小儿咳喘证治体会

[临证研究 ] 小儿咳喘证治体会 孙华士 上海医科大学附属金山医院 　(200540) 　　关键词 :小儿咳喘/ 证治经验 　　小儿咳嗽为临床所常见 ,因肺主皮毛 ,外 邪入侵 ,先犯皮毛 ,故外感六淫之邪 ,均可引起 咳嗽 ,咳嗽也是机体起自卫反抗作用的反映。 当外邪入侵之后 ,肺为邪束 ,即所谓肺郁失宣 , 肺气不能下降 ,上逆则为咳为喘 ,小儿咳嗽和 喘俱属肺为邪束 ,痹阻不宣 ,个人认为轻者为 咳 ,重者为喘。小儿咳嗽和喘 ,除感受外邪外 , 如中焦湿热 ,或痰湿上凌 ,或急积之火上激于 肺 ,均可引起咳嗽或喘。 1 　治咳大法 据张山雷《钱乙小儿药证直诀笺正》说 : “治咳大法 ,大旨治肺脾之法。”故咳嗽虽属肺 经主证 ,但与脾胃、大肠都有密切的关系。这 从经络关系上来看也是如此。因肺手太阴经 脉的体内循行部位 ,是“起于中焦 ,下络大肠 , 还循胃口 ,上膈 ,属肺 ,从肺系横出腋下”。所 以肺与上述脏腑是有密切关系的。咳嗽多因 外邪入侵 ,肺郁失宣所致。治外感之咳嗽 ,必 先宣肺止咳。宣肺止咳药有两类 ,一为直接作 用于肺经者 ,一为疏散风寒或风热的解表药 , 通过解表祛邪 ,同样具有宣肺止咳作用。一般 常用药如 :麻黄、苏叶、荆芥、防风、杏仁、桔梗、 前胡、紫菀、牛蒡子、薄荷、桑叶、菊花等。 如感受风寒咳嗽 ,药宜辛温为主 ,风热咳 嗽 ,以辛凉为主。但在用药方面 ,则贵在辨证 施治 ,随机应变。如辛凉解表的银翘散方 ,中 有荆芥一味辛温解表药 ,于辛凉剂中 ,加强发 表祛邪作用 ,因辛凉药处于主导地位 ,故仍为 辛凉解表之剂。反之辛温宣肺之剂 ,若证有热 象的也可佐以寒凉药 ,如小青龙汤加生石膏 , 虽小青龙汤治外受风寒 ,内有饮邪的喘咳 ,但 证有口渴而烦的热象 ,故加石膏以清热除烦。 一般风寒咳嗽 ,常用方药如咳频而咯痰不 爽的 ,可用止嗽散 (荆芥、紫菀、百部、桔梗、白 前、陈皮、甘草) 如外感风寒 ,咳嗽拌有气喘的 宜投三拗汤 (麻黄、杏仁、甘草) 随证加减。如 秋高气爽 ,久晴不雨 ,感受凉燥的可用杏苏散 (杏仁、苏叶、前胡、姜半夏、陈皮、桔梗、枳壳、 茯苓、甘草、生姜、大枣) 。 风热咳嗽 ,一般以桑菊饮为主 (桑叶、菊 花、杏仁、桔梗、连翘、薄荷、甘草、芦根) 以上为风寒咳嗽和风热咳嗽的常用方 ,如 痰多者加三子养亲汤 (炒苏子、炒莱菔子、白芥 子) 在风热咳嗽中 ,白芥子可改用葶苈子或黛 蛤散 ,因白芥子性味辛温 ,易致化火伤阴 ,故不 宜于风热咳嗽的痰多。 小儿咳嗽 ,往往引起呕吐 ,此缘肺气上逆 胃气亦随之失降所致 ,故在治咳剂中 ,不宜用 升提之品 ,如桔梗之类 ,以免气升而益增呕吐。 若风寒咳嗽而伴呕吐的 ,加半夏、生姜。风热 咳嗽而见呕吐的 ,加半夏、竹茹。咳嗽而兼有 大便泄泻者 ,应考虑不用下行降泄之品 ,如苏 子、葶苈子、莱菔子、瓜蒌仁等 ,用杏仁宜炒 ,以 制滑利润下之性。