鞍旁硬膜间腔岩尖入路治疗三叉神经鞘瘤
154 1竖!也盟!!翌!!望!坠!!!竺!!!!塑!!!坐.!!堕!:!
鞍旁硬膜间腔岩尖人路治疗三叉神经鞘瘤
邵君飞,张岩松,王海秋,姚建社,孙骏,唐永峰
·论著·
【摘要】 目的 探讨鞍旁硬膜间腔岩尖入路显微手术治疗三叉神经鞘瘤的疗效。方法利用鞍旁硬膜
间腔岩尖入路对中颅窝型、中后颅窝哑铃型三叉神经鞘瘤12例进行了显微手术治疗,对术中解剖、手术技巧
及疗效进行分析。结果鞍旁硬膜间腔岩尖入路能充分暴露肿瘤,肿瘤全切除9例,次全切除3例;经病理学
检查均为神经鞘瘤。术后颅神经功能障碍较术前改善。结论鞍旁硬膜间腔...
154 1竖!也盟!!翌!!望!坠!!!竺!!!!塑!!!坐.!!堕!:!
鞍旁硬膜间腔岩尖人路治疗三叉神经鞘瘤
邵君飞,张岩松,王海秋,姚建社,孙骏,唐永峰
·论著·
【摘要】 目的 探讨鞍旁硬膜间腔岩尖入路显微手术治疗三叉神经鞘瘤的疗效。方法利用鞍旁硬膜
间腔岩尖入路对中颅窝型、中后颅窝哑铃型三叉神经鞘瘤12例进行了显微手术治疗,对术中解剖、手术技巧
及疗效进行分析。结果鞍旁硬膜间腔岩尖入路能充分暴露肿瘤,肿瘤全切除9例,次全切除3例;经病理学
检查均为神经鞘瘤。术后颅神经功能障碍较术前改善。结论鞍旁硬膜间腔岩尖人路能安全切除肿瘤,提高
手术切除率,减少术后并发症。
【关键词】 硬膜间腔岩尖入路;三叉神经鞘瘤
【中图分类号】R730.264【文献标识码】A 【文章编号】1672-7770(2007)04-0154-03
Microsurgicaltreatmentoftrigeminaneurinomasthroughtheparasellarduramaterspaceandpetrous
apexapproachSHAOiu.-fei,ZHANGyan—song,WANGhai·qiu,eta1.DepartmentofNeurosurgevy,WuxiFirst
Hospital,Wuxi214002,China
Abstract:ObjectiveToinvestigatetheoutcomeofmicrosurg"caltreatmentoftrigeminaneurinomasbythe
parasellarduramaterspaceandpetrousapexapproach.MethodsTheoutcomeof12patientswithtrigemine]
neurinomastreatedbythistechniqueswereretrospectivelyanalysed.ResultsTotalresectionwasachievedin9of12
casesandsubtotalresectionin3of12cases.Thecranialnervedeficitwasrelievedaftertheoperation.Conclusions
Thisapproachmaybeidealforremovingtrigeminalneufinomassafelyanddecreasingthepostoperative
complication.
