急性前壁心肌梗塞T波倒置深度的意义探讨

实用医学杂志2005年第21卷第 3期 急性前壁心肌梗塞T波倒置深度的意义探讨 高 洁 赵怀英 李卫评 王 勇 刘伟伟 摘 要 目的：研究心肌梗塞心电图中最大倒置T波(mammal negative T wave，Ntmax)的临床意义。方法：以急 性前壁心肌梗塞(AMI)12 h以内就诊的 1o4例患者为对象。根据Ntmax深度分为3组：(1)深倒置T波(DNT)纽： Ntmax≥l0 mm；(2)中度倒置T波(INT)组：4 mill≤Ntmax<10 mm；(3)浅倒置T波(SNT)组：Ntmax<4 Inln，根据超声 心电图左室射血分数(LVEF)：肌酸激酶最大值(Ckmax)来判断心肌梗塞的严重程度；分析Ntmax与心肌梗塞面积。 左室功能状况的关系。结果：Ntmax在发病后4 103(47．1±20．2)h内，与Ckmax呈逆相关(r=0．415，P<0．005)， 与左室射血分数(r=0．562，P<0．004)呈正相关。DNT组与其他两组比较，v．一V 导联降低的R波恢复较快，抬高 的ST段恢复较早．T波倒置出现较早。结论：Ntmax可作为判断急性前壁心肌梗塞严重程度的一种有用临床指标。 关键词 心肌梗塞 T波倒置 肌酸激酶 急性前壁心肌梗塞病情一般重于急性下壁和前 间壁心肌梗塞。本研究旨在使用简便、经济、无创的心 电图(EGG)检查观察急性前壁心肌梗塞前期T波倒置 深度改变的临床意义。 1 资料与方法 1．1 观察对象 发病 12 h内来我院就诊且符合判 断，排除电解质紊乱后的急性前壁心肌梗塞患者 104例，男 82例，女 22例，年龄 41～82岁，平均 (58．2±11．4)岁，部分做冠状动脉造影病人证实左冠 状动脉前降支狭窄≥70％。 1．2 ECG检查 记录就诊时，发病后 6、12、24、48 h，7 d及出院时 12导联 ECG，将发病后胸导联出现的 最深的倒置T波作为最大倒置T波 (Ntmax)，根据其 深度分为 3组：(1)深倒置 T波 (DNT)组 34例， Ntmax≥10 mm；(2)中度倒置T波 (INT)组38例4 mm≤Ntmax<10 mm；(3)浅倒置T波(SNT)组 32例， Ntmax<4 mm。同时观察上述各时段的ECG动态变 化，求出V ～V 导联R波的总和(∑R)，ST段高度的 总和(∑sT)，直立T波高度总和(∑PT)及倒置T波的 总和(∑NT)。 1．3 心肌酶的测定 人院后每4 h静脉采血1次，找 出4 d内血清CK最高值(Ckmax)。 1．4 统计与分析 数值用平均值±标准差表示，对 于两组间连续变量用非对应的 t检验，多组间的检验 使用one factor AVOVA检验，组间变异用x 检验，P< 0．05差异有显著性。 2 结果 2．1 Ntmax与Ckmax和LVEF的关联性 Ntmax出 现在发病后4～103 h，平均 (47．5±21．6)h，DNT组、 INT组及SNT组3组间Ckmax、LVEF和Ntmax的具体 数值比较，见表 1。3组间在Ckmax和LVEF上的数值 差异均有显著性(P<0．05)。所有病人在发病2周后 行心脏B超检查并测LVEF，结果显示 Ntmax与LVEF 呈正相关(r=0．532，P<0．003)。 作者单位：250021 济南市，山东省立医院心内科 279 表1 DNT、INT、SNT 3组中Ckmax和LVEF的比较 主±s 2．2 ECG各波型的变化 (1)R波高度改变：在 DNT组自发病 12 h后在V2～V4导联的R波高度与 其他两组比较差异有显著性，在发病一周时DNT、INT 及 SNT 3组分别为(3．6±1．1)ITlm、(1．3±1．1)mm和 (0．6±0．7)mm(P<0．05)。(2)sT段高度变化：DNT 组从发病 12 h后与其他两组差异显著，在72 h DNT、 INT及 SNT 3组分别为 (1．4±0．7)mm，(2．9±0．8) mm和 (4．2±1．4)mm(P<0．05)，维持时间约为1 周，但在出院时以上差异消失。(3)倒置T波的变化： DNT组从人院开始与其他组相比差异显著，在第 48 小时 3组分别为 (1 1．3±3．8)mm，(4．7±2．5)mm和 (2．1±1．6)mm(P<0．05)，此差异可持续 1周。出院 时 V2～V4导联 ∑R在 DNT组呈现 明显的高值 (17．2±13．9)mln，而 INT是 (7．4±6．1)mm，SNT是 (3．0±2．2)mm，P<0．