05 0910 浅议“他者”与强迫症（强迫思维）治疗 - 副本

关于强迫症比较一致的观点是1925年Schneider的定义：“一种意识的内容，出现时主观上受强迫的体验，病人无法排除，” 浅议“他者”与强迫症（强迫思维）治疗 摘要: 本文着重讨论强迫症临床分类中的强迫思维，从强迫症定义中所带有的人文诠释性入手，探讨语言与强迫思维的关系，并通过分析笔者自身的病史，结合自身的治疗经验，提出强迫症尤其是强迫思维中“他者”这一意象的地位，指出出突破语言的封锁，越过“禁忌之墙”，把核心的强迫意象暴露于自己之外的“他人”，才是消除“他者”以根治强迫症的关键。 关键词：强迫思维 他者 命令 禁忌之墙 强迫症的定义与心理学模式 关于强迫症比较一致的观点是1925年Schneider的定义：“一种意识的内容，出现时主观上受强迫的体验，病人无法排除，平静时又意识到毫无意义。”当前，cCMD一3(中国精神障碍分类与诊断第3版)和1CD一10(国际疾病分类第10版)分类都把强迫症作为一个独立的疾病类别，认为是以有意识的自我强迫和反强迫同时存在的强迫观念或强迫行为为主要特征的神经症，而DSM一W(美国诊断与统计第4版)将其和恐怖性障碍、惊恐障碍、广泛性焦虑障碍、急性应激障碍及创伤后应激障碍(PTSD)归入焦虑障碍一类。但DSM一IV关于强迫症的诊断标准比1CD一10更精确，必须具有强迫观念或强迫动作，或者两者都有，这些观念或动作必须来自患者的内心。1 临床上常将强迫症分二类，一类是没有明显强迫行为的强迫思维(obsession):包括强迫性怀疑、强迫回忆、强迫意像、强迫性穷思极虑。另一类即强迫动作(Compulsion):包括强迫洗涤、强迫检查、强迫性仪式动作、强迫计数等。但这种将强迫现象的区分仅是一种简单的面分类。实际上，强迫思维和强迫动作是相互关联的。2 根据上述DSM一IV，强迫症详细诊断准则如表1—1所列。患者必须能够认清这些强迫思考完全是出白于自己脑小。跟其他侥虑症一样，强迫症的要件必须是症状会导致显著痛苦，或严重影响少活机能，且任何其他精神疾病都不能为症状做出更好的解释，也不是由物质(subshnce)或一般医疗状况(med旧1con此ion)所引起的。如此才能确立是强迫症的诊断。 表1一 《精神疾病诊断与统计手册D第四版的强迫症诊断准则 A．具有强迫性意念或强迫性行为 强迫思考定义为1、2、2及4： 1反复持续的思想、冲动或影像，在发作的某些时刻，可以经验到它们为闯入的(intrusive)、不合宜的，并且造成明显的焦虑或痫苦。 2此思想、冲动或影像不仅只是过度忧虑现实生活的问题而已。 3此人企图忽视或5抑这些思想、冲动或影做，或企图以某些其他思想或行为将共抵消。 4此人能理解这些强迫性思维、冲动、影响是自己心中所产生（并非如思考插入般，是由外借所强加） （以下强迫行为部分略） B．在此疾患病程的某些时刻，此人能理解自己的强迫思考或行为时过度的或不合理的。此点可能不适合于儿童。 C．强迫思维造成显著痛苦、耽误时间、或严重干扰此人的正常生活。 D．(略) E．此障碍并非自某种物质使用(药物滥用、临床用药)或一种一般医疗况的直接生理效应所造成。3 强迫症之所以很难消除，甚至走向恶化，其最重要的原因就在于：消除恐惧的手段，恰恰是与恐惧联系在一起的。也就是说，消除恐惧的手段（比如通过连敲三下门来获得确定性，证明“门确实已经关好”）与恐惧本身有着对应关系。它尽管是为着压抑恐惧而来，但由于这种对应关系，它一旦存在就会把恐惧激活。恐惧感这个时候虽然经患者的强迫性动作的抗拒已经处于他的意识之外，但它存在于这种关系中，只要与这种关系对应的场景出现，它马上又会被他意识到。