病毒性心肌炎

病毒性心肌炎 病毒性心肌炎 龙矿集团北皂医院 曲朋安 病毒性心肌炎(viral myocarditis)是指由病毒直接或与病毒感染有关的心肌炎症反应。心肌的损伤可以由病毒直接引起，也可由细胞介导的免疫过程所致。病毒性心肌炎不一定局限于心肌组织，也可累及心包及心内膜。临床可呈暴发性、急性和慢性过程。大多数患儿预后良好，少数病人可由急性病毒性心肌炎转成慢性，个别患儿发展成扩张性心肌病。 [病因] 许多病毒可引起病毒性心肌炎，最常见的是肠道柯萨奇A(CVA)和B型病毒(CVB)、埃可病毒(ECHO)、脊髓灰质炎病毒和呼吸道流感病毒、副流感病毒、腺病毒、风疹病毒、流行性腮腺炎病毒及全身性感染的EB病毒等。其中CVB为最常见的病毒，约占心肌炎病毒的50％，尤其是CVB3最常见，CVB3中有对心肌有特殊亲和力的亲细胞株（CVB3m）。近年来轮状病毒所致心肌炎报道也很多。 可引起病毒性心肌炎的病毒 分类 病毒 RNA病毒 肠道病毒 柯萨奇病毒A、B，埃可病毒，脊髓灰质炎病毒 鼻病毒 鼻病毒 正粘病毒 流感病毒A、B 副粘病毒 腮腺炎病毒、麻疹病毒、副流感病毒、合胞病毒 披膜病毒 登革热病毒、黄热病毒、出血热病毒、风疹病毒 弹状病毒 狂犬病病毒 沙粒病毒 淋巴细胞脉络丛脑膜炎病毒 DNA病毒 腺病毒 腺病毒 疱疹病毒 纯疱疹病毒I、II型，水痘-带状疱疹病毒，巨细胞病毒EB病毒 未分类 肝炎病毒 近年来由于细胞毒性药物的应用，致命性巨细胞（CMV）时有报道，特别是在白血病及肿瘤化疗期间常并发此致命性CMV心肌炎。丙肝病毒（HCV）不但可引起VMC，也可引起扩张性心肌病。更重要的是以上两种VMC血中特异性病毒抗体常为阴性，临床诊断困难，均经尸体解剖及心内膜活检发现病毒RNA得以确诊。 [发病机制] 病毒性心肌炎的发病机制目前尚未完全明了。多数学者认为其发病机制主要包括两个方面，即病毒直接损害感染的心肌细胞和多种因素包括病毒本身触发的继发性免疫反应引起的心肌损伤。 1.病毒直接损害心肌 对病毒性心肌炎动物模型的研究显示，柯萨奇B3病毒感染小鼠3天，就可产生心肌坏死病灶，出现心肌细胞纤维断裂、溶解和坏死，1周之内有明显的细胞侵润和心肌坏死。利用无免疫功能的动物模型如裸鼠或去胸腺小鼠研究显示，感染柯萨奇病毒后，细胞侵润等心肌炎症可以减轻或消失，但心肌细胞坏死仍然存在，表明病毒对心肌可以产生直接损害。既往因检测方法的限制，心肌组织不容易分离出病毒，但近年来分子生物学技术的发展，使病毒性心肌炎心肌病毒检出率明显增高。有研究显示，通过心肌活检证实为急性心肌炎的患者，利用原位杂交和PCR技术，发现患者心肌几乎均能检测出肠道病毒mRNA；对那些免疫组织学阴性而临床考虑急性或慢性的心肌炎患者，也有30%可检测出肠道病毒mRNA。目前认为，病毒性心肌炎的急性期可能与病毒直接损害心肌有关。病毒感染后对心肌的损伤可能与细胞受体有关，病毒作用于受体，引起病毒复制和细胞病变，最终细胞功能丧失，细胞溶解。 2.自身免疫对心肌细胞的损伤 病毒性心肌炎急性期由于病毒的直接侵袭和在心肌细胞的大量复制，对心肌细胞产生直接损害，此时心肌的损害和心脏功能降低程度取决于病毒的毒力。急性期过后，机体的体液和细胞免疫开始发挥作用，这既可能局限心肌的损害程度和损伤范围，也可能引起心肌的持续损害。在这一过程中，可产生抗心肌抗体、细胞因子的释放、体液和细胞毒性反应以及细胞侵润。对轻度的病毒性心肌炎进行免疫组织学发现，心肌组织首先出现活化的巨噬细胞，提示免疫反应的初期过程。经过一定时间后，淋巴细胞开始侵润，主要是CD4+标志的辅助淋巴细胞。