第6讲 房室阻滞心电图

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Hypertension ,2000 , 36 : 894 - 900. 收稿日期 :2004 - 02 - 10 心　电　图　解　读 第 6 讲　房室阻滞心电图 黄　织　春 (北京大学人民医院 ,北京 100044) 中图分类号 :R541. 7 ;R540. 4 　　　　文献标识码 :C　　　　文章编号 :1008 - 1089(2004) 09 - 0013 - 03 　　房室阻滞 (atrioventricular block ,AVB)是临床常见 的心律失常之一 ,是指心电冲动从心房到心室的传导 过程中发生传导延缓或阻断。 1 　房室阻滞的分类 1. 1 　根据阻滞程度 　房室阻滞可分为三度 :一度房 室阻滞为房室传导延缓 ;二度房室阻滞为部分心房冲 动不能传入心室 ;三度房室阻滞为全部心房激动均不 能传入心室 ,房室间传导完全中断 ,也称完全性房室 阻滞。 1. 2 　根据阻滞部位 　房室阻滞可分为房内阻滞、房 室结阻滞、希氏束阻滞、双侧束支或分支阻滞。通常把 发生在希氏束以上部位的阻滞称为高位房室阻滞 ;希 氏束及以下部位的阻滞称为低位房室阻滞。阻滞部位 越低 ,潜在节律点的稳定性越差 ,危险性也就越大。准 确地判断房室阻滞发生的部位需借助于希氏束电图。 1. 3 　根据阻滞发生情况 　房室阻滞可分为永久性、 暂时性、交替性及渐进性房室阻滞。 2 　房室阻滞的心电图诊断 2. 1 　一度房室阻滞 　指房室传导时间延长 ,但仍呈 1∶1下传。 心电图具备下列条件之一 : ①成人 PR 间期 > 0. 20s ,儿童 ( < 14 岁) > 0. 18s ; ②PR 间期虽未超过 0. 20s ,但超过相应心率 PR 间期的正常上限值 ; ③两 次检测结果进行比较 ,心率无明显改变而 PR 间期延 长超过 0. 04s ,可诊断为一度房室阻滞 (图 1) 。 一度房室阻滞可发生在从心房到心室的各个水 平。一度房室阻滞伴 QRS 波群正常者 ,阻滞多在房 室结区 ;而 QRS波群增宽者 ,阻滞多在希浦系统。 2. 2 　二度房室阻滞　心电图现为部分 P 波后 QRS 波群脱落。根据 P 波与 QRS波数目之比可将二度房 室阻滞分为程度不同的五种类型 : 2. 2. 1 　二度Ⅰ型房室阻滞 　亦称文氏型 (Wenckebach)阻 滞或莫氏Ⅰ型 (MobitzⅠtype) 阻滞。其主要特点是 : PR 间期逐渐延长 ,直至出现一个 P 波受阻不能下传心 室 ,引起 QRS 波群脱落 ,称为一个文氏周期 ,此周期 周而复始出现称为文氏现象。在文氏周期中 ,房室传 导比例可为 3∶2 ,4∶3 ,5∶4 等 ,其传导比例可固定也可 不固定 (图 2) 。 31《中国临床医生》2004 年 第 32 卷 第 9 期 (总 525) © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 　　心电图表现 : ①PR 间期逐渐延长 ,直至一个 P 波 受阻不能下传心室 ,出现 QRS 波群脱落 ; ②PR 间期 进行性延长 ,延长的最大增量出现在文氏周期的第二 个心搏 ; ③文氏周期的第一个 RR 间期最长 ,以后进 行性缩短 ,至 QRS波群脱落前达最短 ; ④包含脱落的 QRS波在内的 RR间期最长 ,这个长 RR 小于正常窦 性 PP 间期的 2 倍 (图 3) 。 　　