这样症状马上复发，使他再次重复那些强迫性动作。4 二、“禁忌之墙”与“他者” 通过Schneider定义可以发现，强迫症一类心理疾病的概念带有明显的“诠释性”，即其并非描述某种观察的、外在的经验，患者的“主观感受”、“意义”、“价值”乃是其内涵所不可或缺的构成因素。由此“诠释性”出发，通过对以下问题的思考，可以发现两个重要致病因素：“禁忌之墙”与“他者”： 一，何谓“平静时觉得毫无意义”？作为一个曾经的强迫症患者，我在患病期间从未认为自己的强迫思维毫无意义——平静的时候永远不会存在。我“被规定”如何做——这个规定包含了类似自然之类的不以意志为转移的必然性。比如，某些强迫意象（别人咳嗽时，我就会想到自己的身体被击穿；别人吸鼻涕，我会觉得自己的精血被抽走，因此我必须晃动钥匙一下，或者把咳嗽的人的头在想象中砍掉——这个想法令我有负罪感）反复闯入或者强迫计数（打开水的时候，在水被打满前我必须从1数到100，不能吞音节，否则考试会不及格；车进站时我必须数人头，到上车前必须全数完，没被数到的会死；看到楼房必须数层数，而且每次数的单位必须是2、4、8、16层递增地数，也就是说，32层楼必须5下数完）发生时，其背后都是有某种无法明言的“规则”在规定着什么，构成了我这么做的“原因”，比如：死亡与计数的神秘关系、世界并非由被普遍承认的物理规则构成、万物皆有生命、世界被“他者”统治等等。上述“原因”仅是逻辑上的原因，从时间上看，其产生于强迫思维发生之后，即在“追问”之前，此原因并不清晰地存在。所以，所谓的“无意义”只能从以下角度解释：1，与公共道德矛盾：当以公共道德评价时，其乃无实际价值、不被可证实的；2，被禁忌之墙阻隔而无法言说其意义：“禁忌之墙”乃是一个极简单的律条：“不许说（或者‘不许想’，区别于‘不许做’）”，除此之外别无内容。禁忌的对象不一定指向语言本身，但笔者结合个人经验认为，语言层面的禁忌之墙是最坚固难破的。 二，强迫症的患者仅仅是在做“自己不愿意做”的事吗？不能这么说。我们也想弄明白为什么这么做——做一件表面上看起来很蠢或者很不正常的事，怎么会不想问问原因呢？当追问这些意象产生的原因时，这一追问过程会按照逻辑展开，直到其在“禁忌之墙”面前戛然而止，完全都是合乎惯常的思维规律的。“禁忌之墙”类似黑洞，它不命令具体的事情，也不提供任何实质性的规则，它只是把语言全部吸走，只剩下一个最简单的律条：“不许说”——不许对自己说，也不许对别人说——连对“禁忌之墙”本身的评价都被禁止了。因为完全不能说，所以根本无所谓“愿意”与否——我根本无法知道自己是否愿意。 三，私人规则与公共道德的问题。当一个与公共道德（区别于上述的“规则”）相矛盾的意象反复闯入意识，造成明显的负罪感与不快却无法禁止的时候，患者的内心状态不是简单的不快，而是道德冲突：一边是公共道德，另一边是使强迫意象合理化的“私人规则”（强迫性的）。咨询者难以从患者处得知其具体细节，是因为如果把不合公共道德甚至不合逻辑的规则逻辑地推演下去，必然会到达“禁忌之墙”，私人规则的实质部分不可能被暴露出来。 为何反复持续的思想、冲动或影像，在发作的某些时刻，可以经验到它们为“闯入的、不合宜的”？因为不合宜的影响、冲动，不是自己施加的，而是迥然区别于“自己”的“他者”施加的，所以才令人不快（区别于“不愿意”：比如喝苦药令人不快，但于治病时必要的，所以愿意喝）。从这点看，“他者”相当于“他人”，但可以是任何东西：自创的神话、权力话语、被扭曲的记忆、童年创伤甚至是道德律条本身。