第3讲 窦性心律心电图及窦性心律失常.

·讲座· 心　电　图　解　读 第 3 讲　窦性心律心电图及窦性心律失常 刘　元　生 (北京大学人民医院 ,北京 100044) 中图分类号 :R540. 4 + 1 　　　　文献标识码 :C　　　　文章编号 :1008 - 1089(2004) 06 - 0015 - 02 1 　窦性心律心电图 窦性心律是指激动起源于窦房结 ,并控制整个心 脏电活动的主导节律 ,可分为正常窦性心律和窦性心 律失常两大类。正常窦性心律的心电图特征是 : ①清 醒及静息状态下 ,窦性心律的频率在青少年和成年人 为 60～100 次/ 分 ,通常为 65～85 次/ 分。婴幼儿和儿 童的频率比成年人快。婴儿期心率约为 110～ 150 次/ 分 ,平均为 130 次/ 分。随着年龄的增长 ,心率 逐渐减慢 ,接近 8 岁时就能达到成年人的频率。当窦 性心率 > 100 次/ 分时 ,称为窦性心动过速 ,而当窦性 心率 < 60 次/ 分时 ,称为窦性心动过缓 ; ②窦性 P 波 的形态 : Ⅰ、Ⅱ和 aVF 导联直立 ,aVR 导联倒置 ; Ⅲ、aVL 导联的 P 波方向不一致 ,可呈直立、平坦、双向或倒 置 ;V1 和 V2 导联可以倒置 ,但 V5 和 V6 导联为直立 ; ③PP 间期规则 ,相差不超过 0. 12s ; ④PR 间期 0. 12～ 0. 20s ,但随着心率的改变可略有不同。 总之 ,正常窦性心律必须符合下述条件 (图 1) : ①窦性 P 波有规律地发生 ; ②P 波的频率 60～100 次/ 分 ; ③PP 间期相差不超过 0. 12s ; ④PR 间期 > 0. 12s。 应当注意 : ①窦性心律并不一定表示窦性激动均 能够正常地下传心室 ,而仅表示窦性起搏点正常地发 出激动 ,因窦性心律可以合并三度房室阻滞。因此 , 只要窦性 P 波规则出现 ,不论其后有无 QRS 波群 ,均 应诊断为窦性心律 ; ②若在一系列窦性 P 波中同时出 现逸搏、早搏、房室分离等 ,只要窦性 P 波规律地发 生 ,其基本心律也应诊断为窦性心律。 2 　窦性心律失常 当激动虽起源于窦房结但不符合上述正常窦性 心律的条件时就诊断为窦性心律失常 ,包括 : ①窦性 心动过速 (包括不适宜性窦性心动过速和窦房结折返 性心动过速) ; ②窦性心动过缓 ; ③窦性心律不齐 ; ④窦房结内游走节律 ; ⑤窦房阻滞 ; ⑥窦性停搏 ; ⑦病 态窦房结综合征。下面将分别进行论述 : 2. 1 　窦性心动过速心电图特点 　①P 波为窦性 ; ② 成人窦性 P 波的频率一般在 100～150 次/ 分 ,很少超 过 160 次/ 分 ; ③PR 间期≥0. 12s。 2.2 　窦性心动过缓心电图特点 　①P 波为窦性 ; ②成人窦性 P 波的频率一般 < 60 次/ 分 ; ③PR 间期≥ 0. 12s。 2. 3 　窦性心律不齐心电图特点 (图 2) 　①P 波为窦 性 ; ②在同一心电图导联上 PP 间期不等 ,相差 > 0. 12s ; ③PR 间期≥0. 12s。 2.4 　窦房结内游走节律心电图特点 　①P 波为窦 性 ,但在同一导联上窦性 P 波可有轻度异常 ; ②多有 窦性心律不齐 , PP 间期相差 > 0. 12s ; ③PR 间期 0. 12～0. 20s ,但其间期可随心率略有差异。 2. 5 　窦房阻滞　窦房阻滞是指窦房结的激动不能正 常地通过窦房连接区传出到达左右心房 ,使窦房传导 时间延长 ,或使心房及心室发生 1 次或多次漏搏 ,甚 至窦房结激动完全不能传出。窦房阻滞亦可分为 3 度 ,其中一度和三度窦房阻滞在体表心电图上无法诊 断 ,而仅有二度窦房阻滞可在心电图上做出诊断。一 51《中国临床医生》2004 年 第 32 卷 第 6 期 (总 335) © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 度窦房阻滞是指窦性激动在窦房连接区传导速度较 正常减慢 ,但每次窦性激动均能引起窦性 P 波 ,其 PP 间期不发生改变 ,与正常窦性心律完全一样 ,故一般 无法诊断。三度窦房阻滞是指窦房结的激动均在窦 房连接处受阻 ,因而完全不能传入心房 ,在心电图上 无窦性 P 波出现。 2. 5. 1 　二度Ⅰ型窦房阻滞的心电图特征 　①PP 间期逐渐 缩短 ,直至 1 次 P 波脱落出现长间歇 ,无 P - QRS - T 波群出现。如此反复 ,形成文氏周期 ; ②最长 PP 间期 小于任何 PP 间期的 2 倍。 二度Ⅰ型窦房阻滞的鉴别 : ①与窦性心律不齐鉴 别 :后者不出现上述规律变化。②与房性早搏未下传 鉴别 :后者在脱落 QRS 波之前有提早出现的异常 P′ 波 ,而且常常 P′波与 T波重叠 ,需仔细辨认。 2. 5. 2 　二度Ⅱ型窦房阻滞的心电图特征 　①P 波突然脱 落 ,出现长 PP 间期 ; ②长 PP 间期为短 PP 间期的整倍 数 ,常为 2～3 倍 (图 3) 。 　　二度Ⅱ型窦房阻滞与窦性停搏的鉴别 :后者的长 PP 间期与短 PP 间期不成整倍数关系。 2. 6 　窦性停搏　窦性停搏心电图表现为 : ①长的 PP 间期内无 P - QRS - T波 ; ②长的 PP 间期与短 PP 间 期不成整倍数关系 (图 4) 。 2. 7 　病态窦房结综合征　病态窦房结综合征是指窦 房结及其周围组织的病变所引起的起搏和 (或) 激动 传出障碍 ,常累及到心房、交界区和心室内传导系统 , 在心电图上表现有窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻 滞、交界区逸搏心律及心动过速 ,并在临床上表现为 头晕、晕厥、胸痛、心力衰竭、阿 - 斯综合征 ,甚至发生 猝死的一组综合征。 病态窦房结综合征的心电图特征 : ①自发的持续 性窦性心动过缓 ,除外药物影响 ; ②窦性停搏和窦房 阻滞 ; ③窦房阻滞合并房室阻滞 ; ④规则或不规则的 阵发性房性心动过速 (心房扑动和心房颤动) 与缓慢 的心房和心室率相交替 (慢 - 快综合征) 。 收稿日期 :2004 - 02 - 06 61 (总 336)《中国临床医生》2004 年 第 32 卷 第 6 期 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.