小儿咳嗽的辨病辨证论治

·临证经验· 小儿咳嗽的辨病辨证论治 孙娟 　边宁 　　 (指导 　孟宪兰) (济南市中医医院儿科 , 济南 250012) 　　关键词 : 小儿咳嗽 ; 中医药疗法 ; 辨病辨证论治 ; 临证经验 　　咳嗽是小儿肺系疾患中最常见的一种病证 , 好 发于冬春二季 , 多因感受外邪或脏腑功能失调 , 影 响肺脏的肃降功能、肺气上逆而成。孟宪兰老师擅 长汇通中西 , 认为临床凡以咳嗽为主症的患儿 , 宜 先定病位而后辨证施治 , 遂创立咳嗽的辨病辨证论 治法则。此法删繁就简 , 条分缕析 , 临证用之 , 每 获良效。 咽炎咳嗽 主要特点为清嗓样咳嗽 , 晨起及夜间重 , 自觉 咽痒或咽部不适 , 如有黏痰附着咽壁。查体见咽充 血 , 咽后壁淋巴滤泡增生 , 肺部听诊无异常。本病 初起多兼见鼻塞、流涕、喷嚏、发热等证。证属 风寒者用金沸草散 ; 属风热者用桑菊饮 , 同时宜酌 加疏风利咽之品 , 如牛蒡子、射干 ; 病久者全无表 象 , 阴虚燥咳可选用玄麦甘桔汤或麦门冬汤 , 并重 用润燥利咽药 , 如玄参、青果、麦冬、山豆根 ; 肺 虚久咳方选人参五味子汤。 喉炎咳嗽 主要特点为阵发性犬吠样咳嗽 , 声嘶 , 喉鸣 , 呼吸困难 , 夜间咳重。查体见咽部充血。本病属中 医喉风范畴 , 多是由风热病邪侵袭所致 , 邪热痹阻 于喉 , 肺气不利故致咳嗽。急性期治以疏风清热、 宣肺利喉 , 以麻杏石甘汤合银翘散加减 , 药用麻 黄、杏仁、生石膏、金银花、连翘、板蓝根、玄 参、射干、桔梗、牛蒡子、蝉衣等。患儿一旦患此 类咳嗽 , 极易反复 , 一俟外邪侵袭 , 可再次罹患。 孟老师治疗慢性喉炎 , 注重养阴清肺 , 方选养阴清 肺汤 , 药用生地黄、玄参、麦冬、丹皮、赤芍、桔 梗、薄荷、甘草、浙贝母、诃子等。 鼻炎咳嗽 主要特点为鼻塞 , 睡眠时咳轻、睡起即咳 , 或 咳出如鼻涕样黏痰 , 此多为鼻涕倒流所致。此时单 用化痰止咳药难以取效 , 必须在辨证基础上加用苍 耳子、辛夷、薄荷、白芷等。长期鼻炎致咳 , 需加 鹅不食草、葛根、仙灵脾等。 因鼻、咽、喉位近而相通 , 以上三种咳嗽常相 兼而致病 , 如喉炎多兼咽炎 , 鼻窍不通亦致咽喉不 利 , 临床处方用药宜灵活化裁。另外 , 鼻炎、咽 炎、喉炎属上呼吸道炎 , 病位位于上焦 , 用药宜轻 清宣肺 , 旨在“治上焦如羽 , 非轻不举”。 支气管炎咳嗽 初为干咳 , 渐渐有痰 , 或有发热、气促、呕吐 等症 , 肺部听诊可有干罗音或散在粗中湿罗音 , X 线检查示肺纹理增粗 , 肺门阴影增深。在确诊以 后 , 根据症状舌脉辨证 , 临床常分以下六型。 11风热咳嗽 　此型最为多见 , 约占支气管炎 初诊的 70 %～80 % (因小儿阳常有余 , 寒邪袭人 易于化热 , 故风寒型少见) 。症见咳嗽痰多黏稠、 有痰难咳 , 流涕、发热、头痛、口渴、咽痛。此时 宜疏风清热、宣肺止咳 , 方选麻杏石甘汤合桑菊 饮。桑菊饮为辛凉轻剂 , 一旦外邪进入支气管 , 很 难取效 , 故单用桑菊饮极易贻误病情 , 而麻杏石甘 汤为辛凉重剂 , 药力可直入肺经 , 功专力宏 , 临证 效佳 , 此乃孟老师多年临床经验。药用麻杏石甘汤 加桑叶、菊花、金银花、连翘、浙贝母、桔梗、芦 根等。 　　通讯作者 : 孙娟 , 济南市共青团路 76 号 　 21 肺热咳嗽 　由风热咳嗽转化而来 , 病程多 在 3 天以上 , 症见咳嗽、痰量不很多、痰色黄 , 或 见腮红 , 而无流涕等表证。治以清泻肺热 , 以《医 宗金鉴》加味泻白散变通 , 药用桑白皮、地骨皮、 桔梗、甘草、芦根、杷叶、浙贝母、黄芩、知母、 杏仁等。 31 痰热咳嗽 　症见咳嗽痰多而黄、黏稠难咳 , 或有发热、烦躁、便干 , 舌质红 , 苔黄厚或腻 , 脉 滑数。治以清肺化痰止咳 , 宜用麻杏石甘汤加葶苈 ·298　　 · 中国医药学报 2004 年第 19 卷第 5 期 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 子、炒苏子、黄芩、鱼腥草、桑白皮、瓜蒌等药。 