肺间质纤维化中医证治探讨

!""# $%&’ ( )%’ * +, 山西中医学院学报 +’ ! 疗效观察 治疗组 ,! 例中，显效 - 例，有效 !- 例，无效 ( 例，总有效率为 -#’ . /；对照组 +" 例中，显效 , 例，有效 *# 例，无效 ** 例，总有效率为 (+’ + /。两 组间比较经统计学处理有显著性差异 0 !1"’ "# 2。治 疗组治疗前后长谷川痴呆量表评分分别为 *-’ . 3 ,’ #，!#’ ( 3 ,’ .；对照组分别为 *-’ - 3 ,’ .，!*’ ( 3 #’ .，治疗后两组间比较差异有显著性 0 !1"’ "# 2，治 疗组明显优于对照组。 , 体 会 血管性痴呆是由于脑血管疾病导致脑组织损害 所引起的智能及认知功能障碍的临床综合征，属于 中医学“痴呆”范畴，其病位在脑，与心肝脾肾功能失 调密切相关，多因肝肾精亏，脾肾不足，风痰瘀血壅 塞脑络，痰瘀热毒败伤脑络脑髓，髓减脑消，心神失 养，神机失用而成，属虚实夹杂之证，虚者以肝肾亏 虚、髓海不足为主，实者以痰阻血瘀为要。故治疗上 以补益肝肾、填髓益脑、化痰祛瘀为原则。方中熟地、 山芋、枸杞子、女贞子、何首乌、牛膝、紫河车补益肝 肾、填精生髓，半夏、白术、茯苓、胆南星理气化痰降 浊，菖蒲醒脑开窍，当归、赤芍、川芎、桃仁、水蛭活血 化瘀，地龙通利经络。据现代药理研究证明，赤芍、川 芎、桃仁、石菖蒲具有扩张脑血管，改善脑循环，清除 自由基，延缓衰老，提高智力，增加记忆功能的作用； 枸杞子对神经系统有兴奋作用；何首乌能使拟痴呆 小鼠大脑皮层组织中的胆碱酯酶活性明显降低， 4 5受体结合容量值显著增加，并恢复或接近正常 水平；石菖蒲、茯苓能改善中枢胆碱能神经系统的多 种神经递质，提高脑组织对缺血缺氧的耐受力。总 之，诸药合用，使髓海充足，痰祛瘀消，则气充血活， 脑窍得养，窍开神醒而病向愈。 0收稿日期：!"", 5 *! 5 ". 修回日期：!"", 5 *! 5 !* 2 临床经验 肺间质纤维化是已知原因或原因不明引起的弥 漫性肺部感染性疾病，也是多种肺疾病或肺损伤发 展到晚期的一种常见病理变化。近年来，该病的发病 率有上升趋势。西医主要以激素治疗，但效果不理想 且副作用明显，因此，肺间质纤维化是目前呼吸系统 疾病中的难治性疾病，严重威胁着人类的生命健康。 我们在临床中对本病进行了中医治疗和观察。现就 本病的中医证治规律探讨如下。 * 立病名，归属“肺痿”论 弥漫性肺间质纤维化的临床表现以隐袭性进行 性呼吸困难，即气短喘息，动则加重为主要临床表 现，常伴咳嗽、胸闷、紫绀、舌暗、脉数等。中医学尚未 见本病的明确记载，散见于“短气”、“咳嗽”、“喘证”、 “肺痹”、“肺痿”等。近年来关于本病的中医病名归属 分歧较大。“咳嗽”、“短气”、“喘证”均是临床表象的 简单归类，很难概括该病的病因、病机及转归特点。 “肺痹”概念源于《素问·痹论篇》，“肺痹者，烦满喘 而呕”，虽然“痹”能在一定程度上兼有气虚血瘀，络 脉不通的特点，但与其主证相差甚远。我们根据本病 的病理、病机特点及临床表现，认为归属于“肺痿”为 妥。“肺痿”病名为汉代张仲景创立，《金匮要略·藏 腑经脉先后病脉证治第一》：“息张口短气者，肺痿唾 沫”。痿者，与“萎”通假，取其软弱无力的病态之意， 正如尤在泾所言，“痿者萎也，如草木之枯萎不荣，为 津烁而肺焦也”，此言很形象地描述了该病病因为津 涸而致干枯皱缩。这与弥漫性肺间质纤维化“肺体积 缩小”的病理表现相符。历代医家认为“肺痿无论寒赵勤萍，女，副主任医师，从事呼吸科临床工作 肺间质纤维化中医证治探讨 赵勤萍 0山西省中医药研究院，山西 太原 "+""*! 2 关键词 肺间质纤维化；中医治疗；经验 中图分类号：6#(+’ * 7+；6!#(’ *# 文献标识码：8 文章编号：*(.* 5 "!#- 0!""# 2"* 5 ""+, 5 "! !" #$$"年 第 %卷 第 &期 山西中医学院学报 热，皆属虚损之证”（孙思邈），丹波元简也指出“若此 将成，多不救矣”。强调了该病预后不佳。可见，由各 种原因导致的肺脏萎缩，以咳喘唾涎为主要表现，为 慢性虚损性难治性疾病，预后不良，与现代医学肺纤 维化相关。 # 病机特点为虚、痰、瘀 肺热叶焦是肺痿的基本病机。因其为慢性过程， 病久必产生由气及血，由肺及肾的转化。