脑积水59例的治疗探讨

度 ,抑制血小板聚集 ,改善微循环 ,从而缩小梗死范围。笔者 观察发现尿激酶能更快、更显著改善神经功能损伤 ,用药后 24 小时、1 周、4 周观察结果明尿激酶溶栓治疗急性脑梗 死 ,在急性期或近期神经功能恢复均显著高于对照组。 3.溶栓后有可能再发生血管闭塞。观察还发现 ,采用低 分子右旋糖酐静滴加口服阿司匹林维持治疗一疗程 ,未发生 血管再闭塞 ,效果满意。此外溶栓治疗还可能发生脑出血梗 塞灶出血或其它器官、组织的出血 ,主要严格选择病人 ,并排 除有出血倾向的高危病人 ,注意可能引起溶栓后出血的高危 因素 ,按照个体差异选择用药剂量与 ,可以防止再出血 的发生。尿激酶组未出现脑出血及出血倾向病例。 参考文献 [ 1 ]贺茂村 ,陈清棠 ,王朝霞 ,等. 尿激酶静脉溶栓治疗 6 小时内急性 脑梗死初步临床观察[J ] . 卒中与神经病病学 ,1999 ,6∶202. [ 2 ]薛　群. 溶栓治疗急性脑梗塞[J ] . 国外医学脑血管病分册 ,1997 , (4)∶225. [ 3 ]郭　强 ,赫建忠 ,王爱丽 ,等. 急性脑梗死的血管内介入溶栓治疗 [J ] . 中华急诊医学杂志 ,2003 , (4)∶258. [4 ]陈灏珠主编. 实用内科学 (11 版) [ M ] . 北京 :人民卫生出版社出 版 ,2002 ,2428. (收稿日期 :2003 - 08 - 19) (编辑 :崔群飞) 文章编号 :1003 - 1383 (2003) 05 - 0445 - 02 　　　　　　中图分类号 :R 742. 705 　　　　　　文献标识码 :A 脑积水 59 例的治疗探讨 孟年文1 ,叶 　劲2 (1. 广西平果铝医院外科 , 广西平果 531400 ;2.广西壮族自治区人民医院神经外科 , 广西南宁 530021) 　　【摘要】　目的　讨论脑积水治疗的合理方法。方法　综合文献资料报道及病例回顾 ,各种脑积水治疗方法的效果。 结果　脑室外引流是脑肿瘤伴脑积水手术前常用治疗方法 ,方便术中肿瘤切除的操作 ;脑室—腹腔分流术是常用的手术方式 ,效果 满意 ,但并发症较多 ;脑室—上矢状窦分流术适用于儿童先天性脑积水。结论　脑积水治疗应综合分析 ,选择合适的方法。 　　【关键词】　肿瘤 ;脑积水 ;脑室外引流 　　各种原因引起的蛛网膜下腔出血 ,可因血红细胞阻塞蛛 网膜颗粒或血块机化粘连 ,造成蛛网膜下腔的粘连性梗阻 , 从而引起脑积水[ 1 ] ,是神经外科常见的疾病。本文收集 1994 ～2001 年间脑积水病例 59 例 ,现结合文献对其进行回顾性 分析 ,并就脑积水治疗作一报道。 临床资料 　　1. 一般资料 　本组脑积水 59 例 ,男性 37 例 ,女性 22 例。 年龄 6～59 岁 ,平均年龄 29. 4 岁 ;脑肿瘤 25 例 ,脑挫裂伤 18 例 ,先天性脑积水 6 例 ,中枢神经系统感染 3 例 ,高血压脑出 血后 5 例 ,其他原因 2 例。 2. 手术方法 　脑室 —腹腔分流术 36 例 ,脑室外引流 18 例 ,脑室 —上矢状窦分流术 5 例。 3.治疗结果 　脑室 —腹腔分流术组 36 例中 27 例恢复 好 ,切口愈合。5 例分流管阻塞 ,术后复发 ,更换分流管后 3 例治愈 ,2 例无明显改善 ;3 例感染 ,拔出分流管 ,外引流并采 用脑室内抗生素冲洗疗法 ; 2 例更换分流管后治愈 ,1 例死 亡。脑室外引流加肿瘤切除组术后 9 例 ,因肿瘤复发死亡 ; 脑室 —上矢状窦分流术组 5 例 ,全部治愈。 讨 　　论 　　1. 脑积水原因及病理变化 　①脑脊液循环径路的粘连 及吸收障碍 ,主要原因为出血、炎症在脑底形成机化纤维 ,波 及大脑表面和蛛网膜颗粒 ,妨碍脑脊液吸收 ,导致脑积水。 