6):410-411. [4] 胡大一,孙艺红.优化的药物治疗是冠心病二级预防的基石[J]. 中华内科杂志,2007,46(6):442-443. [5] Braunwald E,Antman EM,Beasley J,et al.ACC/AHA guideline update for the management of patienls with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infaretion-2002: summary article:a report of the American College of Cardi- ology/American Heart Association Task Force 0n Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina).Circulation, 2002,106(14):1893-1900. [6] The Lipid Research Clinics Program.The lipid research clinics coronary primary prevention trail results:Reduction in inci- dence of coronary heart discase[J]. JAMA,1984,251(6):351-3 70. [7] The Scandinavian Simvastatin Survival study Group. Randomised t ra i l o f choles te ro l lower ing in 4444 pa t i en t s w i th co rona ry hea r t d i sease(4S)[J]. Lan- cet,1994,344(8):1383-1389. [8] 余国膺.临床试验WACS:妇女服维生素C、维生素E、β胡 萝卜素可用于心血管疾病二级预防[J].中国慢性病预防与 控制,2007,15(4):330. 下呼吸道肺炎克雷伯菌感染调查分析 汪春梅 凌宙贵 杨君 【摘要】目的：了解下呼吸道肺炎克雷伯菌的感染率及 该菌对常用抗生素耐药性变化。方法：对2006年12月～2008 年12月在我院住院的下呼吸道感染者痰液或灌洗液或血培养 出肺炎克雷伯菌药敏结果进行回顾性分析。结果：下呼吸道 肺炎克雷伯菌感染率为12.2%，且该菌对常用的抗菌药物的耐 药率均高，耐药率有明显上升趋势。结论：近年来该菌感染 率较高，应高度重视，加强对该菌耐药谱检测，是减少和延 缓该菌耐药性增高和避免院内感染爆发流行的重要措施。 【关键词】下呼吸道感染；肺炎克雷伯菌 笔者发现近年来肺炎克雷伯菌感染有明显增多，且 耐药性有较大上升趋势，故对2006年12月～2008年12月间 在我呼吸科住院的下呼吸道感染患者820例，进行痰液或 灌洗液或血培养出肺炎克雷伯菌的100例患者，对其药敏 试验结果进行回顾性分析，现报道如下： 1 资料与方法 1.1 一般资料 2006年12月～2008年12月间住院的下呼吸道感染患 者820例，痰培养出肺炎克雷伯菌阳性者100例，感染率为 12.2%，其中男63例，女37例，平均年龄（56±8）岁，有 10例为双重感染，下呼吸道感染的诊断参照1998年第 三届全国肺部感染及间质性肺病学术会议关于社区获得性 肺炎和医院获得性肺炎的诊断标准[1]；患者有呼吸道感染 的症状、体征及X线表现；连续2次或以上痰培养出肺炎 克雷伯菌阳性；且为单一培养或为主要菌种，上述条件需 同时具备。 1.2 临床表现 本组56例属院内感染，发病前均有抗生素应用史， 其中应用1种抗生素42例，2种15例，3种以上10例。临 床表现主要为：咳嗽、咳痰、肺部啰音(92例)，发热(76 例)，血中性粒细胞增高(82例)等，X线多表现为肺纹理增 强及片状模糊阴影。 2 结果 2.1 药敏测定 采用WHO推荐的Kirby-Bauer纸片扩散法测定100株 肺炎克雷伯菌的药敏情况，由于超广谱β-内酰胺酶的出 现，原先较敏感的细菌如肺炎克雷伯杆菌的耐药率明显上 升。其对不少抗菌药物的耐药率已超过30％。耐药率低于 10％者仅为亚胺培南、氧哌嗪青霉素/他唑巴坦、阿莫西 林/棒酸。其结果详见表1和表2。 2.2 治疗及转归 应用氧哌嗪青霉素/他唑巴坦治疗46例，左旋氧氟沙 星联合阿米卡星治疗34例，阿莫西林/棒酸治疗12例，亚 胺培南（泰能）治疗8例，疗程7 d～10 d。治疗后痰培养 （或灌洗液）肺炎克雷伯菌转阴83例，好转出院，有10例