有研究显示，T辅助淋巴细胞的参与是巨细胞病毒性心肌炎心肌损伤的主要因素。如先用抗胸腺细胞抗血清处理小鼠，然后再接种柯萨奇B病毒，感染7天后，心肌内炎症细胞的侵润和心肌坏死较正常对照组轻。用免疫抑制剂，虽然早期可明显增加感染病毒小鼠的死亡率和心肌炎症侵润及细胞坏死的程度，但在感染后1周小鼠死亡率可下降，说明自身免疫对心肌细胞造成损伤。病毒性心肌炎进入慢性过程，细胞侵润可持续存在，包括CD4+和CD8+细胞和活化的巨噬细胞。免疫细胞与血管内皮细胞的相互作用，将进一步增加免疫细胞的活性和透过血管屏障的能力，扩大心肌组织的炎症范围和损伤程度。 研究显示，由某些细胞因子如白细胞介素-Iα、肿瘤坏死因子α和γ干扰素诱导产生的细胞黏附因子在病毒性心肌炎发病机制中具有重要作用。细胞黏附因子可为免疫细胞提供独特的心肌炎症位置信息，促使免疫细胞有选择性地向损伤心肌组织侵润和黏附，造成局部和广泛的炎症细胞侵润及细胞因子的释放。免疫细胞特别是巨噬细胞释放的许多细胞因子不仅能促进更多的免疫细胞活化，而且可改变血管内皮细胞的功能，增强免疫细胞向炎症区域的浸润，从而加重心肌的损伤。组织相容性抗原（MHC-I和MHC-II）也可能参与自身免疫对心肌细胞的损伤。一般认为MHC-I可能控制心肌炎的早期过程，MHC-II则控制后期的心肌病理改变。病毒诱导的免疫反应对心肌是一个损伤过程，也是一个修复过程，即促进心肌组织纤维化（瘢痕形成），此时免疫反应过程消失。瘢痕的形成，有可能对心肌电活性产生影响，导致心律失常。 病毒性心肌炎自身免疫损伤除涉及细胞浸润、细胞因子释放、黏附因子形成和组织相容抗原表达外，尚有其他因素的参与，如免疫球蛋白的沉积和抗线粒体抗体形成等。 [病理解剖] 病毒性心肌炎早期表现为感染细胞肿胀，细胞纹理不清，细胞核固缩和碎裂。随着病情进展，前述病变发展，可形成大小不一的炎症病灶和散在、小灶性的心肌坏死以及细胞浸润，浸润的炎性细胞主要为单核细胞和淋巴细胞。疾病晚期纤维细胞逐渐增加，胶原纤维渗出增多，直至瘢痕形成。组织病理学分析是诊断病毒性心肌炎尤其是急性心肌炎的重要手段。根据美国心脏病学会制定的Dallas，病毒性心肌炎急性期组织学检查应有淋巴细胞的浸润和心肌细胞的坏死，慢性心肌炎则应有淋巴细胞的浸润，而无其他心肌组织损伤的形态学改变。 [临床表现] 1.症状 起病前1~4周有上呼吸道和消化道感染病史，暴发性和隐匿性起病者，前驱感染史可不明显。乏力、活动耐力下降、面色苍白、心悸、心前区不适和胸痛为常见症状。重症患儿出现充血性心力衰竭和心源性休克时可有呼吸急促、呼吸困难、四肢发凉和厥冷等。有III度房室传导阻滞时，可出现意识丧失和Adams-Stokes综合征。 2.体征 心脏可增大；窦性心动过速，与体温和运动没有明确的关系；S1低钝，偶可听到S3。出现充血性心力衰竭时，有心脏增大、肺底部可听到细湿罗音、心动过速、奔马律、呼吸急促和紫绀等；出现心源性休克时，有脉搏细弱、血压下降和面色青灰等。病毒性心肌炎心力衰竭和心源性休克除心肌泵功能本身衰竭外，也可继发于合并的心律失常（如室上性心动过速和室性心动过速）导致的血流动力学改变。 新生儿病毒性心肌炎可在宫内和分娩时感染，也可在生后感染。前者多在生后3~4天起病，后者在生后1~2周起病。部分患儿起病前可有发热和腹泻等，病情进展，可出现高热、纳差、嗜睡、呼吸困难、皮肤苍白和紫绀等，严重者可很快发展为心力衰竭和心源性休克。由于新生儿免疫功能发育不完善，病毒除侵犯心肌外，尚可累及到神经系统引起惊厥和昏迷，累及肝脏引起肝功能损害，累及肺脏引起肺炎等。 ［辅助检查］ 1.X线检查 心脏大小正常或不同程度的增大。有心力衰竭时心脏明显增大，肺静脉淤血。透视下可见心脏搏动减弱。 2.心电图 ①窦性心动过速。②ST－T改变，QRS波低电压，异常Q波（类似心肌梗死QRS波型），Q－T间期延长。③心律失常：包括各种期前收缩（房性、室性和房室交界性）、室上性和室性阵发性心动过速、心房纤颤、心房扑动以及各种传导阻滞（窦房、房室及束支阻滞）等，其中以室性和房性期前收缩多见，24小时动态心电图可显示上述各种心律失常。病毒性心肌炎心律失常的发生机制可能与心肌细胞膜的完整性、流动性和通透性等性质改变有关。病毒性心肌炎心电图改变缺乏特异性，如能在病程中和治疗过程中动态观察心电图变化，将有助于判断心肌炎的存在和心肌炎症的变化过程。 3.心肌血生化指标 （1）.心肌酶谱：包括乳酸脱氢酶（LDH）、门冬氨酸氨基转移酶（AST）、肌酸激酶（CK）及其同工酶（CK－MB）、α－羟丁酸脱氢酶（α－HBDH）。心肌炎早期主要是CK和CK－MB增高，其高峰时间一般在起病1周内，以2～3天最明显，1周后基本恢复正常；晚期主要是LDH和α－HBDH增高为主。由于影响心肌酶谱的因素较多，儿童正常值变异较大，在将其作为心肌炎诊断依据时，应结合临床表现和其他辅助检查。 LDH：LDH由M、H两种亚基按不同比例组成四聚体，形成5种不同的同功酶LDH1-5，这5种同功酶在各种组织中分布各异，大致分为三类。第一类为LDH含H亚基丰富的组织，如心脏、肾脏、红血球、脑等，同功酶的形式主要为LDH1和LDH2；第二类为LDH含H、M亚基大致相同的组织，如胰、脾、肺、淋巴结等，同功酶主要为LDH3、LDH4、LDH2；第三类为LDH含M亚基丰富的组织，如肝脏、皮肤、骨骼肌等，同功酶形式主要为LDH5。由此可以看出，LDH广泛分布在人体的多种脏器、组织中，能引起各脏器损伤的许多疾病都可导致血清中LDH总活性增高，而其同功酶在各种组织中的分布却显著不同，具有较高的组织特异性。健康小儿血清中LDH同功酶以LDH2为多，其次为LDH1、LDH3、LDH4、LDH5。即呈LDH2﹥LDH1﹥LDH3﹥LDH4﹥LDH5。心肌的LDH同功酶主要由LDH1、LDH2组成，且以LDH1占优势。当发生心肌损伤时，LDH1、2从心肌细胞中逸出，使血清LDH1、2明显增高，并接近心肌组织酶谱的型式，一般认为，若LDH1≥40％，LDH1/LDH2>1.0提示多存在心肌损伤。当血清LDH1、LDH2都明显增高时，区别是来源于心肌还是红细胞可用LDH／AST比值来判断，若比值<20，一般情况下表明主要来源于病损的心肌细胞。 CK：CK为由M亚基、N亚基组成的二聚体并进一步形成3种异构同功酶，即CK-MM、CK-MB、CK-BB。骨骼肌中主要含CK-MM；心肌中70％为CK-MM，20～30％为CK-MB：脑组织、胃肠、肺及泌尿生殖系统主要含CK-BB。就CK-MB来说主要分布在心肌内，在骨骼肌、脑等组织中也有少量。检测CK同功酶可以区分增高的CK究竟来源于哪种病变组织。正常人血清中CK几乎全是CK-MM，约占94～96％以上，CK-MB约在5％以下。若血清中CK-MB明显增高则多提示心肌受累，与CK总活性增高相比，对判断心肌损伤有较高的特异性和敏感性。目前CK同功酶检测方法较多，一般认为血清CK≥6％（即MB占CK总活性的6％以上）是心肌损伤的特异性指标。骨骼肌病变时CK-MB虽可增高，但通常<5％。 CK-MM同功酶的亚型：近年来发现CK-MM有3种亚型，即CK-MM3、CK-MM2、CK-MM1。