01，∑ST、∑PT、∑NT在出院时 各组间差异无显著性。 3 讨论 急性心肌梗塞早期T波倒置的临床意义，以往报 道甚少。国外有人报道心梗T波改变与左室功能显著 相关 】¨。在静脉溶栓成功的情况下，巨大倒置T波常表 示冠脉再通，是心肌再灌注成功的标志，预示梗死面 积有可能缩小 】。巨大倒置T波仅说明由心肌缺血诱 发的心肌交感神经活动的停止，而不是由于心肌坏死 引起的肯定性变化。在心肌梗塞后4 d以内倒置T波 >14 mm的病例，消失的R波再长出机率高 】。在心肌 梗塞24 h以内出现倒置T波的病例，相关病变血管开 通率高，左室功能恢复较好。我们的结果也显示：在 DNT组，Ckmax值较低，说明心肌坏死量较少，同时 LVEF数值较高，说明心肌梗塞范围越小，左室功能损 害较轻，相对预后较好。即Ntmax深度可帮助我们判 断心肌梗塞的严重程度。 维普资讯 http://www.cqvip.com 280 在临床上，心肌梗塞可被区分为Q波和非 Q波 心肌梗塞。虽然它与穿壁性和非穿壁性心肌梗塞并不 相同，但这种分类还是非常有用的⋯。临床观察发 现，一般情况下非 Q波性心肌梗塞心肌坏死范围较 Q波性心肌梗塞范围小，院内死亡率也低于 Q波性 心肌梗死 】。但目前关于倒置T波的深度与Q波性及 非Q波性梗死的关系报道甚少。本研究结果表示：倒 置 T波 10 mm组，QRS波在 V ～V 导联表现为 R波不消失或消失后再现，sT段 回到等电位线，这些表现提示梗塞范围较小。DNT、INT 及SNT 3组间在人院时胸导联 R波振幅、sT段变化及 直立性或倒置性 T波各自的总和差异元显著性，但出 院时∑R按照 DNT、INT及 SNT的排列顺序递减，显 示了AMI早期倒置T波的深度可作为掌握临床病情， 判断梗死范围，判断左心室功能的一个简便 ECG指 标。 4 1 2 实用医学杂志2005年第21卷第3期 参考文献 Kanemoto N， Wang Y， Fukushi H． et a1 ． Electrocardiographic Characteristic of Patients with left circumflex．related myocardial infarctlon in the acute phase without tented T waves or definite ST elevation．J Cardio1．1995．26(3)：149．158 Agatsuma H， Hirai M，Hiragama H，et a1．Transient giant negative T wave in acute anterior myocardial infarction predicts R wave recovery and preservation of left ventricular funotion．Heart， 1996．75(3)： 229．234 Matetzky S， Barabash GI， Shahar A．Early T wave inversion after thrombolytic therapy predicts better coronary perfution： clinical and angiographic study．J Am Cou Cardiol，1994，24(2)：378．383 Kusnies J，Solodky A，Strasbery B，et a1．The relationship between the electrocardiographic pattern with a first acute anterior wall myocardial infarction．Eur Heart J，1997，18(3)：420—425 Porter A，Sclarovsky S，Ben Gal r，et al Value of T·wave direction with lead 111 ST—segment depression in acute anterior wall myocardial infarction：electrocardiographic prediction of a “wrapped”left anterior descendiny artery．Clin Cardil。1998，21(8)：562．