41 痰湿咳嗽 　多见于素体脾虚、虚胖型小儿。 症见咳嗽痰壅 , 喉中痰鸣 , 听诊可闻及多数痰鸣 音 , 舌质红苔白腻 , 脉滑。治以健脾燥湿化痰 , 以 千金苇茎汤合二陈汤加减 , 药用芦根、桃仁、薏苡 仁、冬瓜仁、陈皮、半夏、云苓、鱼腥草等。 51阴虚燥咳 　病久干咳痰少 , 五心烦热 , 舌 红少苔乏津 , 脉细数。治以养阴润燥止咳 , 用沙参 麦冬汤加减。 61肺虚久咳 　病久咳声无力 , 面无光泽 , 纳 差 , 舌质淡 , 脉细无力。治宜健脾益肺、培土生 金 , 方用六君子汤加沙参、川贝、杷叶。 肺炎咳嗽 孟老师有详细论述 , 参见“小儿肺炎三期九法 论治” (《山东中医杂志》, 1997 , 1) 。 过敏性咳嗽 此乃小儿支气管哮喘的一种特殊类型 , 往往表 现为咳嗽反复发作一个月以上 , 以夜间或晨起为 重 , 干咳少痰。常被误诊为“上呼吸道感染”或 “支气管炎”, 经常规治疗后症状却迁延不愈。笔者 认为过敏性咳嗽 , 肺泡处在只张不合的病理状态 , 且伴有平滑肌痉挛。治以宣泻并用解痉止咳 , 方用 麻杏石甘汤加桑皮、地龙、僵蚕、胆南星等药。 (收稿日期 2003 年 4 月 12 日) ·临证经验· 肾性水肿治法四则辨析 赵恒侠1 　张江海2 (1 深圳市中医院 , 深圳 518033 ; 2 三九企业集团 , 深圳 518029) 　　关键词 : 肾性水肿 ; 中医药疗法 ; 治则治法 　　肾性水肿在临床上是一种常见的症候 , 中医辨 证治疗有一定疗效。王孟庸老师自 60 年代初从医 以来 , 一直致力于肾病的临床研究 , 积累了丰富的 临床经验 , 特别是运用中医药治疗肾性水肿更有其 独到之处。我们在跟师学习中 , 看到王老师治疗肾 性水肿用药精炼 , 疗效显著 , 笔者在临床上也反复 应用 , 屡建奇效 , 现如下 , 供同道参考。 掌握活血破血的应用时机 肾性水肿是指由于肾病综合征、急慢性肾炎、 急慢性肾功能不全等肾脏疾病引起的水肿。其中又 以肾病综合征引起的水肿最为常见 , 而且肿势严 重。肾病综合征初期症见突然颜面浮肿 , 甚则一身 尽肿 , 按之没指 , 恶心欲吐 , 纳呆 , 临床典型表现 为三高 (高胆固醇、高血压、高度水肿) , 一低 (低蛋白血症) 。中医辨证为水肿 (水湿浸渍型) 。 按常规治疗 , 此时应选用健脾化湿、通阳利水的五 皮饮合胃苓汤治疗 , 而王老师此时选用具有活血破 血功效的抵当汤加减。王老师认为 , 肾病综合征早 期患者水肿是由于水湿泛滥 , 停聚于肌肤、体内 , 阻滞脉络 , 使血流受阻 , 血与水互结 , 使水肿难 消。若选用发汗、利尿消肿的方法是只治其标 , 而 不治其本。此时趁患者初起 , 正气尚足 , 用活血破 血药使血水互结之瘀消除 , 则血流畅快 , 血脉通 利 , 水湿归返入络而从小便排出 , 水肿自消。使用 活血破血药时 , 若尿中管型增多 , 往往是药到病 除 , 药起效果之佳兆。因管型属代谢废物 , 若停于 肾中 , 阻塞肾小管 , 影响肾脏功能的正常发挥。管 型增多 , 说明瘀浊得以排除 , 而使肾脏清洁 , 尿液 已得排出 , 则水肿消退。然活血破血药一般使用 3 ～5 剂 , 药中即止 , 不可妄用 , 免伤正气。 　　通讯作者 : 赵恒侠 , 深圳市福华路 1 号内一病区 　 病例 1 　钟某 , 男 , 42 岁 , 2000 年 4 月 7 日就 诊。20 天前曾患急性扁桃体炎 , 经治疗痊愈。4 月 1 日晨起发现眼睑、面部浮肿 , 几天后双下肢浮 肿 , 某医院确诊为“肾病综合征”。求治于王老师 , 诊见 : 颜面、下肢浮肿 , 按之凹陷不起 , 少尿 , 每 日尿量约 700ml 左右 , 胃纳差 , 体重 7215kg。尿蛋 白 ( + + + + ) , 颗粒管型 0 ～ 1/ HP , BP 150/ 2004 年第 19 卷第 5 期 中国医药学报 ·299　　 · © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.