小儿颅内出血并脑积水1例辨治体会

·难症探赜· 甲状腺机能减退症伴发糖尿病治 验 1 例 山西省襄汾县人民医院 (041500)　赵建民 卫生部北京医院中医科 (100730) 　李　怡　秦俊 明　衣胜荣 　　关某, 男, 49 岁。1993 年 3 月 11 日～ 5 月 11 日住院。患者 1962 年患 2 型糖尿病, 交替使用胰 岛素和口服降糖药, 多次出现酮症酸中毒, 1979 年到 1981 年 3 次上消化道大出血, 1992 的 7 月诊 为甲状腺机能减退症, 并予以甲状腺片 20m g, 日 两次; 因乏力、性情淡漠收入住院。查体: BP15. 9ö 8. 0kPa, 情淡漠, 反应迟钝, H r97 次öm in, 胸、手 背部有散在蜘蛛痣, 舌暗红、苔白腻, 脉弦滑、两尺 沉细。1979 年曾患慢性肝炎、肝硬化, 1981 年行脾 切除术。诊断[ 1 ]: 1. 甲状腺机能减退症; 2. Ê 型糖 尿病; 3. 慢性肝炎, 肝硬化, 脾切除术后。拟温阳补 肾, 滋阴填精, 益气活血法, 给予制附片 15g, 水 蛭、鹿角霜、当归各 10g, 仙灵脾 20g, 龟版、生黄芪 各 30g, 日 1 剂, 分两次服; 并辅以胰岛素控制血 糖、甲状腺片继服, 1 周后患者述时有兴奋, 出汗, 严重失眠, 停服甲状腺片, 余治疗不变, 2 月后, 精 神明显好转, 化验指标有所改善, 遂守原方出院治 疗。 随访: 1995 年 5 月 10 日, 无甲减表现, 化验指 标基本正常。后因两次诱发肝性脑病, 于 1995 年 11 月 26 日亡故。 　　按: 本例因肝硬化食道静脉破裂出血, 造成垂 体缺血和轻度萎缩, 继发垂体性甲状腺机能减退 症, 合并Ê 型糖尿病; 由于激素替代疗法的副作用 明显而停用, 使用单独靠中药治疗甲状腺机能减 低成为本例的特点。 中医认为长期肝病及多次失血, 致气血两虚, 精血互生, 久则肾精日渐虚亏, 髓海不充, 则性情 淡漠, 神倦乏力, 尺脉沉细。久病入络, 瘀血阻滞, 故见舌质紫暗。制附片、仙灵脾、鹿角霜, 温补肾 阳, 龟版滋阴填精, 以期阴阳互生; 黄芪补气, 当归 养血活血, 水蛭活血祛瘀, 鹿角霜、龟版软坚散结; 诸药相伍, 温阳补肾, 滋阴填精, 益气活血, 是治疗 甲减不同于激素替代疗法的一种有效方法。 　　讨　论　甲减和糖尿病两者合并出现的临床 报道甚少, 其共同的病因、病机尚不明确, 中西医 结合治疗也无可借鉴, 目前虽未见有口服降糖药 或胰岛素治疗甲状腺激素影响的报道, 但长期大 剂量甲状腺激素影响血糖控制, 诱发心血管疾患 的副作用已被证实。 祖国医学认为: 甲减属“虚劳”范畴, 是一系列 元气亏乏, 气血不足, 脏腑受损的阳虚证侯, 多由 先天禀赋不足, 后天失养, 或者积劳内伤, 久病失 之调补引起的肾气、脾气不足, 继之脾肾阳虚所 致。温阳补肾、益气健脾之方药, 可以提高甲状腺 素的水平, 调节能量代谢, 改善机体免疫功能 等[ 2 ]。糖尿病属“消渴”范畴, 多因先天禀赋不足, 后天饮食不节情志失调, 或劳欲过度, 病机演变初 期为阴虚燥热, 中期为气阴两虚, 病久则阴阳俱 虚, 甚则肾阳式微。在病情进展过程中, 也会出现 夹瘀、夹痰、水湿内停等等变证。 本篇所述此例患者, 病机为阴阳俱虚, 且以肾 阳虚最为突出, 此为病之本, 肾之阳气亏虚, 气化 不利, 血瘀阻滞为病之标; 治当标本兼顾, 虚实并 重, 法以温阳补肾为主, 活血化瘀为辅, 使得瘀血 得化, 阳气得复, 方能阴阳互生, 生化无穷, 虚劳、 消渴, 均方药依法而来, 治法针对病机而出, 病证 得以治疗。 