人体心肌、骨骼肌中的CK-MM均以CK-MM3的型式存在，又称组织型或纯基因型。当心肌损伤时CK-MM3从心肌细胞中逸出，入血后在羧肽酶－N的作用下其中一个M亚基C末端肽链上的赖氨酸被水解下来而转变为CK-MM2，随后另一个赖氨酸又从CK-MM2的M亚基C末端被水解下来，CK-MM2转变成CK-MM1。正常血清中以CK-MM1为主，CK-MM2、CK-MM3较少。当心肌损伤时CK-MM3释放入血，使CK-MM3／CK-MM1比值迅速升高。若比值>1，常提示心肌损伤且为早期。 CK-MB同功酶的亚型：CK-MB有两种亚型，即CK-MB2和CK-MB1。CK-MB2为组织型，存在于心肌细胞中，当发生心肌损伤时CK-MB2释放入血，并且转变为CK-MB1（血浆型）。正常情况下CK-MB2／CK-MB1比值<1.0。当比值为1.5～1.7时，则提示存在心肌损伤。 AST：AST广泛分布于人体的心、肝、脑、肾、胰腺和红细胞等组织中，对心肌损伤的敏感性低于CK，且特异性较差。目前已知AST有两种同功酶：S-GOT存在于细胞浆中，m-GOT存在于线粒体中。正常血清中仅有S-GOT，一般无m-GOT。当心肌损伤，尤其心肌细胞发生坏死时，血清m-GOT含量增高。若m-GOT/T-GOT（T-GOT为血清中总的GOT值）>0.25并除外其他组织病变时则提示已发生心肌细胞坏死。 α－HBDH：本检测实际上是用α－羟丁酸代替乳酸或丙酮酸作底物测定LDH总活性。用本法测定的LDH1、2的活性比LDH5大得多，因此等于间接测定LDH1、2，然而其特异性低于由电泳等方法分离的LDH同功酶。 丙酮酸激酶（PK）：近年来国内外学者的研究表明，血清丙酮酸激酶对判断心肌损伤是一项比较敏感而特异的指标，与CK-MB具有相同的诊断价值。 糖原磷酸化酶（GAPP）：国外已有人把GAPP作为判断心肌急性损伤的早期诊断指标，由于目前没有商品化试剂供应，故临床应用受到限制。 （2）.心肌肌钙蛋白（cardiac troponin,cTn）：心肌肌钙蛋白是心肌收缩单位的组成成分之一，主要对心肌收缩和舒张起调节作用。cTn有三个亚单位，分别为cTnT、cTnI和cTnC，目前认为cTn是反映心肌损伤的高敏感和特异性的标志物，常用的指标是cTnT和cTnI。 心肌肌钙蛋白T(cTnT)：Katus于1989年首先建立一种夹心酶免疫分析法来测定cTnT。近10年的临床研究表明它是一种高度敏感、高度特异反映心肌损伤的非酶类蛋白标志物。CTnT是心肌细胞特有的一种抗原，与骨骼肌中的TnT几乎没有交叉反应，而心肌细胞中的CK-MB与骨骼肌中的CK-MB却有12%的同源性，存在一定的交叉反应，也就是说血清CK-MB增高对判断心肌损伤可有假阳性，所以cTnT的特异性高于CK-MB。心肌细胞内的TnT94%呈复合体状态，6%游离在胞浆中且为可溶性。在心肌细胞膜完整的情况下不能透过。正常人血清中cTnT含量很少（0~0.3μg/L，一般低于0.1μg/L），几乎测不到。当心肌细胞受损时，cTnT分子量较小容易透过细胞膜释放入血，使血清中cTnT迅速增高。有资料表明若心肌发生急性重度损伤（如心肌梗塞）血清cTnT可明显升高，常达正常参考值上限的40倍左右（15~200倍），而CK、CK-MB的增高幅度多为正常参考值上限的数据。在心肌损伤急性期血清cTnT浓度均高于正常上限，敏感性可达100%。也有资料显示发生心肌轻度损伤时血清cTnT就明显升高而CK-MB活性仍可正常，因此它对检测心肌微小病变的敏感性高于CK-MB，这一点对诊断心肌炎有重要意义。