本病病位在 肺，病因与先天不足，禀赋薄弱，肺肾两虚有关；而邪 盛正衰，慢性消耗是该病的起始病因。现代医学认为 各种纤维化改变均从肺泡炎开始，并且在炎性改变 发生及修复的整个过程中，始终存在着与先天禀赋 和免疫状态相关的纤维化倾向。从临床上看，肺间质 纤维化患者，无论是感受生物病原体，还是中医广义 上的“毒邪”，也无论其有无明显热因及热象，均以干 咳少痰、或无痰、胸闷憋气、口渴喜饮、舌红苔薄等一 系列肺气阴受损，肺气上逆的见证为主，符合外邪戕 伤肺之气阴，影响气血运行的病理生理特点。肺为娇 脏，肺部反复感染，邪气稽留，宣肃不彻，肺中津液受 损，则会渐生痰浊瘀血等一系列连锁性的病理产物。 这些都表明肺的生理平衡状态一旦被打破，主气行 血传津的功能即出现明显障碍，津液失于敷布，血流 涩滞于络脉，从而导致肺组织自身严重的病理损害， 发生肺纤维化改变。肺脏受损，继而累及肾脏造成肺 肾俱虚，病位初在气，久则及血，终致肺叶萎弱，失其 宣降功能，导致呼吸困难，吐纳失司，动则喘息。中医 认为五脏之间存在着密切的相生相克，滋生损伐关 系，具体到肺，尤与脾、肾关系密切。肺脾相关，主气 与津，脾愈虚，则肺愈弱，津更伤，气更少。肺肾 为金水滋生之脏，关乎五脏荣昌耗损，肺病日久， 必然伤及肾阴、耗损肾气。引发恶性循环链中，最 为重要的一环，出现气亏阴伤，津液枯竭的病情急 速加重转折期，因此，该病病性以虚证为主，本虚 而标实，虚在肺、肾、脾，实在痰热瘀浊。临床上 该病病机表现为诸因相兼共存，虚实并见的复杂病 机，并形成外因与内因，气与阴津及痰浊、瘀血， 肺与五脏相互影响，相合致病，连锁推进的错综交 互，缠绵难愈的病理效应。这在长期应用大剂量激 素的患者身上，表现得更为突出。由此可见，在该 病的发病及演变的过程中，正气不足为本病之本， 兼夹实邪乃病机关键，“虚”、“痰”、“瘀”贯穿于疾病 的始终。 ! 辨证立法，当扶正祛邪 历代医家就“肺痿”所论治法，补虚之外，还有清 热、化痰、活血、降气，所用方药多肺肾双补，丰富了 仲景麦门冬汤和甘草干姜汤的治法和认识。由于本 病的发病机制可能与免疫、氧自由基损伤、胶原调节 失衡有关，病理特点为肺泡炎演变为间质纤维化过 程。我们在临床辨证中，注重疾病的演变规律，参照 西医的病理分期，融汇中医辨证思想，灵活运用。在 疾病早期或急性期，多强调以实为主的虚实相兼为 患，突出强调痰、瘀与气血互结致病的重要性，而以 祛邪为主，兼以扶正，在化痰祛瘀、降逆行气中，寓以 益气润肺，多以千金苇茎汤，小陷胸汤，补肺汤等，合 方加减化裁而用，这点与西医积极控制肺泡炎症渗 出，减轻肺泡间质纤维蛋白增生，以防止病变加重和 转化的治疗目的，有异曲同工之妙。在疾病进展的中 期，即肺泡炎——— 肺间质纤维化的转变期，因其为肺 损伤的关键期，中医学认为此期肺功能受碍，而致饮 停于肺，日久变生痰浊，与瘀胶结相搏，阻碍肺气运 行，且易于形成恶性循环。病理产物大量产生，且黏 附于肺泡、血管及间质诸部位，导致肺组织失养坏 死，难以消散，从而形成增生。因此，本期治疗，当以 化痰祛痰，软坚散结，培土生金的标本兼治法为妥， 以桃仁四物汤、宣肺渗湿汤等合方加减使用。而在肺 纤维化期，则应据其病变日久已渐传变，波及肺、脾、 肾，气阴耗损严重的特点，以补虚为要，强调肺肾双 补，气阴兼顾，以金水六君煎、参蛤散、右归饮等合方 加减使用，与此同时，也需考虑其“上盛下虚”的特点 兼以涤痰逐瘀、通络软坚等法的配合使用。无论何 期，以寒热为病性的主要临床转化，遣方用药，不忘 益气养阴固本这一大法，而活血化瘀应贯穿于本病 的治疗始终，应尽量避免用破血伤正之品，伤及正 气。现代药理研究表明，党参、黄芪、甘草、沙参、麦 冬、五味子等益气养阴药，当归、川芎、丹参、泽兰等 活血化瘀药，银花、连翘、黄芩、桑白皮等清热解毒 药，均有调控免疫，提高机体抗氧化系统的抗氧化功 能，清除氧自由基，抗炎作用，活血化瘀药还能改善 肺部微循环，改善血流变，抑制血小板聚集，抗纤维 化形成。总之，应将宏观辨证与微观辨证相结合，参 照现代医学检测手段，尽可能全面准确掌握患者的 疾病状态及可能的演变规律，以期治疗得法，得当， 治在变前，症变治变，以便取得较好的治疗效果。 ’收稿日期：#$$" ( $& ( && 修回日期：#$$" ( $& ( #) * 临床经验