咳频而不止的 ,在处方中可 加钩藤、珍珠母 ,此两药虽属平肝之品 ,然亦有 镇咳之功。咳嗽不止 ,初感风寒之邪 ,邪留不 9 光明中医第 13 卷第 77 期 1998 年第 4 期 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 解 ,往往易致化热 ,或本是风热咳嗽 ,表证已 除 ,郁而化火而见肺热咳嗽 ,如咳而口渴苔黄 , 气粗便干等证 ,可用加味泻白散 (桑白皮、地骨 皮、甘草、川贝母、知母、麦冬、桔梗、黄芩、薄 荷) 。有的小儿平时常见有光剥舌苔的 (地图 舌) ,应考虑系体质阴虚 ,肺胃阴液不足 ,可随 证加润养生津之药 ,如沙参、石斛、花粉、麦冬、 芦根等。(痰多者不用麦冬) 。 小儿每多饮食不节 ,食积内停 ,久则郁蒸 化火生痰 ,上犯于肺 ,而为食积咳嗽。它的特 点是每于晨起咳嗽为剧 ,证见咳而痰多逆吐 , 食欲不振 ,腹胀嗳饱 ,舌苔中布厚腻 ,治法宜消 食化痰 ,清热止咳 ,方用曲麦二陈汤 (陈皮、姜 半夏、茯苓、甘草、黄连、焦山查、焦麦芽、焦神 曲、瓜蒌仁、炒枳实、生姜、红枣)如伴有便闭不 通的加制川军 ,因肺与大肠相为表里 ,腑气一 通 ,宿滞与痰热亦随之下达 ,即“上病下取之 义”。然通大便之药 ,不仅光指大黄一味 ,如瓜 蒌仁、火麻仁可以润肠通腑 ,苏子、葶苈子可以 泻痰导下 ,知母、元参可以滋阴润下 ,以上药 物 ,可以根据具体情况而辨证应用。久咳不 止 ,时愈时犯 ,可考虑脾虚运化失健 ,因脾气虚 弱 ,则生湿生痰 ,即所谓“脾为生痰之源”,痰湿 上凌于脾 ,以致咳嗽不止。上述证候 ,往往患 儿有长期消化不良病史 ,病邪不解 ,以致脾胃 更虚 ,则水湿之邪 ,更易滋生 ,所以咳久不止 , 或反复不愈。证见面黄纳呆 ,神疲不振 ,治宜 健脾渗湿之剂 ,方用香砂六君子汤加味 (党参、 炒白术、茯苓、炙甘草、姜半夏、陈皮、广木香、 砂仁、杏仁、炙紫菀、　冬花。)久咳不愈的另一 方面 ,是咳久而邪郁化火 ,耗伤阴津 ,阴虚则火 旺 ,火灼肺金 ,故证见低热心烦 ,口渴唇红 ,干 咳少痰 ,脉象细数 ,舌苔光红 ,可用润肺止咳之 剂 ,如沙参麦冬汤 (北沙参、麦冬、玉竹、桑叶、 扁豆、甘草、花粉)或补肺阿胶散 (阿胶珠、马兜 铃、炙甘草、杏仁、牛蒡子、糯米) 。久咳不止 , 势必引起肺气虚弱 ,肺气虚弱的表现 ,是咳声 低微 ,咳时头额汗出 ,气短 ,面色　白 ,治以补 土生金之法 ,方用补脾益肺汤 (自拟方 :党参、 炙黄芪、炒白术、淮山药、茯苓、炙甘草、杏仁、 炙紫菀、陈皮、　冬花、五味子、生牡蛎) 。 关于化痰药之运用 ,化痰药品类较多 ,一 般常用药如温化寒痰的可用白附子、姜半夏、 皂角、白芥子、苏子、化桔红、制南星等。清化 热痰的可用天竺黄、川贝母、竹沥、生蛤壳、瓜 蒌、海浮石、葶苈子、猴枣等。 