除典型文氏周期外 ,临床上常见不典型者 ,尤其 当文氏周期较长时。不典型文氏现象没有 PR 间期 的进行性延长 ,可能表现为 : ①在长的文氏周期中 ,有 几个心搏的 PR 间期相同 ; ②PR 间期最大增量不发 生在文氏周期的第二个心搏 ,其增幅时大时小 ; ③ QRS脱落后的第一个 PR 间期不缩短或缩短轻微。 二度Ⅰ型房室阻滞部位主要是在房室结 ,少数在 希氏束或希氏束分叉以下。其阻滞可能为生理性或 病理性 ,通常是短暂和可逆的 ,很少形成严重的心脏 阻滞。 2. 2. 2 　二度Ⅱ型房室阻滞 　即莫氏Ⅱ型。心房冲动的传 导突然受阻 ,不能下传心室 ,出现心室漏搏。不伴有 脱落前的 PR 间期逐渐延长。房室传导比例可固定 , 也可不固定。 心电图表现为 : ①P 波规律出现 , PR 间期正常 (少数轻度延长) ,恒定 ,传导过程中突然出现 QRS 波 群脱落 ; ②下传的 QRS波群正常或宽大畸形 ; ③含脱 落的 QRS波在内的长 RR间期是短 RR间期的 2 倍。 二度Ⅱ型房室阻滞部位多在房室结以下 ,即希氏 束内或双侧束支水平 ,易进展为三度房室阻滞 ,一般 是不可逆的 ,多为器质性损害。 2. 2. 3 　2∶1 房室阻滞 　指每 2 次心房激动下传心室 1 次 ,房室传导比例为 2∶1 ,它是一种特殊类型的二度阻 滞 (图 4) 。 二度Ⅰ型及Ⅱ型均可表现为 2∶1 阻滞 ,若下传的 QRS形态正常 ,可能是位于房室结的二度Ⅰ型阻滞。 若伴有左或右束支阻滞 ,提示阻滞水平较低 ,多属Ⅱ 型。如连续记录心电图发现 2∶1 阻滞是由文氏型阻 滞转变而来 ,则可能为二度Ⅰ型 ;活动或使用阿托品使 房室传导比例发生变化 ,如 2∶1 变成 3∶2 或 4∶3 时 , 第 2 个心搏的 PR 间期延长者 ,为二度Ⅰ型 ,PR 间期固 定不变或发展为高度房室阻滞者为二度Ⅱ型。其阻滞 部位可在房室结 ,也可在希氏束或双束支水平。 2. 2. 4 　高度房室阻滞 　指连续 2 个以上的 P 波或半数 以上 P 波不能下传心室。它是介于二度房室阻滞与 几乎完全性房室阻滞之间的一种过渡类型。其房室 传导比例超过 2∶1 (图 5) ,常发生逸搏而引起不完全 性房室分离。阻滞部位多在希氏束内或希氏束远端。 41 (总 526)《中国临床医生》2004 年 第 32 卷 第 9 期 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 2. 2. 5 　几乎完全性房室阻滞 　是更为严重的高度房室 阻滞 ,也是二度房室阻滞中最严重的一种类型。此型 阻滞中 ,绝大多数 P 波受阻不能下传心室 ,仅偶有个 别 P 波夺获心室 ,心室基本由房室交界处或心室自主 心律控制。易发展为完全性房室阻滞。 2. 3 　三度房室阻滞　所有心房的激动完全不能下传 心室 ,又称完全性房室传导阻滞。此时 ,心室由阻滞 部位以下的最高节律点控制 ,而心房由阻滞部位以上 的最高节律点控制 ,可以是窦性 P 波或房颤、房扑、房 速 ,形成完全性房室分离。 心电图特点 : ①P 波与 QRS 波群完全无关 ,各按 自己的规律出现 ; ②心房率大于心室率 ,心室率缓慢 , 节律匀齐 ; ③阻滞部位在希氏束分叉以上时 ,QRS 波 群形态正常 ,心室率 40～60bpm ;阻滞部位在希氏束 分叉以下时 ,QRS 波群宽大畸形 ,心室率 30～40bpm (图 6) 。 三度房室阻滞部位可发生在房室结、希氏束或双 侧束支。发生在房室结的阻滞通常是可逆的 ,而希氏 束或希氏束以下的阻滞几乎都是持久性的。 