第8讲 心房颤动心电图

·讲座· 心　电　图　解　读 第 8 讲　心房颤动心电图 贾　忠　伟 (北京大学人民医院 ,北京 100044) 中图分类号 :R541. 7 ;R540. 4 　　　　文献标识码 :C　　　　文章编号 :1008 - 1089(2004) 11 - 0019 - 02 1 　心房颤动的定义 心房颤动简称房颤 ,是指心房内产生每分钟达 350～600 次不规则的冲动 ,心房内各部分肌纤维极不 协调地乱颤 ,从而心房丧失了有效的收缩。 2 　心房颤动的分类 2. 1 　按发作时间分　①阵发性房颤能自动转复为窦 性心律 ,其发作持续时间一般小于 48 小时 ,也有持续 7 天或以上者 ; ②持续性房颤不能自动转复为窦性心 律 ,但可经药物或其他方法治疗后恢复窦性心律 ; ③永久性房颤无法恢复窦性心律 ,即使偶尔恢复窦性 心律 ,也会很快转回房颤。 2. 2 　按房颤时的心室率分 　①缓慢型心房颤动 ,指 房颤时心室率小于 100 次/ 分 (bpm) ; ②快速型心房颤 动 ,指房颤时心室率大于 100bpm ,其中心室率大于 180bpm者有时被称为极快型心房颤动 ,后者常见于 房颤合并预激综合征患者。 2. 3 　按发作原因分 　①病理性房颤 ,见于有器质性 心脏病导致心房扩大、心房肌纤维化、心房肌代谢增 加等 ; ②孤立性房颤 ,排除性诊断 ,指无明确病因者 , 但目前认为可能与遗传因素、肺静脉起源等有关。 3 　房颤的心电图特点 3. 1 　房颤的典型心电图现 (图 1) 3. 1. 1 　f 波 　房颤时p 波消失 ,代之以频率、振幅、形态 均不一致的 f 波 ,等电位线消失 ,f 波频率在 450～ 600bpm之间 ,f 波振幅不等 ,一般称 V1 导联 f 波振幅 大于 1mV 者为粗颤 ,小于 1mV 者为细颤。一般是粗 颤的频率低 ,而细颤频率高。房颤时 f 波在心电图各 导联的振幅不等 ,部分导联可能无法分辨。 3. 1. 2 　RR间期绝对不等 　房颤时快速的心房激动并不 能全部下传心室 ,大部分在房室结发生隐匿性传导 , 结果心室率明显慢于心房率而且心室律绝对不齐。 3. 1. 3 　QRS 波形态可能有所差异 　房颤时 QRS 波的形 态、振幅可能有一定程度的变化 ,这主要有两个原因 : f 波与 QRS波叠加导致 QRS波振幅改变 ;心室充盈程 度不同导致。 3. 2 　但在下述的情况 ,上述条件可能不显著。 3. 2. 1 　粗大的 f 波 (或 U 波) ,可能形似 P 波或 F 波。 3. 2. 2 　f 波极为纤细 ,在一般导联中不易查明(图 2) 。 3. 2. 3 　如兼有完全性房室阻滞 ,则心室率可能完全匀 齐。 3. 3 　房颤时常见的心电现象 3. 3. 1 　隐匿性传导 　是心律失常的基本现象之一。当任 何一个激动部分地透过了心脏传导组织 ,虽然未达到心 房或心室 ,但却可以产生新的不应期。由于这些激动所 产生的动作电位不足以在体表心电图上直接表现 ,只能 根据对下一次激动所引起的传导障碍或激动起源上的变 化 ,而获得间接的诊断依据 ,故称为隐匿性传导。 91《中国临床医生》2004 年 第 32 卷 第 11 期 (总 659) © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 3. 3. 2 　房颤伴时相性室内差异性传导 　是房颤时较常合 并的一种生理性传导障碍 ,是由于心房异位激动到达 心室时 ,心室正处于相对不应期 ,使激动在心室内的 传导途径发生变异 ,而致 QRS波群异形的一种现象。 4 　重要鉴别诊断 4. 1 　房颤时出现宽 QRS 波 ,要鉴别是合并室内差异 性传导还是室早或室速 ,主要根据以下几点 : 4. 1. 1 　长的前周期后出现提早的畸形 QRS 常为差异 性传导 ,但具有“二联律法则”的室性早搏也总在长前 周期后发生。 4. 1. 2 　联律间期固定 ,特别是呈二联律、三联律等有 规则出现的畸形 QRS波常为室性早搏 ,由 f 波下传的 QRS波不会有固定的联律间期或有规则地出现。但 室性早搏联律不等 ,无规律出现者也不少见。 4. 1. 3 　70 %的差异性传导在 V1 导联呈 3 相波的右束 支阻滞 ,而室性早搏仅 6 %。 4. 1. 4 　右束支阻滞型差异性传导的起始向量常与正 常心搏相同 ,而室性早搏仅 4 %相同 ;室性早搏后常有 较长的类代偿间歇 ,而差异性传导后无长间歇趋势 ; 但室早也可呈类插入性。 4. 1. 5 　QRS间期大于 0. 14s ,室早的可能性大。 4.1. 6 　畸形 QRS 波与以往室性早搏形态相同 ,则提 示为室早 ;心室率缓慢的房颤中出现十分早的畸形 QRS波 ,常提示室早。 4. 1. 7 　平均心室率快时 ,室内差异性传导的可能性 大 ,尤其在未用洋地黄时。 4. 1. 8 　QRS 波形态有以下特征者多系室性 :QRS 电轴 位于无人区 ;V1 导联呈单相或双相 ,R 波高于 R′;V1 导 联形态与V6 相似 ;V1～V4 均以负相为主 ;V1 为QS型 ,I 导联为QS型 ;畸形QRS波不像左或右束支阻滞形态。 4. 2 　房颤合并二度房室阻滞 　指心电图多次出现较 长的 RR 间期、长 RR 间期后出现逸搏的 QRS 波 (图 3) ,诊断参考以下几点 : 4. 2. 1 　平均心室率 < 50bpm。 4. 2. 2 　大于 1. 5s 的长 RR 间期出现 3 次以上。 4. 2. 3 　室性或结性逸搏出现 3 次以上。如 RR 间期长 而规律的室性或结性逸搏的 QRS 波占记录的 QRS 波 总数的 50 %以上 ,则为房颤伴重度二度房室阻滞。 4. 3 　房颤合并完全性房室阻滞　心电图特点为心房 颤动同时合并缓慢匀齐的心室律 ,心室激动来自于交 界区或心室逸搏 (图 4) 。 4. 4 　房颤合并预激综合征的诊断　房颤时如果心室 率极快 (一般超过 180bpm) 且 QRS 波宽大畸形 ,必须 考虑可能合并预激综合征 (图 5) ,QRS 波前部可见δ 波及窦律时心电图有预激表现有助于确诊。 收稿日期 :2004 - 02 - 06 02 (总 660)《中国临床医生》2004 年 第 32 卷 第 11 期 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.