CTnT半衰期为120分钟。在急性重度损伤时，发病后2~3小时血清cTnT开始升高，1~4天达高峰，2/3病例持续2周左右才降至正常，约1/3病例可持续3周以上。CTnT与CK-MB、LDH相比持续时间长，存在一个“长时间诊断窗”。 心肌肌钙蛋白I（cTnI）：cTnI与cTnT一样是心肌肌钙蛋白的一个亚单位，属抑制性蛋白。它有自己独立的基因编码，为心肌所特有，仅存在于心房肌和心室肌中。在心肌细胞膜受损前cTnI不能透过胞膜进入血液中，只有当心肌细胞发生变性、坏死时cTnI才能被释放入血。正常人血清中cTnI含量很少，用不同检测方法测得的正常值上限也有差异，0.03～0.5μg/L不等。较常用的方法有放射免疫法（RIA）、酶免疫测定法（EIA）、酶免疫化学发光法（CLIA）等。在急性重度心肌损伤时多呈阳性或强阳性，发病2周后开始转阴，少数可延至3周后，但未见阳性持续1个月以上者；病毒性心肌炎时多数呈弱阳性，常于发病1个月后转阴，少数可持续3个月以上。有资料显示，对心肌病变较轻微、损伤持续时间较长者cTnI的敏感性明显高于心肌酶学。同时cTnI对心肌损伤诊断的特异性优于CK-MB。它是反映心肌损伤的高度敏感、特异性指标。 4.超声心动图 超声心电图可显示心房和心室大小、收缩和舒张功能的受损程度、心肌阶段性功能异常和心室壁增厚（心肌水肿）以及心包积液和瓣膜功能情况。超声心电图在病毒性心肌炎诊断中的重要价值在于其能很快排除瓣膜性心脏病（左房室瓣脱垂）、心肌病（肥厚性心肌病）、心脏肿瘤（左心房粘液瘤）和先天性心脏病等心脏结构病变。 5.放射性核素显像 放射性核素心肌灌注显像对小儿病毒性心肌炎有着较高的灵敏度和特异性。心肌的坏死、损伤以及纤维化，使局部病变心肌对201TI或99mTc-MIBI的摄取减少，由于这一改变多呈灶性分布，与正常心肌相间存在，因此在心肌平面或断层显像时可见放射性分布呈“花斑”样改变。断层显像优于平面显像。67Ga心肌显像是直接显示心肌炎症病灶，因67Ga能被心肌炎症细胞摄取，对心肌炎的诊断具有重要意义。 6.心肌活检 目前沿用的诊断标准是美国心脏病学会提出的Dallas标准。虽然它对规范心肌炎的诊断标准起了重要作用，但由于其临床阳性率过低，限制了其临床广泛使用。为此，近年来提出应用免疫组织学来诊断心肌炎，通过相应的单克隆抗体来检测心肌组织中具有各种标志的浸润淋巴细胞，可明显提高诊断阳性率。曾有学者对359例临床诊断病毒性心肌炎的患者，依据Dallas标准进行病理形态学分析，发现阳性率(包括确诊和临界)仅为10％，而应用免疫组织学分析，阳性率达到50％以上。对心肌活检组织进行原位杂交和PCR方法检测，可使病毒的检出率明显提高。 7.病毒学检查 可以通过咽拭子、粪便、血液、心包穿刺液和心肌进行病毒分离、培养、核酸和抗体检测等。 [诊断标准] 一、临床诊断依据 1.心功能不全、心源性休克或心脑综合征 2.心脏扩大（X线、超声心动图检查具有表现之一） 3.心电图改变：以R波为主的2个或2个以上主要导联（I、II、aVF、V5）的ST-T改变持续4天以上伴动态变化，窦房传导阻滞、房室传导阻滞，完全性右或左束支阻滞，成联律、多形、多源、成对或并行性早搏，非房室结及房室折返引起的异位性心动过速，低电压（新生儿除外）及异常Q波 4.CK-MB升高或心肌肌钙蛋白（cTnI或cTnT）阳性。 　　 二、病原学诊断依据 1.确诊指标：自患儿心内膜、心肌、心包（活检、病理）或心包穿刺液检查， 发现以下之一者可确诊心肌炎由病毒引起：①分离到病毒。