Keywords:duramaterspaceandpetrousapexapproach;trigeminaneurinomas
中颅窝硬膜有内、外两层,在眶上裂外缘、圆孔、
卵圆孔连线以外两层结合紧密,连线以内两层分开,
两层间形成硬膜间腔;我们利用上述解剖学基
础m3。,对中颅窝型、中后颅窝哑铃型三叉神经鞘瘤
进行了显微手术治疗。报告如下。
1资料和方法
1.1临床资料本组男7例,女5例;年龄25~58
岁,平均45.5岁;临床表现中,有头痛者8例;面部
疼痛、面部感觉障碍者7例;咀嚼肌活动障碍及萎缩
2例;复视5例,其中由外展神经麻痹、动眼神经麻
痹引起各1例,滑车神经麻痹2例,由动眼神经、滑
车神经同时麻痹引起1例。
1.2影像学资料中颅窝型8例,中、后颅窝(哑
铃型)4例,CT扫描见卵圆孔和圆孔扩大、岩骨尖骨
质不同程度吸收7例;1例影像学显示中颅窝底、眶
后外侧壁骨质破坏吸收。肿瘤多表现为卵圆形等密
度或低密度病变,边界清晰,周围水肿不明显,7例
作者单位:214002无锡市第一人民医院神经外科(邵君飞,王海
秋,姚建社,孙骏,唐永峰);南京脑科医院神经外科(张岩松)
肿瘤呈均匀强化,5例呈不
强化,肿瘤最大直径
3.5~6.5cm,平均5.4on。
1.3手术方法
1.3.1体位仰卧位,头稍后仰,使颧弓与手术台
呈15。,并转向对侧30~45。,头架固定。
1.3.2皮肤切口自额部中线发际内,沿中线向后
经耳屏后1~2cm转向耳前,行于耳屏与颞浅动脉
之间,至颧弓根水平下1.5om。沿帽状筋膜下及帽
状筋膜延续的颞肌浅筋膜下游离额颞皮瓣,至完全
暴露颧弓及颧面部,将附有面神经额颞支、颞浅血管
的皮瓣翻向前下方。
1.3.3骨窗横向切断附于颧弓及颧骨外面的骨
膜,游离其上下附着的颞肌及咬肌深筋膜,分别沿眶
外侧在颧骨体部及颧弓最后端斜行锯断,取下颧弓
备用。在颞肌附着缘内1cm左右扇形切断颞肌,形
成颞肌瓣,白骨膜下游离至颞下窝,推向颧弓断端以
下,取眶外上缘至乳突上的低位额颞骨瓣,大小可根
据术前影像恰当调整;咬去蝶骨嵴外侧部分至脑膜
中动脉眶内支,以及颞骨鳞部前内侧部分及部分蝶
骨大翼,至圆孔、卵圆孔。
万方数据
堕鏖塑丝处型盘查!塑!堡箜兰鲞箜兰塑
1.3.4硬膜外骨磨除从额底、蝶骨嵴及前外侧中
颅窝底翻起硬膜,在距眶上裂外端3—5mm处有一
根脑膜中动脉眶内支,需灼断。抬起硬膜,磨平蝶骨
嵴及前中颅窝底的所有突起的骨质。如肿瘤侵蚀到
海绵窦前部,需将眶顶及眶外侧壁磨薄,如需要牵拉
眶内容物扩大暴露时再去除。颞极硬膜索带:将硬
膜翻起直至颞底硬膜与海绵窦固有硬膜的交汇处,
可以看到颞极硬膜在眶上裂与眶周膜交汇,形成长
约1cm的颞极硬膜索带,沿眶上裂外段向前床突方
向直接切开此索带,向后、内侧翻开中颅窝硬膜内
层,暴露视神经管及前床突,同时分离蝶骨小翼上的
颅底硬膜。若中颅窝前部肿瘤较大,可进一步磨除
视神经管和前床突。若后颅窝前部肿瘤较大,可迸
一步磨除圆孔、卵圆孔前外侧骨质,松解上颌神经和
下颌神经,以便Meckel腔上抬。
1.3.5 中后颅窝哑铃型三叉神经鞘瘤需抬起中颅
窝硬膜,暴露圆孔、卵圆孔、棘孔至岩骨,电灼并切断
通过棘孑L的脑膜中动脉。在眶尖,尽管颞极硬膜与
眶上裂连接,与神经血管的共同鞘关系比较密切,但
一旦松解,两层硬膜极易分开,有足够的安全距离。
打开后,进入硬膜间隙前部,此处间隙空间大,两壁
最完整,最松散,在圆孔处上颌神经表面开始分开中
颅窝底硬脑膜两层,用缝线牵引硬脑膜进一步向前、
向后翻起中颅窝底硬脑膜。用显微剥离子继续向卵
圆孑L分离硬膜融合区,完全进入硬膜间腔。
1.3.6完全暴露Meckel腔及其相关结构后,可直
视下手术操作。在肿瘤最突出处选择海绵窦相应三
角平行于三叉神经纤维切开肿瘤包膜,先作瘤内减
压,后分离切除肿瘤包膜。切除中颅窝型三叉神经
鞘瘤常无困难,对于哑铃型三叉神经鞘瘤先用同样
方法切除中颅窝底部分,然后经扩大的Meckel腔切
除后颅窝部分。术毕缝合硬膜常规关颅。
1.3.7随访术后随访6~24个月。
2结果
