第11讲 心室扑动与心室颤动心电图

·讲座· 心　电　图　解　读 第 11 讲　心室扑动与心室颤动心电图 张　海　澄 (北京大学人民医院 ,北京 100044) 中图分类号 :R540. 4 ;R541. 7 　　　　文献标识码 :C　　　　文章编号 :1008 - 1089(2005) 02 - 0024 - 02 　　心室扑动 (简称室扑)和心室颤动 (简称室颤) 是 最严重的心律失常 ,是心脏性猝死的主要原因。心脏 病导致的死亡 50 %以上死于院外 ,其中至少有 80 % 的院外猝死是由室颤引起的 ,男性多于女性 ,超过 45 岁者猝死率明显增加 ,多发于器质性心脏病患者 ,少 部分室颤患者经全面检查后未发现心脏器质性病变 , 称为特发性室颤。 1 　心室扑动 1. 1 　概述　心室扑动是介于室性心动过速与室颤之 间的心律紊乱 ,为极快而的心室收缩 ,心电图表 现为连续而匀齐的、形态规则、振幅相等的心室波动 , 在心电图上无法分辨 QRS 波群及 ST 段和 T 波 (图 1) 。每个扑动波由圆钝的上升段和下降段组成 ,形态 似正弦波 ,形态和幅度基本相似 ,频率约为 180250 次 /分 (bpm) 。心室扑动常常是一个短时间的过渡阶 段 ,极少数可发作终止而恢复原来的自身心律 ,大部 分迅速蜕变为室颤。 1. 2 　诊断　诊断标准主要为 : ①QRS波与 ST — T波不能区分 ,代之以规则的、振幅相等的连续正弦 波 ; ②频率约为 150250bpm。 1. 3 　鉴别诊断 1. 3. 1 　与室上性快速心律失常伴预激的鉴别 　室上性快 速心律失常 (特别是室上速)伴预激与室速的鉴别有 时很困难 ,因为两者心室激动的初始向量与正常不 同。室上速伴预激时 ,P 波/ QRS 波的比例是 1∶1 ,如 果在心动过速发作时出现房室分离 (特别是心房率低 于心室率) 、室上性夺获或室性融合波 ,则是室速的有 力证据。必要时需与以往的心电图进行比较 ,室上速 伴预激时 ,其窦性心律心电图往往也表现出预激综合 征的特征。 1. 3. 2 　与逆向型房室折返性心动过速的鉴别 　逆向型房 室折返性心动过速也表现为宽 QRS 波心动过速 ,其 发作常呈阵发性 ,发作时其 QRS 波群与非心动过速 时的 QRS波群相似。心动过速发作时 ,QRS 波群匀 齐 ,P 波/ QRS 波群呈 1∶1 的关系 ,且 RP′> P′R。室 速发作时 ,QRS波群可有轻度不齐 ,且房室激动常呈 分离状态 ,即心室率快于心房率。如果出现室上性夺 获或室性融合波 ,则更支持室速的诊断。 2 　心室颤动 2. 1 　概述　心室颤动是更快速的、连续的、不规则但 振幅较小的、不同步的心室收缩 ,其频率约为 250～ 500bpm ,在心电图表现为 QRS波与 T波完全消失 ,代 之以形态不同、大小各异、极不规则的颤动波。与心 室扑动相比 ,颤动波振幅和形态变化较大。在心室颤 动刚开始时 ,颤动波振幅较大 ,大于 0. 5mV ,称之为 “粗大型心室颤动”(图 2) ;随着心室肌功能的进一步 损害 ,尤其是颤动波的幅度降低 ,颤动波振幅小于 0. 5mV ,称为“细小型心室颤动”(图 3) 。鉴别粗颤和 细颤很有意义 ,粗颤的患者很容易除颤成功。 42 (总 88)《中国临床医生》2005 年 第 33 卷 第 2 期　　 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 2. 2 　诊断标准 　诊断标准主要为 : ①QRS 波与 T 波 完全消失 ,代之以形态不同、大小各异、极不规则的 f 波 ; ②f 波的频率约为 250500bpm。 2. 3 　警惕室颤发作的先兆心电图表现 2. 3. 1 　心率变化 　一般指由慢变快 ,特别是在猝死发生 前 1 个小时出现静息情况下心率由慢变快。 2. 3. 2 　复杂性室性早搏 　在猝死前 1 小时复杂室性早搏 的频率和数目增加 ,尤其急性心肌梗死后室性早搏每分 钟≥5 个 ,或出现多形性、成对或成串室性早搏 ,室性早 搏的 R波落在前一个窦性激动的 T波上(R- on - T)。 2. 3. 