②用病毒核酸探针查到病毒核酸。③特异性病毒抗体阳性 2.参考依据：有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎系病毒引起：①自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，且恢复期血清同抗体滴度较第 一份血清升高或降低4倍以上。②病程早期患儿血中特异性IgM抗体阳性。③用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸 三、确诊依据 1.具备临床诊断依据2项，可临床诊断为心肌炎。发病同时或发病前1~3周有病毒感染的证据支持诊断 2.同时具备病原学确诊依据之一，可确诊为病毒性心肌炎，具备病原学参考依据之一，可临床诊断为病毒性心肌炎 3.凡不具备确诊依据，应给予必要的治疗或随诊，根据病情变化，确诊或除外心肌炎 4.应除外风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心脏病、结缔组织病以及代谢性疾病的心肌损害、甲状腺功能亢进症、原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症、先天性房室传导阻滞、心脏自主神经功能异常、β受体功能亢进及药物引起的心电图改变 四、分期 1.急性期：新发病，症状及检查阳性发现明显且多变，一般病程在半年以内 2.迁延期：临床症状反复出现，客观检查指标迁延不愈，病程多在半年以上 3.慢性期：进行性心脏增大，反复心力衰竭或心律失常，病情时轻时重，病程在1年以上 [分型] 自1978年国内九省市VMC协作组首先提出VMC诊断标准以来，其后虽经全国小儿心血管会议几次修订，但始终未涉及VMC的分型问题。临床上常简单地按病情分为轻型、重型，或按病程分为急性型、迁延型、慢性型，缺乏统一标准。1984年美国达拉斯标准曾就心肌炎的定义和病理分类进行过如下描述：心肌炎即为心肌以炎细胞侵润为特征，并有心肌细胞坏死和（或）变性（但不如冠状动脉疾病的缺血性改变那么典型）。心肌炎病理类型按首次活检分为三类：①心肌炎：有炎症细胞侵润，有（或）纤维化；②可疑心肌炎：病理检查为临界状态，可能需重做心内膜心肌活检（EMB）；③无心肌炎：活检正常。治疗后EMB复查，结果也可分三类：①进行性心肌炎：病变程度与首次检查相同或恶化，有或无纤维化；②消散性心肌炎：炎症侵润减轻，并有明显的修复改变；③已愈心肌炎：无炎细胞侵润或细胞坏死溢流。 然而，Dallas病理分类标准存在着一定的不足和局限性。因为EMB需要较高的设备条件和操作技术，而且是创伤性的，有一定危险性，患儿及其家属常难以接受。此外，该标准比较粗糙，分类与分期未明确区分，也未与临床表现相对照，缺乏直接的临床指导意义。因此近20年以来，除非研究需要，绝大多数临床医师并未使用。 1991年美国Lieberman首次根据根据35例病人的临床表现和EMB组织学改变，参照病毒性肝炎的分型方法，提出VMC的临床病理分型法，将VMC分为暴发型、急性型、慢性活动型和慢性持续型四种。 1、暴发型心肌炎 起病急骤，先有（或无）短暂的非特异性临床表现，病情迅速恶化，短时间内出现严重的血流动力学改变、心源性休克、重度心功能不全等心脏受累征象。心肌活检显示广泛的急性炎细胞侵润和多发性（≥5个）心肌坏死灶。免疫抑制剂治疗不能改变自然病程，1个月内完全康复或死亡（少数）。 2、急性心肌炎 起病为非特异性临床表现，逐渐出现心功能降低征象，可有轻度左室增大及心力衰竭表现。