2.1 术中显微解剖 半月神经节及其分支近端位
于中颅窝底硬膜间腔里。中颅窝底硬膜间腔的外层
由包绕颞叶的硬膜向内返折而成,构成海绵窦外侧
壁硬膜层;内层即海绵窦外侧壁固有层,V。、V:及
Ⅲ、Ⅳ颅神经行走的两层之间是一个潜在的腔隙,即
中颅底硬膜间腔,采用显微外科技术可以将两层分
开,充分暴露肿瘤(图1)。
2.2手术本组均经鞍旁硬膜间腔岩尖入路显微
155
手术切除肿瘤。肿瘤全切除9例,次全切除3例;经
病理学检查均为神经鞘瘤。术后颅神经功能障碍较
术前改善(图2)。术后一过性外展神经、滑神经不
完全性麻痹麻痹2例;出现角膜炎l例,出院时好
转;本组无死亡病例。
●
图1 a:手术解剖示意图:经中颅底硬膜阊腔入路暴露海绵窦内
肿瘤ib:手术中打开硬膜间腔暴露肿瘤
图2 a:手术前头颅CT扫描显示肿瘤位于鞍旁海绵窦内:b:经
鞍旁硬膜间腔入路切除肿瘤后复查头颅CT情况
2.3 随诊6个月至2年,2例头面部疼痛症状消
失,面部感觉障碍好转;除海绵窦内有肿瘤残留行普
通放疗的1例病人于手术后8个月复发并行二次手
术治疗,其余病人均恢复良好。
3讨论
三叉神经鞘瘤位置深,周围结构复杂,硬膜下入
路中颅窝底区域显露不充分,对脑组织牵拉大,术后
易出现额颞叶、Ⅲ一Ⅷ颅神经和脑干损伤等并发
症。以中颅窝为主的哑铃型肿瘤,中颅窝底硬膜外
人路比传统的颞下、小脑幕人路更具明显的优势,手
术中可通过三叉神经移位、扩大相关手术三角增加
对海绵窦内肿瘤的显露,尤其对半月神经节下方及
海绵窦后部的显露,有利于肿瘤的全切【4曲o;我们在
临床研究中,对硬膜外一海绵窦旁的显微结构进行了
详细的研究,认为中颅窝主要起源于硬膜间腔内的
三叉神经节及其分支结构上的三叉神经鞘瘤,利用
硬膜外的硬膜间腔提供的手术空间,对肿瘤进行切
除,有科学合理的解剖学基础。
中颅窝硬膜有内、外(浅、深)两层,在眶上裂外
万方数据
156
缘、圆孔、卵圆孔连线以外两层结合紧密,连线以内
两层分开,两层间形成硬脑膜间腔,后颅窝硬膜包绕
神经穿入硬膜间腔,演变形成Meckel腔,三叉神经
三大分支、外展神经、滑车神经及动眼神经的神经鞘
及神经鞘间的网状筋膜,共同形成完整的一层板样
结构,硬膜间腔最外的、潜在有一间隙,中颅窝硬膜
内层形成其浅层,而神经隔组成其深层,两层极易分
开,形成不切断三叉神经分支行硬膜外入路手术的
解剖学基础。中颅窝型位于中颅底硬膜间腔里,起
自三叉神经节,中后颅窝型(哑铃型),多起自三叉
神经节或三叉神经枫,当瘤体巨大时,肿瘤从中颅底
硬膜间腔长向后颅底硬膜下腔,或从后颅窝硬膜下
腔长向中颅窝硬膜间腔。卜9|。因此,分开中颅窝硬
膜夹层,打开硬膜间腔即能暴露中颅窝型和哑铃型
三叉神经鞘瘤。
术中寻找中颅底硬膜返折和翻起硬膜夹层,就
能很好地辨认和保护神经纤维以及避免损伤肿瘤周
围重要结构;采用鞍旁硬膜间腔岩尖入路治疗三叉
神经鞘瘤,能在直视第Ⅲ、Ⅳ、V、Ⅵ颅神经情况下切
除肿瘤而不损伤颅神经,有硬脑膜作屏障保护颞叶,
对脑组织牵拉损伤轻微,能保留颞叶回流静脉,减轻
颞叶水肿。在手术中翻起中颅底硬膜夹层、在肿瘤
最突出处选择相应三角平行于三叉神经纤维切开肿
瘤包膜,先作瘤内减压,后分离切除肿瘤包膜。
对以中颅窝型或中后颅窝哑铃型为主的肿瘤,
中颅窝底鞍旁硬膜间腔岩尖人路比传统的颞下、小
脑幕等人路更具优势性,显露范围大,暴露充分、视
角宽广、脑牵拉轻微,为切除肿瘤提供了安全保证,
对眶尖、中颅窝底、岩前区及天幕裂孔区的病变均能
—J—————C————li—nNeuro—s—urg,December——2007,V01.4,No.4
直视下操作,有利于辨认肿瘤与颅神经的关系,提高
全切率,降低颅神经损伤率,且不易损伤颞极回流静
脉。术中无血液进入蛛网膜下腔,可减少脑血管痉
挛以及术后发热等症状,有利于患者恢复。中、后颅
窝哑铃型肿瘤已使三叉神经出口明显扩大,骨质吸
收,手术中多不需要磨除岩骨前内侧部,通过扩大的
三叉神经出口即可切除肿瘤。
[参考文献】
[1]邵君飞,惠国桢,张岩松,等.海绵窦解剖学新概念[J].中华神
经外科疾病研究杂志,2006,5:338.