总之，外部世界的象征之物即是“他者”——其并不直接制造影响、挑起冲动，其多是于强迫思维发生前便着手制造规则、发出威胁，或发布概括性命令——可以如自然神论者所描述之上帝一般，造物之后便销声匿迹，不再时刻发布神谕。而此他者亦迥异于社会现实中的“他人”，前者仅是他人与现实的象征物，产生于自己的意识之中。此象征之物将自身隐藏在禁忌之墙背后，肆无忌惮地发号施令。 没有禁忌之墙，他者不堪一击；没有他者，禁忌之墙毫无作用，仅剩“不许说”这空洞的三个字而已。在患者心中施加命令者就是禁忌本身——“禁忌之墙”赋予“他者”的声音以禁忌的形式，而“他者”则赋禁忌以实际内容。因为禁忌之墙吸收所有的词汇与言说，将“他者”保护起来，因此，患者对医生表达的感受往往只是“不快”、“令我不舒服的想法”——我就是这么做的——而不提及内心的规则冲突。作为一个有着十余年强迫症病史、强迫思维伴随整个成长过程的人来讲，笔者认为，强迫症定义中的上述诠释性正是进入强迫症患者内心的入口。 三、强迫症的治疗方法简评 目前在临床上用于治疗强迫症的心理疗法有：认知一行为疗法、精神分析疗法(包括钟氏认知领悟疗法)和森田疗法等。5笔者在下面将结合自身的治疗经验，对之进行简单评述。 认知疗法 认知一行为疗法的理论基础在于：人的心理与行为常与他对人对事的认知有关，非适应、非功能的心理和行为是由扭曲的认知产生，如果能更改或修正其错误的认知，就可以改善其心理和行为6。 笔者作为有着相当长时期强迫症病史的患者，接受过很多种治疗方法。其中效果最好的是服药（盐酸氟西汀胶囊），效果最差的是认知疗法。笔者从2007年年初开始服用百忧解至2008年年底近两年时间（中间曾嫌药价太贵私自停药两个月），同时辅以乌灵胶囊，效果甚佳：强迫思维在服药一个月左右便有非常明显的缓解，此后逐渐减轻，只要坚持吃药，几乎可以不再受强迫思维的困扰（因为每天只服一粒，也许很大程度上是安慰剂）。但是值得一提的是，尽管在服药的过程中强迫思维明显减弱，但笔者当时十分确定：服药绝对不能达到根治的效果，一旦停药，必然再次发作。因为对我施加命令的“他者”仍然存在，命令仍然被不断提出，规则还是规则，只不过我可以用“和稀泥”的办法避免仔细解读命令，或在未完成命令时“怠于”追究自己的罪责，仅此而已。这种对命令的“钝感”在停药期间逐渐减弱，而与强迫思维抗衡者，唯2003年秋天进行的认知疗法中的“想法停止”之法而已。然而，在面临巨大外界压力，乃至足以被“他者”要挟时适用此认知疗法，如杯水车薪，只能收一时之功。于今回想起来，停药期间遵照医嘱，对自己说“Don't be obsessive”的时机是在少得可怜，这样的想法能够出现在强迫思维的环伺之中，只能算是可遇不可求的短暂清醒状态罢了。“习惯性训练”完全可以被“禁忌之墙”成功阻隔，“他者”毫发无损，一旦私人规则再次登场，焦虑再度产生确属无疑。认知疗法中的“暴露”亦止于表面，不能触及他者与禁忌之墙，治标不治本。因此对我来讲，认知疗法只能应付较弱的他者的命令，或者只能被当做“钝感”较强的时候的辅助方法而已——如同家猫，可以捉鼠，不能捉贼。 2、森田疗法 森田正马认为各种神经症症状包括心因性躯体不适、强迫、恐怖、抑郁、焦虑、失眠等其本质都是一样的，根源在于神经质性格，称为“疑病素质”。森田理论认为强迫性神经症主要是患者对人、对己、对事过分敏感所致，患者虽有克服这些症状的强烈愿望，但苦于无法摆脱,以致给生活、学习、工作造成障碍。这类患者多有疑病素质和强烈的求生欲望及追求完美、舒适感,起初是由于过分注意自身生理变化，如心跳快些、肠蠕动多些，便疑为病态,产生紧张情绪，这种情绪反过来又强化了上述主观症状，并固定而形成病症。所以该疗法把打破上述“恶性循环”作为治疗的关键，主张患者接受症状,顺其自然。