心肌活检早期显示Dallas病理诊断标准中的急性活动性或临界性心肌炎改变，持续3个月以上转为消散性改变，无纤维化。免疫抑制剂治疗部分有效。多数预后好，可完全康复，少数无反应者继续进展，或恶化，或转为终末期扩张型心肌病（DCM）。 3、慢性活动型心肌炎 起病不典型，以慢性心功能不全为主要临床表现，有反复性、发作性、进行性加重的特点。心肌细胞活检早期显示活动性心肌炎改变，但炎性持续（1年以上），可见巨细胞、有心肌细胞肥大和广泛纤维化。免疫抑制剂治疗无效。预后差，最终转为终末期DCM。 4、慢性持续型心肌炎 起病为非特异性临床表现，可有胸闷、胸痛、心动过速等心血管症状，但无心力衰竭，心功能检查正常。心内膜心肌活检显示持续性（1年以上）轻微炎性侵润，可有灶性心肌细胞坏死，无纤维化。免疫抑制剂治疗无效。预后较好。 上述临床病理分型是否恰当，尚待进一步探讨。 [鉴别诊断] 病毒性心肌炎主要应与以下疾病鉴别： 1.风湿性心肌炎 多见于5岁以后学龄前和学龄期儿童，有前驱感染史，除心肌损害外，病变常累及心包和心内膜，临床有发热、大关节肿痛、环形红斑和皮下小结，体检心脏增大，窦性心动过速，心前区可听到收缩期反流性杂音，偶可听到心包摩擦音。抗链“O”增高，咽拭子培养A族链球菌生长，血沉增快，心电图可出现I度房室传导阻滞。 2.β受体功能亢进症 多见于6～14岁学龄儿童，疾病的发作和加重常与情绪变化（如生气）和精神紧张（如考试前）有关，症状多样性，但都类似于交感神经兴奋性增高的表现。体检心音增强，心电图有T波低平倒置和S－T改变，普萘洛尔试验阳性，多巴酚丁胺负荷超声心动图试验心脏β受体功能亢进。 3.先天性房室传导阻滞 多为III度阻滞，患儿病史中可有晕厥和Adams-Stokes综合征发作，但多数患儿耐受性好，一般无胸闷、心悸、面色苍白等。心电图提示III度房室传导阻滞，QRS波窄，房室传导阻滞无动态变化。 4.自身免疫性疾病 多见全身型幼年类风湿关节炎和红斑狼疮。全身型幼年型类风湿性关节炎主要临床特点为发热、关节疼痛、淋巴结、肝脾肿大、充血性皮疹、血沉增快、C反应蛋白增高、白细胞增多、贫血及相关脏器的损害。累及心脏可有心肌酶谱增高，心电图异常。对抗菌素治疗无效而对激素和阿司匹林等药物治疗有效。红斑狼疮多见于学龄儿童，可有发热，皮疹，血白细胞、红细胞和血小板减低，血中可查到狼疮细胞，抗核抗体阳性。 5.皮肤粘膜淋巴结综合征 多见于2～4岁幼儿，发热，眼球结膜充血，口腔粘膜弥散性充血，口唇皲裂，杨梅舌，浅表淋巴结肿大，四肢末端硬性水肿，超声心动图冠状动脉多有病变。需要注意的是，重症皮肤粘膜淋巴结综合征并发冠状动脉损害严重时，可出现冠状动脉梗死心肌缺血，此时心电图可出现异常Q波，此时应根据临床病情和超声心动图进行鉴别诊断。 6.癫痫 急性心肌炎合并III度房室传导阻滞发生阿-斯综合征应与癫痫区分。由于儿科惊厥很常见，年长儿无热发生的未明原因惊厥者常想到癫痫。这两种惊厥发作时症状不同，癫痫无明确感染史，发作时因喉痉挛缺氧而发绀，过后面色苍白。阿-斯综合征发作是心脏排血障碍脑血流中断，发作时面色苍白，无脉，弱或缓，过后面色很快转红。 7.甲状腺机能亢进 儿科较为少见，由于近年来对心肌炎较为重视，因此一见到不明原因窦性心动过速，就想到心肌炎，常将甲状腺机能亢进误为心肌炎。当心脏增大时诊断为慢性心肌炎。但患儿心功能指数不是减少而是增加，和心肌炎不一样。有青春发育期女孩出现不明原因窦性心动过速时，应常规除外甲状腺机能亢进。 [治疗] 本症目前尚无特殊治疗。