[2]ParkinsonD.Extraduralneuralaxiscompartment[J].JNeurosurg,
2000,92:585.
[3]邵君飞,惠国桢,张岩松,等.Meckel腔及其相关结构显微解剖
学研究[J].江苏医药,2002,28:841.
[4J MoffatD,HardyD,MoumoulidisI.surgicalmanagementoftri—
geminalneuromas:areportofeightcases[J].JLaryngolOtol,
2006,120:631.
[5]YoussefS,KimEY,AzizKM,eta1.Thesubtemporalinterdural
approachtodumbbell—shapedtrigeminalschwannomas:cadavefic
prosection[J].Neurosurgery,2006,59:270.
[6]周良辅,毛颖.哑铃状三叉神经鞘瘤的外科治疗[J].中华外科
杂志,2002,40:81.
[7]WeningerWJ.SteicherJ,MullerGB.Anatomicalcompartmentsof
theparasellarregion:adiposetissuebodiesrepresentintracranial
continuationsofextracranialspaces[J].JAnat,1997,191:269.
[8]DolencVV.Frontotemporalepiduralapproachtotfigeminalneuri—
nomas[J].AetaNeurochir,1994,130:55.
[9]徐淑军,李新钢,周茂德.三叉神经鞘瘤的手术人路探讨[J].
中华神经外科杂志,2005,21:539.
(收稿2007-07-16修回2007-08—18)
(接166页)
[参考文献]
『1]SymonL,KuyamaH,Kendall.Duralarteriovenousmalformations
ofthespinal:clinicalfeaturesandsu哂calresultsin55cases[JJ.
JNeurosurg,1984,60:238.
『2]RodeschG,HurthM,AlvarezH,eta1.Classificationofspinal
cordarteriovenousshunts:proposalforareappraisal--theBicetre
experiencewith155consecutivepatientstreatedbetween1981and
1999[J].Neurosurgery,2002,51:374.
[3]凌锋,李铁林主编.介入神经放射影像学[M].北京:人民卫生
出版社,1999.324.
[4]王忠诚主编.神经外科学[M].湖北:湖北科技出版社,1998.
843.
[5]MeCutcheonLE,Doppman儿,OLdfieldEH.Mierovascularanato—
myofduralarteriovenousabnormalitiesofspine:amJcFoangio—
graphicstudy[J].JNeuresurg,1996,84:215.
[6]HumtRW,KenyonLC,LaviE,eta1.Spinalduralarterioveuousfis—
tula:thepathologyofvenoushypertensivemyelopathy[J].neurol·
ogy.1995,45:1309.
(收稿2007-01·04修回2007-04—12)
万方数据
本文档为【鞍旁硬膜间腔岩尖入路治疗三叉神经鞘瘤】,请使用软件OFFICE或WPS软件打开。作品中的文字与图均可以修改和编辑,
图片更改请在作品中右键图片并更换,文字修改请直接点击文字进行修改,也可以新增和删除文档中的内容。
[版权声明] 本站所有资料为用户分享产生,若发现您的权利被侵害,请联系客服邮件isharekefu@iask.cn,我们尽快处理。
本作品所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用。
网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽..)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。