值得注意的是 :体表心电图虽可判断房室阻滞程 度 ,却并不能完全反映疾病的严重程度和预后 ,有时 低位的一度房室阻滞可能比高位的三度房室阻滞的 预后更差。因此 ,临床医生不仅要重视房室阻滞的程 度 ,还要重视阻滞发生的部位。 收稿日期 :2004 - 01 - 06 如何正确应用动态血压监测 (上) 李桂芹 ,那开宪 ,丁枭伟 (首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心 首都医科大学心血管病研究所 ,北京 100020) 中图分类号 :R443. 5 　　　　文献标识码 :A 　　　　文章编号 :1008 - 1089(2004) 09 - 0015 - 03 　　高血压是严重危害人类生命健康的常见疾病 ,目 前我国已有 1. 2 亿人患高血压 ,而且每年在以 350 万 人速度增长。高血压病人如不积极治疗 ,约 1/ 2 患者 死于冠心病 ,1/ 3 患者死于脑卒中 ,1/ 7 患者死于肾功 能不全。因此及时对高血压做出诊断及治疗 ,合理规 范高血压患者用药 ,力求使之达到目标值可以有效降 低高血压所致的心、脑、肾损害的发生率、死亡率。血 压的评定 ,在高血压防治中是十分重要的。自 60 年 代 Hinman 指出人类的血压有节律变化并由此开创动 态血压监测以来 ,尤其是近些年来 ,动态血压监测在 高血压防治中呈现越来越明显的优越性 ,也越来越受 到基层医疗单位的青睐 ,为此有必要介绍一下动态血 压监测应用过程中应注意的问题。 1 　动态血压监测的几个概念与意义[1 ] 1. 1 　什么是 24 小时动态血压监测 　应用动态血压 记录仪测定患者 24 小时内、每间隔一定时间内的血 压值的叫做动态血压监测。它包括收缩压、舒张 压、24 小时平均动脉压、心率、日间平均血压、夜间平 均血压、血压最高值和最低值、每小时平均血压、血压 负荷、24 小时昼夜节律及变异性等数据。 目前常用的动态血压记录仪可分为袖带式及指 套式两种。指套式血压记录仪经脉搏传导时间或压 力传感器测定血压值 ,常用于 CCU 或重症病人监护 ; 而日常临床常用的袖带式血压记录仪是由袖带、记录 盒、回放系统和打印机组成 ,经定时袖带充、放气 ,测 定血压并存储 ,在电脑中回放打印血压数值。 1. 2 　血压昼夜节律和变异性　通常人类在一天内不 同时段血压呈规律性变化 ,呈明显的昼夜 (或醒/ 睡周 期)模式。动态血压的昼夜节律即血压的昼夜变异。 正常人血压在 0∶00～3∶00 处于最低谷 ,以后呈 上升倾向 ,早晨起床活动后迅速上升 ,约在上午 8∶00～10∶00 时达到高峰 (第 1 峰) ;白天基本处于相 对较高水平 ,在下午 16∶00～18∶00 时可再次轻度升 高 (第 2 峰) ;从 18∶00 起开始缓慢下降。故动态血压 曲线常呈“双峰单谷”。但有部分表现为“双峰双谷” (12∶00～14∶00 时呈现午间谷)者 ,估计与睡眠习惯有 关。这种昼夜变异对适应机体的活动、保护心脑血管 起着重要作用。 白天血压低于夜晚 ,夜间血压下降值大于白天血 压的 10 % ,呈勺形曲线。多数高血压病人的血压波 51《中国临床医生》2004 年 第 32 卷 第 9 期 (总 527) © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. 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