应结合患儿病情采取有效的综合措施，可使大部患儿痊愈或好转。 　　 一、休息：急性期至少应卧床休息至热退3-4周，有心功能不全或心脏扩大者，更应强调绝对卧床休息，以减轻心脏负荷及减少心肌耗氧量。 　　 二、抗生素的应用：细菌感染是病毒性心肌炎的重要条件因子之一，为防止细菌感染，急性期可加用抗生素，青霉素1-2周。 　　 三、维生素C治疗：大剂量高浓度维生素C缓慢静脉推注，能促进心肌病变恢复。用10%-12.5%溶液，每次100-200mg/kg, 静脉注射，在急性期用于重症病例，每日1次，疗程1/2-1个月；抢救心源性休克时，第一日可用3-4次。 　　 四、心肌代谢酶活性剂：多年来常用的如极化液、能量合剂及ATP等均因难进入心肌细胞内，故疗效差，近年来多推荐下列药物。 　　 （一）辅酶Q10 ：存在于人细胞线粒体内，参与能量转换的多个酶系统，但需特殊的脱辅基酶的存在才能发挥作用，而其生物合成需2-3个月时间。剂量：1mg/kg/d，口服。 　　 （二）1，6一二磷酸果糖（FDP）：是一种有效的心肌代谢酶活性剂，有明显的保护心肌的作用，减轻心肌所致的组织损伤。剂量为0.7-1.6ml/kg静脉注射，最大量不超过 2.5ml/kg(75mg/ml), 静注速度10ml/min. 每日1次，每10-15日为一疗程。 　　 五、免疫治疗 　　 （一）肾上腺皮质激素：应用激素可抑制体内干扰素的合成，促使病毒增殖及病变加剧，故对早期一般病例不主张应用。仅限于抢救危重病例及其他治疗无效的病例可试用，一般起病10天内尽可能不用。口服泼尼松每日1-1.5mg/kg,用3-4周，症状缓解后逐渐减量停药。对反复发作或病情迁延者，依据近年来对本病发病机制研究的进展，可考虑较长期的激素治疗，疗程不少于半年，对于急重抢救病例可采用大剂量，如地塞米松每日0.3-0.6mg/kg, 或氢化可的松每日15-20mg/kg, 静脉滴注。 环孢霉素A，环磷酰胺目前尚无肯定疗效。 　　 （二）抗病毒治疗：动物试验中联合应用三氮唑核苷和干扰素可提高生存率，目前欧洲正在进行干扰素治疗心肌炎的临床试验，其疗效尚待确定。 　　 （三）丙种球蛋白：动物及临床研究均发现丙球丙种球蛋白对心肌有保护作用。从1990年开始，在美国波士顿及洛杉矶儿童医院已将静脉注射丙种球蛋白作为病毒性心肌炎治疗的常规用药。 　　 六、控制心力衰竭：心肌炎患者对洋地黄耐受性差，易出现中毒而发生心律失常，故应选用快速作用的洋地黄制剂。病重者用地高辛静脉滴注，一般病例用地高辛口服，饱和量用常规的2/3量，心衰不重，发展不快者，可用每日口服维持量法。 　　 七、抢救心源性休克 　　　 1． 镇静 　　　 2． 吸氧 　　　 3． 大剂量VitC 　　　 4． 扩容：为维持血压，恢复循环血量，24小时总液量1000-1200ml/m2。可先用低右10ml/kg 或2:1液10ml/kg；有酸中毒者可用 5% NaHCO3 5ml/kg稀释成等渗液均匀滴入。其余液量可用 1/2-1/3张液体补充，见尿补钾。 　　　 5． 激素 　　　 6． 升压药：常用多巴胺和多巴酚丁胺各7.5ｕg/kg/min，加入5%葡萄糖维持静滴，根据血压调整速度，病情稳定后逐渐减量停药。 　　　 7． 改善心功能 　　　 8． 改善心肌代谢 　　　 9． 近年来，应用血管扩张剂硝普钠取得良好疗效，常用剂量5-10mg, 溶于5% Glucose 100ml中，开始 0.2ｕg/kg.min 滴注， 以后每隔5min 增加 0.1ｕg/kg，直到获得疗效或血压降低，最大剂量不超过每分钟4-5ｕg/kg。