粘连部位多位于中脑导水管、枕大池、脑底环池。②颅内占 位病变。位于脑脊液通路及邻近部位的肿瘤 (中线肿瘤) ,可 引起脑脊液循环障碍 ,本文统计有 25 例脑肿瘤引起不同程 度的脑积水。③脑脊液径路的发育异常。大脑导水管的先 天性狭窄 ,闭锁、分叉、导水管周期神经胶质细胞增生 ,本文 有 6 例先天性脑积水就为此类。脑积水导致中枢神经系统 许多病理改变[ 2 ] ,病理检查发现脑室扩大 ,室管膜细胞变平 或撕裂 ,胼胝体变薄 ,脑室周围白质变薄 ,轴索退行性变 ,轴 突丧失 ,侧脑室髓鞘继发性缺乏 ,星形胶质细胞增生 ,出现单 核细胞对细胞碎片的吞噬现象 ,细胞外间隙扩大 ,脑血流明 　　作者简介 :孟年文 (1966 - ) ,男 ,河南省三门峡市人 ,外科主治医 师。 ·544·　　右江医学 2003 年第 31 卷第 5 期 　　　　 显减少 ,尤以额叶明显。CT 检查常见脑积水额角周围有低 密度区存在。一般认为是在脑脊液压力增高的情况下 ,脑脊 液通过室管膜进入脑室周白质的结果。间质性脑水肿与活 动性的脑组织破坏密切相关[ 3 ] ,动物实验表明分流术后可逆 转神经病理性变化 : ①分流术后室周水肿改善及髓鞘存在 , 说明了轴突髓鞘的再形成中伴有异常的胶质细胞髓鞘形成。 ②分流后脉络丛扁平状、空泡状上皮细胞恢复了正常形态。 ③分流后皮质动脉和小动脉恢复正常。④分流后脑室有缩 小 ,有效地防止皮质神经之回缩和空胞形成。⑤分流术在脑 积水确诊后进行 ,如延误太晚 ,神经元和轴突的损害加重 ,修 复的可能性就很小。 2. 脑积水的治疗方法 　手术仍是脑积水治疗的首先方 法 ,可分为外引流、分流术 (脑室 —腹腔分流术 V2P ,侧脑室 — 上矢状窦分流术 V2S)等。 (1)脑室外引流术 :脑室外引流术是通过引流管将脑脊 液引流出体外的一种方法 ,能够暂时缓解颅内高压症状 ,避 免脑疝产生。外引流管如长期留置 ,易造成逆行性感染 (脑 室炎) ,留置时间短 ,则引流压力不稳定。本文有 18 例在脑 肿瘤手术切除前行外引流 ,经紧急术前准备后 ,行肿瘤切除 术。外引流可使术者有机会进行术前准备 ,术中肿瘤能够被 显露 ,便于手术操作 ,得以全切或大部分切除 ,减少肿瘤的复 发生长。脑室外引流指征为 CT 扫描证实有间脑池闭锁征象 者[ 4 ] ,引流积水时速度不宜过快 ,以免引起颅内压骤降 ,对于 脑移位血管撕裂 —脑出血者 ,引流管口应高于脑室水平 15～ 20 cm ,脑肿瘤切除后应拔出引流管。对位于脑中线部位肿 瘤 ,为了防止脑病复发 ,肿瘤切除后 ,可改用分流装置。 (2)脑室 —腹腔分流术 (V2P) ∶V2P 是将脑脊液通过分流 装置引流到腹腔的方法 ,腹腔具有相对封闭的空间 ,又具有 强大的吸收功能 ,符合脑脊液产生、循环、吸收的生理过程。 脑室、腹腔之间存在位差 ,分流时脑脊液进入腹腔有一定的 势能 ,如果没有特殊的装置 ,就会使脑脊液过多的进入腹腔 , 造成许多并发症。分流管都有单向、不同压力下才开启的阀 门装置 ,防止进入腹腔的脑脊液逆流入脑室 ,将过多的脑脊 液引流到腹腔 ,又能维持脑室内压力相对稳定 ,达到治疗脑 积水的目的。 (3)侧脑室 —上矢状窦分流术 (V2S) :侧脑室2上矢状窦 分流术是将脑脊液通过分流装置引流到上矢状窦的方法 ,是 最接近脑脊液产生、循环、吸收的生理过程。它改变 V2P 手 术系统常规的顺液流向的位置落差 ,消除产生虹吸现象所必 需的势能 ,分流的动力依靠脑室内脑脊液压力推动 ,不会造 成分流过度。分流系统的行程短 ,使脑脊液在分流装置内滞 留时间短 ,发生阻塞的机会减少 ,用于儿童可避免随年龄的 增加而须调整分流管长度。 