7 森田疗法对于强迫症成因的认识，止步于易于强迫性思维滋生的疑病素质，而不再进一步追问疑病素质的成因。似乎疑病素质是患者天生具备的，虽则此疑病素质是治疗所需改变的，但其成因对此后的治疗结果并非占有决定性的权重。森田疗法毕竟以行动为中心，从这点看，迥异于釜底抽薪的精神分析。森田治疗采用“现实原则”，不去追究过去的生活经历,而是引导患者把注意力放在当前,鼓励患者从现在开始，让现实生活充满活力。其“忍受痛苦，为所当为”似于癌病患者的带瘤生存之道。因为本人未接受过此种治疗，所以不便以自己的立场评价疗效。 精神分析疗法 精神分析疗法以无意识理论为基础，重视患者的童年创伤和无意识动机。Freud所谓“强迫症的症结是在排便训练的肛门欲期留下”，确有道理。2008年夏天进行心理治疗时，使我打破禁忌之墙的动因正是心理医师偶然将强迫意象的起源与排便、茅坑、深洞联系起来，使我“莫名”地产生了冲破禁忌之墙的决心。 笔者11岁起产生明显的强迫思维症状，21岁首次接受治疗，此后尽管有处方但一直未服药（误信服百忧解会使人变性）而采用了一般的心理咨询方式来治疗，疗效甚微，原因皆在造成功能失调的“潜意识秘密”始终未能冲破语言的“禁忌之墙”而成功暴露，每次向医生交代的，仅仅是“可以出卖的秘密”，如同蜥蜴情急之下的断尾自保。根据笔者个人的体验，对一个久经严酷的自我训练，已然铸就起牢固“禁忌之墙”的人来讲，通过交谈让其“充分暴露”的想法，如同让一个小学生审讯老牌间谍以期令后者交出绝密情报一样荒唐。原因在于：第一，真正的秘密不是被压制在潜意识当中的各种“他者”的意象，而是意识中的“禁忌之墙”——在自己心中发出命令的“他者”的身份很可能早已被暴露在意识当中，而仅仅是被语言封锁了而已。所以，患者可以有意识地，有针对地规避核心规则（即禁忌），而不会在询问中无意间透露出什么。其与一般的隐私的区别，仅在于前者是“自己可以看，但不许对自己说‘看到了’”，而隐私是“自己可以对自己说‘看到了’，只是不许对别人说”而已。从禁忌与隐私的区别可以看出“他者”与“他人”的区别。他者不必然与潜意识扯上关系。那个“内心秘密”的全貌，可能早就完整地呈现在了意识当中，只不过由“禁忌”将之与语言表达隔绝离开了，不允许对自己表达，由此更无法对他人表达。但其完全具备被表达的潜质，这种状态就好像一个人看到一张相片但被禁止对他人描述一样，照片本身已经被很清晰地看到了，没有什么移置、压缩之类的扭曲、变形，不需要进一步分析、识别。比如对于我，“茅坑-深洞”这一核心意象早就存在于意识中了，不须医师的催眠。第二，病史较长的患者，只要智力不太糟糕，在日常生活中早已进行过长期的规避训练。这种训练正是强迫思维的核心部分，那些具体的穷思竭虑、强迫计数不过是“禁忌之墙”背后的“他者”作用的尾声而已。因此，患者隐蔽此类秘密实可谓驾轻就熟——从思路的控制、语词的选择，到“在必要时舍弃一些小秘密”、假装恍然大悟等等的策略，足以使治疗者连“患者还在隐藏真正的秘密”的线索都摸不到。治疗者必须充分意识到，接受治疗时，患者仍然处在强迫思维的笼罩中，阻止秘密暴露这个活动本身，就是平时强迫思维的核心活动。因为语言有明确的指向，所以禁忌也是明确的，与其说这一过程是使患者暴露自己的潜意识，不如说是刑讯一个狡猾、意志坚定的骗子。治疗我的前几个心理医生都是这样被我轻易地“哄骗”过去的（这种哄骗不是恶意的，而是“求得自保”，乃强迫症的固有之义）。 真正挖掉强迫思维的根源，还是靠2008年春夏在心里咨询的过程中把对自己施加命令的“他者”向心理医生暴露出来。