566 (收稿：2004—08—02) 空泡蝶鞍致垂体前叶分泌功能减退 1例 患者女，66岁，4个多月前因情绪激 动后，开始出现食欲不振、不思饮食、情 绪淡漠，感全身乏力，不能从事体力活 动，并间断出现恶心、呕吐和自发性低血 糖(具体不详)，导致短暂的意识丧失，后 就诊于外院。化验生化K 、Na 、cl一偏 低，给予对症处理，但效果不佳。后人我 院，查血常规：WBC 3．6×10 ／L，Hb 101 g／L，PLT162×10 ／L，电解质：K 3．9 mmol／L，Na 1 12 mmol／L，心电图：窦律， T波低平，BP 100／60 mmHg，后给予补 充电解质、葡萄糖及抗感染等对症处理， 但患者一般情况未见好转，自动出院。后 于4 d前再次入住我院，查电解质为 Na ，Cl一低，并出现多次自发性低血糖 (多发生在清晨 ，血糖介于 1．8～2．5 mmol／L)，以低钠血症原因待查，收入病 房。查体：BP 100／60 mmHg，HR 60次／ rain，T 37℃，R 20次／rain，神清淡漠，嗜 睡，体型消瘦，皮肤苍白，皮肤皱褶处苍 白，乳晕色素浅淡，阴毛腋毛已脱落，双 肺呼吸音粗，未闻及罗音，心律齐，腹软 无压痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿。辅 助检查 ： 甲功 五项 ：T3 0．38 ng／mL (0．7～1．78 ng／mL)，T4 1．19 ng／mL 作者单位：100053 首都医科大学宣武 医院内分泌科 杨 伟 王 立 (6．09～12．23 ng／mL)，TSH 5．08 mIU／ L(0．34～5．6 mIU／L)．FT3 0．85 pg／mL (2．39～6．79 pg／mL)，FT4 0．08 ng／mL (0．58～1．64 ng／mL)，查 FSH 1．26 (16．74～1 13．59) mIu／mL，LH 0．31 (10．87～8．64)mIu／mL，E2 15(20～88) pmol／L．既往无产后出血病史，孕 5产 5，子女身体健康。初步诊断：低钠血症原 因待查，垂体前叶功能减退可能性大，低 1、3综合征不除外入院后复查生化：K 3．1 mmol／L．Na 108 mmol／L．Ca“7．1 mmol／L，CI一91．3 mmol／L，ALB 3．2 g／ dL。血常规：血 WBC 1．3×10 ／L．NEUT 0．5×109／L， NEUT％ 39．9％ ， RBC2．94×1012／L，Hb 85 g／L，PLT 117 ×109／L。骨穿结果：骨髓三系增生，查血 清铁 93 I*g／dL血皮 质醇节律 8am 2．031xg／dL(4～22．3 Ixg／dL)，Oam 0．97 Ixg／dL(4～22．3 Ixg／dL)，5pro 0．69 g／ dL(4～22．3 Ixg／dL)。血清ACTH节律： 8am 22．6 pg／mL(< 46 pg／mL)， 0aml9．2 pg／mL(<46 pg／mL)， 5pm 21．5 pg／mL(<46 pg／mL)。根据病史及 检查诊断垂体前叶功能减退症，系由于 空泡蝶鞍所致，患者在补充相应激素后 症状及相关检查基本恢复正常。 讨论 目前引起垂体前叶功能减退 症原因多为产后垂体坏死，垂体及垂体 周围的肿瘤，外科手术或放射治疗损伤 垂体与下丘脑。但本患者妊娠时无大出 血病史，头颅亦无外伤、手术病史，无放 射线接触史，后查头颅核磁示部分空蝶 鞍；结合患者的病史考虑引起垂体前叶 功能减退症原因为空泡蝶鞍，空泡蝶鞍 于 1951年由 Bush首次命名，1969年 Colby报告称为空泡蝶鞍综合征(ESS)。 近年来，随着磁共振检查的应用，ESS检 出率有所增多，相关统计学资料表明占 头部及垂体 MR检查的26％。说明ESS 临床上并不少见，一般无自觉症状，多数 病人做头部检查偶然发现。ESS以中年 女性多见，临床表现酷似垂体腺瘤，往往 以可疑垂体腺瘤而就诊。如有症状多以 顽固性头痛和头晕为主，当蛛网膜下腔 压迫视交叉时出现程度不同的视力下 降、视野缺损，个别患者出现垂体功能低 下等表现。ESS分原发性和继发性两种。 原发性者指蛛网膜憩室通过扩大的漏斗 孔从鞍上池突入到垂体窝内，继发者则 发生于化疗和放疗后。当确诊ESS后应 作随诊观察，对无明显症状和体征患者， 不必治疗。对已有并发症存在．如进行性 视力下降、垂体功能下降、CSF鼻漏等， 应早期手术治疗。只有早期诊断 ESS，动 态观察其进展，才能早治并改善其预后。 (收稿：2004—08—23 修回：2004—12—06) 维普资讯 http://www.cqvip.com