脑积水48例诊治分析

脑积水48例诊治分析 脑积水48例诊治分析 首席医学网 2007年09月25日 18:02:19 Tuesday 368 【摘要】 目的：分析48例脑积水病例的临床特点。方法：2000年2月～2005年10月收治48例脑积水患者，均行脑室腹腔分流术。结果：有效率80%。术前症状明显好转40例，3例因脑干损伤致昏迷，昏迷程度未减轻，2例分流管堵塞，2例感染，1例排斥反应。分别将分流管拔除，术后2～3个月复查头部CT见42例脑室大小有不同程度的缩小，3例脑室大小无变化。结论：脑室腹腔分流术是主要的治疗方法，治疗效果良好。 　　 【关键词】 脑积水 脑室腹腔分流术 　　资料与方法 　　2000年2月～2005年10月收治48例脑积水患者，男28例，女20例，年龄16～72岁，平均38岁。病因：38例有头部外伤史，其中加速伤16例，减速伤22例，5例有高血压脑出血病史，4例有蛛网膜下腔出血病史（非外伤），1例颅内占位病变。临床现：急性者以进行性颅内压增高为主，脑挫裂伤程度较严重，伤后持久昏迷或曾有一度好转又复恶化，病人颅内压持续升高，脑脊液蛋白质含量增加。慢性者表现为头痛、头晕，逐渐出现痴呆，步态不稳，反应迟钝及行为异常，大小便失禁，癫痫，情感自制力减退等症状。头部CT检查发现，所有病人均有脑室扩大。术前均行腰穿检查，脑脊液压力80～240mmH2O，脑脊液蛋白质含量均<500mg/L。治疗：本组48例均行脑室腹腔分流术。 　　结果 　　有效率为80%。术前症状明显好转40例，头晕、步态不稳等症状消失，3例因脑干损伤致昏迷，昏迷程度未减轻，2例分流管堵塞，2例感染，1例排斥反应。分别将分流管拔除，术后2～3个月复查头部CT，见42例脑室大小有不同程度的缩小，3例脑室大小无变化。 　　讨论 　　脑是人体最重要的器官，脑重量虽只占全身重量的2%，但其血液占全身血循环的15%；脑氧耗量成人为全身耗氧量的20%，儿童达40%；脑组织又是一个富含液体器官，水分占80%，一旦水、电解质在脑组织中病理蓄积即造成脑积水, 直接危害生命中枢，甚至造成严重后果。 脑积水的临床表现：典型症状为头痛、呕吐、视力模糊，视神经乳头水肿，偶伴复视、眩晕及癫痫发作。部分患者脉搏变慢，血压升高，呼吸紊乱，瞳孔改变；部分患者可有眼球运动障碍、锥体束征，肌张力改变及脑膜刺激征表现；有内胀综合征，如呕吐、便秘、胃肠道出血、神经源性肺水肿、尿崩症脑性钠潴留及脑性耗盐综合征。再结合积水的不同病因，而有临床特点：如血管源性脑积水多有局限性神经症状和体征，颅内高压，意识障碍甚至发生脑疝；细胞毒性脑积水常有明显全脑症状，如昏迷、木僵；间制性积水多有智力障碍、步态异常等。脑积水是指由于脑脊液循环通路阻塞而导致脑室系统扩大的一种疾病。目前将脑积水的几率按阻塞原因分为梗阻性脑积水和交通性脑积水，前者是由于脑脊液在脑室系统的循环受阻所致，后者是由于脑脊液吸收障碍所致，而尤其以创伤性脑积水的发病率高，高达10%～34%，创伤后持续昏迷1周以上者继发脑积水的几率可高达90%［1］。外伤后脑积水又有急性、慢性两种，自伤后数小时至2周内发生者均为急性脑积水，伤后3周～1年发病者为慢性脑积水。颅脑损伤后慢性脑积水形成的病理学基础，可能是蛛网膜下腔及蛛网膜颗粒的纤维化形成。这类病人有蛛网膜增厚、室管膜破坏及脑室周围脱髓鞘等病理改变。由于脑脊液的静水压已超过脑室壁所能承受的压强，使脑室持续不断扩大，导致脑实质的进一步损害，表现为伤后持续昏迷不醒或病情稳定后意识状态又进行性恶化，典型者出现智力低下、步态不稳、尿失禁三联征。依据病史结合头颅CT扫描可以明确诊断。CT扫描可见：脑室系统扩大并尤以侧脑室前角为著，侧脑室周围特别是额角有明显的间质性水肿带，即“戴帽现象”，但脑沟不加宽，此两点可与脑萎缩鉴别。MRI检查虽与CT所见相同，但更为明确和清晰，首先是侧脑室前角的扩张及脑室周围的间质性水肿带可与T2加权图像上显示出明显的高信号。其次于冠状面可以测出两侧室顶之间的夹角<120°，相反在脑萎缩病人此角则常>140°，再者于矢状面可看到第三脑室呈球形扩大，视隐窝和漏斗隐窝变浅变钝，而在脑萎缩病人，其第三脑室前后壁、漏斗隐窝、视隐窝则无明显变形，虽有扩大但仍保持原有轮廓。治疗一般采用脑室腹腔分流术［2］，即把单向的控制流量的分流装置植入脑室与腹腔，将脑脊液从脑室引流到腹腔。虽然脑室腹腔分流术被广泛采用，有一定优点，但也存在一些问题，比如术后出现头晕、恶心等低颅压反应，分流管堵塞，感染及排斥反应等。为了尽量减少上述并发症，首先术前应根据腰穿结果选择不同压力的引流装置，>140mmH2O者选用中等压力的分流管，<140mmH2O者采用低压分流装置，不仅可以避免术后低颅压的发生，还可以避免因分流过度使脑组织塌陷损伤桥静脉而引起颅内出血。再者分流管的长度应适当，即病人头顶至右下腹麦氏点的长度再加50cm，目的在于将分流管末端置入盆腔，防止大网膜包裹封闭。选择分流效果良好的分流装置，手术操作细致、准确，对于减少分流管堵塞亦有一定作用。术后给予抗生素预防感染，每日按压阀门2～3次，以避免单项阀门分流装置发生阻塞。对于脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血者，应早期行腰穿放出血性脑脊液，对于减少和预防脑积水的发生起到不容忽视的作用。 【参考文献】 　　1 董军，黄强.创伤性脑积水//江基尧，朱诚.现代颅脑损伤学.上海第二军医大学出版社，1999：465-469 　　2 Lam CH,Vilemure，JG.Comparison between ventriculoatrial and ventriculoperitoneal shunting in the adult populatron.Br Jneurosurg，1997，11：43-48