我在治咳方中 ,喜欢配合用一些利水药 , 如茯苓、苡仁、车前子、泽泻、通草等 ,因肺为水 之上源 ,利水药之作用能间接引肺气以下行。 另 一方面咳嗽必伴有痰湿 ,痰为水湿所化 ,故 利水药的应用 ,亦可能具有渗湿除痰作用。 2 　治喘举要 小儿喘证的发病 ,亦不外内外二因 ,外因 是外感六淫之邪 ,肺受邪束 ,郁而失宣 ,以致肺 气痹阻 ,上逆为喘。内因是小儿喂养厚味太 过 ,日久则郁蒸化火 ,易生痰热 ,滞留肺络 ,肺 之清肃失司 ,一遇外邪之诱发 ,则痰热上蒸 ,肺 气愤郁 ,气逆失降而为喘 ,以上属实证之喘 ,为 临床所多见。 虚证之喘 ,都因久病之后 ,或体弱正气不 足的患儿 ,或喘病屡发 ,日久转虚。虚喘之证 , 病程较长 ,一时不易除根。亦有小儿体质过 敏 ,不慎调摄 ,一遇能引发过敏之感触 ,即能引 起喘证之萌发。 外感风寒的喘证 ,表现为鼻塞声重 ,气粗 鼻扇 ,喉中痰声漉漉 ,脉数 ,舌苔薄白或白腻 , 轻证可用华盖散 (麻黄、杏仁、甘草、炒苏子、桑 白皮、生姜、大枣) ,重证宜用小青龙汤 (麻黄、 桂枝、芍药、细辛、干姜、半夏、五味子、炙甘 草) 。 肺有痰热的喘证 ,一般发热较高 ,面色潮 红 ,鼻干无涕 ,或有黄稠涕 ,鼻翼扇动 ,口渴引 饮 ,心烦 ,喘而呼吸急迫 ,便秘溲少 ,脉滑数 ,苔 黄 ,治以宣肺清热 ,化痰定喘 ,方用麻杏石汤合 葶苈大枣泻肺汤 (麻黄、杏仁、生石膏、甘草、炒 葶苈子、大枣) 。　　(下转第 17 页) 01 光明中医第 13 卷第 77 期 1998 年第 4 期 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 肿瘤细胞的快速、大量繁殖、坏死而导致发热。 其主要病机为阴阳失调 ,内伤毒瘤或外感六淫 之邪 ,客于太阳 ,传变少阳 ,出现小柴胡汤的主 证。治以和解少阳 ,疏利三焦 ,调达上下 ,宣通 内外 ,和畅气机 ,驱邪外除。同时可加抗癌中 草药 ,如白花蛇舌草、半枝莲、山慈茹、猪苓等 , 意在增强抗癌和控制癌症发热。 3 　小儿厌食症 周某某 ,男 ,2 岁。患儿厌食 3 月 ,常于每 餐进食则心烦 ,躁扰不安 ,口渴思饮 ,胃纳不 佳。曾服多种中西药 ,效不佳。查脉证 :患儿 神情焦虑 ,默默不言 ,头发枯萎 ,脘腹胀满 ,按 之柔软 ,舌质淡 ,苔白薄 ,脉沉弦 ,指纹青紫 ,隐 露风关。处方 :泡参 6g ,柴胡 5g ,黄芩 3g ,法 半夏 5g ,炙甘草 3g ,香附 6g ,郁金 6g ,青陈皮 各 5g ,麦芽 10g ,夜交藤 6g ,薄荷 3g (后下) ,生 姜 2 片 ,水煎服 2 剂症状减轻 ,共服 5 剂食欲 正常 ,继后未再复发。 按 :小儿厌食症 ,近年临床颇为常见。我 认为 ,如今小儿多娇恣 ,情绪偏亢。肝主疏泄 , 性喜条达 ,若疏泄失司 ,横逆犯胃 ,肝木克土 , 以致脾不健运 ,胃不受纳而成本症。