3. 并发症及其处理 　感染是 V2P 手术常见的并发症。 本组 36 例有 3 例感染 (8 %) ,文献报道发生率为 6～23 %[ 4 ] , 而感染的原因多为手术时细菌污染分流装置引起[ 5 ] ,病人表 现为脑室炎 ,有畏寒、高热、躁动或意识障碍加重 ;脑脊液外 观混浊 ,白细胞升高 ( ≥0. 2 ×109/ L) 治疗时先拔出引流管 , 脑室外引流 ,采用脑室内抗生素液冲洗 ,感染控制后 (2 次脑 脊液检查正常 ,脑脊液细菌培养阴性) 重新做分流术而治愈。 预防颅内感染的关键在术前、术中严格无菌操作并用抗生素 冲洗 ,浸泡分流装置。分流管阻塞是最常见的并发症 ,文献 报道高达 28 %[ 6 ] ,本组病例发生分流管阻塞 5 例 ,占脑室 — 腹腔分流术的 14 %。主要表现在术后脑积水症状已缓解 , CT 检查示脑室缩小后再度扩大 ,其中 3 例为脑室导管堵塞 , 脑脊液和脑室管含有脑组织碎屑嵌入 ,纤维蛋白沉积。拔出 分流管 ,重新脑室穿刺外流后 ,待蛋白含量下降至 0. 5g/ L 以 下 ,再次分流后治愈。2 例腹腔端阻塞 ,手术证实为大网膜包 绕引起、固定。更换分流管并将腹腔段留长度大于 40cm (腹 腔段放入盆腔内) ,让腹腔段可随肠管蠕动而活动 ,后治愈。 上矢状窦2脑室分流术最严重的并发症为分流端内血栓形 成[ 7 ] ,本文 6 例先天性脑积水用 V2S治疗 ,全部治愈 ,无并发 症。但临床病例较少 ,文献报道数量不多 ,有待进一步探讨。 侧脑室 —腹腔分流术具有手术操作简单 ,治疗效果肯 定 ,已成为目前治疗脑积水分流术中的首选方法 ;侧脑室2上 矢状窦分流术是最接近脑脊液产生、循环、吸收的生理过程 , 尤其适宜于儿童 (生长期) ;脑室外引流是相对开放易逆行性 感染 (脑室炎) ,只能暂时缓解颅内高压症状 ,应用于脑肿瘤 并发脑积水的急救处理 ,便于术中肿瘤的切除。脑积水治疗 方法各有利弊 ,应根据患者病情及术者的经验选用适当的方 法 ,不要拘泥千篇一律 ,而且要求对术后并发症有充分了解 , 一旦出现并发症 ,应积极处理。 参考文献 [ 1 ]石美鑫 ,熊汝成 ,李鸿儒 ,等主编. 实用外科学 (上册) [ M ] . 第 1 版. 北京 :人民卫生出版社 ,1995 ,1012 - 1013. [2 ]李　龄 ,周　东 ,张光璞. 脑积水神经病理学的若干问题[J ] . 国外 医学神经病学神经外科学分册 , 2000 ,27∶219. [3 ] Weller RO ,Mitchell J . Cerebrospinl fluid edema and its sequelae in hydrocephalus. Adv Neurol ,1980 ,28∶111. [4 ]刘信基 ,脑室—心房 ,脑室—腹腔分流术治疗脑积水的修正术 [J ] . 中国神经精神病学杂志 ,1990 ,6∶110. [ 5 ]王远兴 ,张义泉 ,李汉杰 ,等. 脑室—腹腔分流术治疗脑积水 38 例 临床分析[J ] . 安徽医科大学学报. 1994 ,29∶270. [ 6 ]章　翔. 脑室—腹腔分流术治疗非肿瘤性成人脑积水[J ] . 中华神 经外科杂志 ,1990 ,6∶280. [ 7 ]任宪军 ,张延庆. 侧脑室—上矢状窦分流术治疗脑积水[J ] . 济宁 医学院学报 , 1996 ,19∶41. (收稿日期 :2003 - 08 - 11 　修回日期 :2003 - 09 - 19) (编辑 :崔群飞) ·644· Youjiang Medical Journal 2003 ,Vol. 31 No. 5