3 　室性心动过速 　部分室速患者可以最终演变为室 颤 ,如室速的频率超过 180bpm ,R- on - T诱发的室速 , 多形性室速 ,持续时间超过 30 秒或伴血流动力学障碍 的室速。 2. 3. 4 　ST段抬高和 QT间期延长 　ST 段抬高和 (或) QT 间期延长患者是室颤的高危人群。如 Brugada 综合征 患者的心电图 V1 呈右束支阻滞图形 ,V13导联 ST段呈 马鞍形或弓背形持续抬高 ;变异型心绞痛发作时 ,冠状 动脉痉挛引起冠状动脉血流阻断 ,ST 段明显抬高、出 现 ST段或 T波电交替后易诱发室颤 ;先天性 QT间期 延长综合征患者易发生尖端扭转型室速 ,最终死于室 颤。 3 　结语 室颤发作时心室失去有效收缩 ,患者很快出现脑 缺氧、意识丧失、呼吸停止死亡 ,室颤持续 4～6 分钟 , 引起不可逆的大脑损害 ,8 分钟内若缺乏生命支持治 疗措施 ,复苏和长时间存活几乎不可能。因此 ,认清室 扑和室颤的心电图表现 ,及时做出诊断和电复律治疗 , 是所有医护人员必备的常识。 收稿日期 :2004 - 02 - 06 睡眠呼吸障碍与内科疾病 第 4 讲　睡眠呼吸暂停综合征与神经系统疾病 刘彩燕 ,徐雁 (中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院 神经内科 ,北京 100730) 中图分类号 :R56 ;R74 　　　　文献标识码 :C　　　　文章编号 :1008 - 1089(2005) 02 - 0025 - 03 　　睡眠呼吸暂停综合征 (sleep apnea syndrome ,SAS) 是一种在每晚 7 小时睡眠中 ,持续 10 秒以上的呼吸 暂停发作次数大于 30 次或睡眠呼吸紊乱指数 (AHI , 即平均每小时的睡眠呼吸暂停次数 + 低通气次数)超 过 5 次的睡眠障碍[1 ] ,发病率约为 2 %5 %[2 ] 。近年 来 ,该病发病率逐年上升 ,因此越来越受到人们的关 注。尽管睡眠呼吸暂停的表现主要是呼吸系统反复 发生的低氧血症和高碳酸血症 ,以及睡眠结构的紊 乱 ,但是它与神经系统疾病有着千丝万缕的联系。 1 　发病机制与神经系统 1. 1 　阻塞性睡眠呼吸暂停 　最常见 ,约占该病的 80 % ,发作时胸腹壁呼吸运动仍然存在 ,但是口鼻无 气流通过 ,多由于咽喉部的局部阻塞造成 ,但也不能 完全排除中枢性因素的参与 ,中枢支配咽喉部肌肉的 神经功能障碍也可以引起阻塞性睡眠呼吸暂停。 1. 2 　中枢性睡眠呼吸暂停　发作时胸腹壁呼吸运动 同时停止 ,口鼻无气流通过 ,目前认为与以下因素有 关 : ①呼吸中枢本身的驱动性低下 ; ②呼吸中枢对各 种呼吸刺激的感受性降低 (如对低氧血症和高碳酸血 症) ; ③上呼吸道阻塞的机械性刺激 ,反射性地引起呼 吸中枢抑制[3 ,4 ]。 2 　易出现睡眠呼吸暂停的神经科疾病 2. 1 　神经系统先天畸形　既可引起中枢性睡眠呼吸 暂停 ,也可出现阻塞性睡眠呼吸暂停。前者是由于影 响到呼吸中枢及咽喉部肌肉的调节中枢所致 ,比较常 见 ,如脊髓脊膜膨出、脑积水、脊髓延髓空洞症、Arnold - Chiari 畸形等 ,严重者可导致猝死[5 ] ;后者则与颅面 部局部畸形有关 ,有学者报道 3 例先天畸形智障患 者 ,由于分别存在小下颌、软腭低张肥大和舌骨后置 等颅面部畸形 ,而合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合 征[6 ]。 2. 2 　脑血管病　双侧大脑半球卒中造成假性球麻痹 的患者 ,易出现阻塞性睡眠呼吸暂停。脑干的血管病 变 ,由于呼吸与咽喉部肌肉的调节中心受损 ,易造成 中枢性的睡眠呼吸暂停。Mohsenin[7 ]等研究 10 例先 前无睡眠和呼吸障碍的大脑半球卒中患者 ,在脑卒中 后 1 年内进行多导睡眠图检查 ,发现有非常高的睡眠 呼吸暂停综合征发生率 ,主要为阻塞性 ,推测可能是 由于中枢神经障碍引起咽喉部肌肉功能失调、张力低 下或肌肉僵硬所致。脑卒中患者慢波睡眠的减少 ,可 52　　《中国临床医生》2005 年 第 33 卷 第 2 期 (总 89) © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.