这个过程虽然只花了两周（第一次流了一身大汗，没有说出来，回家后一周都处于极度的恐慌之中，担心自己会死然后被酷刑折磨），但却是极艰巨的任务——对我施加命令的“他者”从1994年之前便被“禁忌之墙”与外界彻底隔绝，以“禁忌”的身份扮演着和上帝相当的角色。如同上文所述，“他者”可以是任何东西，而且可以是不止一样东西——如同九头怪，只要还剩一头就不会死掉。其内部是一套错综复杂的意义体系，因为语言被阻隔在外，所以体系内逻辑混乱，完全是依照象征关系被拧在一起。对笔者来讲，茅厕的深洞代表了死亡、幽禁与折磨。这个意象不断与其他意象结合，越滚越大，使他者具有了施加命令的权威性。这种权威到达了“禁忌”的程度，又恰逢这个禁忌包含了语言（也许是巧合）——于是就产生了一个无法攻破的万年不破之城。08年夏天的治疗之前我有了比较好药物治疗的基础，有了足够的“钝感”与很强的求治欲望，病症本身也不是很重（没有强迫动作）加上医师偶然捕捉到了他者的核心意象，这些因素同时作用，才使我成功突破了“禁忌之墙”的封锁。 每个人的心中都有一个“他者”，即是在超我形成的过程中产生的那个自我之外的声音，也有人说他者就是自我。对于心理健康的人来讲，“他者”有相对明确的来源，可以与“他人”分享，接受社会的检验；而对强迫症患者，尤其是在长期的强迫思维的作用下产生强迫人格的患者，这个他者是与他人隔离的。其之所以产生强迫思维，就是因为“禁忌之墙”将“他者”保护了起来，使其无法与“他人”接触以接受社会的检验，从而产生了各种莫名其妙的命令，本文开头所说的诠释性指的正是这个：如果某种强迫意象是为社会（他人）所接受的，比如，很高很严苛的道德标准，则没有人会称其为强迫意象。这也正是强迫症与精神分裂的区别所在，禁忌之墙将我们的规则分成了两个部分——一边是公共道德，一边是私人规则，两套系统分别作用，公共道德的没有被私人规则吞噬——由此才有各种冲突，和“不快”、“痛苦”、“闯入的”感觉。人和一切规则都必须是公共的，人心中的他者必须是他人的他者，而不能是与他人隔绝的他者。他者如果仅是私人的，就必然是病态的。综上所述，“他人”是“他者”的克星，以药物治疗打下坚实基础，再将强迫思维的核心意象（不是表面的）暴露于他人，才是根除强迫症，改变强迫人格的根本解决之道。 参考文献： [1] 赵岩：《强迫雇心理治疗方法综述》载《吉林师范大学学报》2008年第五期 [2] 郑会蓉：《森田疗法及其在强迫症治疗中的应用》载《台声.新视角》2005年第十一期 [3] 魏慧平：《一例强迫症患者的心理动力学诊断与治疗》载《社会心理科学》第22卷总第89-90期2007 年第1-2期总第224页 [4] 陈远岭：《强迫症的认知行为治疗模式》载《心理科学》1994年 第17卷第五期 [5] 郑会蓉：《强迫症患者童年创伤及家庭环境因素的对照研究》华东师范大学 2006 硕士论文 [6 ]汤华盛，黄政昌：《西西弗斯也疯狂——强迫症的认识与治疗》 [7]胡瑞恒、崔晓文：《一例强迫性思维症的病因解析与治疗》载《中国电力教育》2009年第二期 1 郑会蓉：《强迫症患者童年创伤及家庭环境因素的对照研究》华东师范大学 2006 硕士论文 2 陈远岭：《强迫症的认知行为治疗模式》载《心理科学》1994年 第17卷第五期 3 汤华盛，黄政昌：《西西弗斯也疯狂——强迫症的认识与治疗》 4 魏慧平：《一例强迫症患者的心理动力学诊断与治疗》载《社会心理科学》第22卷总第89-90期2007年第1-2期总第224页 5 赵岩：《强迫雇心理治疗方法综述》载《吉林师范大学学报》2008年第五期 6 同前注 7 郑会蓉：《森田疗法及其在强迫症治疗中的应用》载《台声.新视角》2005年第十一期