《内经》 云 :“木郁达之。”取仲景小柴胡和解少阳 ,疏利 肝胆 ,因甘能增满 ,故去方中人参、大枣 ,用泡 参平补中气 ;加香附、青皮理气解郁 ;麦牙、陈 皮疏肝和胃 ;薄荷宣郁升清。肝气疏泄畅达 , 脾胃升降和调而愈。 (收稿日期 :1998. 1. 30) (上接第 10 页) 　因痰饮而喘的 ,一般见恶寒 发热 ,咳嗽而喘 ,气急鼻扇 ,痰声鸣响 ,声如拽 锯 ,咳吐痰涎 ,舌淡苔润 ,脉浮数或滑数 ,治宜 解表化饮 ,止咳平喘的小青龙汤 (方见前) 。若 心烦汗出而喘的加生石膏。无表证而喘的 ,宜 宣肺散寒 ,豁痰平喘 ,方用射干麻黄汤 (射干、 麻黄、姜半夏、　冬花、紫苑、五味子、细辛、生 姜、大枣) 关于虚喘之证 ,有肺肾阴虚和肺肾阳虚二 候 ,因肺为气主 ,肾为气根 ,故喘病日久 ,势必 影响及肾。肺肾阴虚之喘 ,每见面赤唇红 ,口 渴喜饮 ,或伴有低热及手足心灼热 ,喘促气短 , 舌光少苔 ,脉象细数 ,治以补肾益肺 ,纳气平 喘 ,方用都气丸 (熟地、山萸肉、淮山药、茯苓、 丹皮、泽泻、五味子) 肺肾阳虚之喘 ,见面色　 白 ,肢冷 ,喘时头汗如洗 ,张口抬肩 ,气弱神疲 , 大便溏 ,治宜温肾补阳定喘 ,宜金匮肾气丸方。 上述虚征之喘 ,有的往往兼有外感表证 , 即本虚标实之征 ,亦为临床所常见 ,可用解散 风寒 ,宣肺平喘的定喘汤 (麻黄、杏仁、半夏、　 冬花、白果、桑白皮、苏子、黄芩、甘草) ,喘定之 后 ,再投补养固本之方。 若久喘不愈的 ,可加活血化瘀之药。此因 邪气深入 ,所谓“久病入络”,即治经不愈 ,当治 其络之意。如当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、丹 参等。以上药物可根据病情 ,选用 1～2 味可 也。在治疗小儿咳、喘方中 ,根据肺主清肃 ,肺 气以下行为顺 ,上逆则为咳为喘的理论 ,故在 治法上也可适当加些降气镇逆之品 ,如旋覆 花、代赫石、沉香片、灵磁石、紫石英等 ,根据证 情而灵活掌握。以上仅是个人临床体 会 ,共 同道们参考。 (收稿日期 :1998. 2. 14) 临床福音———《万友生医案》出版 全国著名中医学家万友生教授所著《万友生医案选》一书 ,乃其从医六十年来的临床经验总 结。内容以内妇儿科为主 ,旁及五官、口腔、皮肤、肿瘤、骨伤、外科等。其中精选了验案 390 例 , 对其活运用经方和肘方以及自创方的心得体会 ,均有详尽的阐述。此书已由上海中医药大学出 版社出版 ,每册 (含邮资) 40 元。联系人 :马超英 　地址 :江西中医学院中医系 　邮编 :330006 71 光明中医第 13 卷第 77 期 1998 年第 4 期 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.