在治疗过程中, 我们始终遵循中西医结合的 治疗原则, 扬长避短, 优势互补, 使得西药的副作 用以及相互之间的予盾, 得以妥善解决, 同时又取 得了良好的临床疗效。 参考文献 1　陈灏珠.《内科学》. 第 3 版. 北京: 人民卫生版社. 1989. 2　潘文奎. 中医诊治甲状腺机能减退症的研究进展. 中医杂志, 1991; 7∶435 (收稿 2001210213)　　 小儿颅内出血并脑积水 1 例辨治 体会 广西中医学院临床一系儿科 (530023)　褚艾妮 　　患儿张某, 男, 48d, 因“哭闹不安伴抽搐反复 发作 10d”, 1997 年 5 月 9 日 16 时入院, 于 1997 年 6 月 6 日 10 时出院, 共住院 28d, 住院号 035 陕西中医 2002 年第 23 卷第 6 期 78805。患儿为第二胎第二产, 足月顺产儿, 在私人 诊所出生, 出生时会哭, 无窒息抢救。生后为纯母 乳喂养。10d 前突然出现哭闹尖叫, 口角、四肢反 复抽搐, 无发热、咳嗽, 无外伤, 伴呕吐奶液内有血 丝, 解黑色大便 3～ 5 次, 质稀烂, 当时即到 区妇 幼保健院住院抢救, 曾上呼吸机, 治疗 10d 后 (用 药不详) , CT 检查结果:“颅内出血, 脑积水。”家长 要求到本院用中西医治疗, 而收入本科住院。入院 症见: 抽搐反复发作, 以面部肌肉及手足小抽动为 主, 时抽时止, 头颅增大, 颅缝开解, 吃奶少, 时有 吐奶, 无发热, 大便烂、色黄, 日行 3～ 5 次, 尿多, 眠不安。检查: T 36. 7℃, R 30 次öm in, P120 次ö m in,W 4Kg 精神差, 时见哭闹, 皮肤巩膜未见黄 疸, 头颅增大, 前额凸出, 头围 40cm , 前囟饱满, 3. 5×3. 5cm , 颅缝开解, 骨缝宽, 约 1cm , 瞳孔等大等 圆, 对光反射存在, 眼球下视呈“落日眼”, 哭时左 侧鼻唇沟变浅, 心肺未见 异常。腹稍胀, 脊柱四肢 无畸形, 四肢活动少, 肌张力稍高, 肌力差, 巴氏征 + , 克氏征 (- ) , 布氏征 (- ) , 舌淡红、苔白, 指纹 淡青紫达气关。辅检: 录入院前 1d 部队 303 医院 CT 片示: 1、右丘脑、小脑出血并破入脑室, 2、脑积 水。入院诊断, 中医诊断: 1、惊风 (脾肾两虚, 瘀血 阻络, 虚风内动) 　2、解颅 (脾肾两虚, 瘀血阻络, 水湿上泛)。西医诊断: 1、颅内出血 (维生素 K 缺 乏引起) 　2、脑积水。入院后给予维生素 K1 针 10m g 肌注连用 3 天, 地塞米松针静滴, 乙酰唑胺 片 0. 25×1ö6 片 qd、双氢克尿塞片 25m g×1ö3 片, 口服 T id。及抗感染、能量合剂、纠正电解质紊 乱等西药治疗。中医辨证施治, 以益气摄血, 补脾 益肾, 止血化瘀, 利水通络为法, 处方: 白术、茯苓、 白及、丹参各 6g, 熟地 5g, 淮山药、山萸肉、仙鹤 草、党参各 10g, 每日 1 剂水煎服。治疗 10d, 患儿 病情稳定, 抽搐缓解, 但纳差, 吸吮力较前减弱, 四 肢软弱无力, 头围 41cm 有继续增大的趋势, 查 体: T 36. 4 ℃, 神疲少动, 颈软, 心肺未见异常, 腹 胀大, 腹壁静脉显露, 叩诊为鼓音, 未叩出移动性 浊音, 肠鸣音亢进, 四肢活动少, 肌力、肌张力均减 弱。血钾钠氯钙、肾功能、肝功能均正常, 心电图正 常。经请医科大学教授会诊, 考虑患儿因出血量 多, 瘀血阻塞脑室形成脑水肿, 并压迫运动神经, 进一步发展可导致脑瘫。建议行侧脑室穿刺引流, 但家长不同意穿刺, 要求继续用中医治疗。中药仍 守原法, 用补阳还五汤加减, 处方: 党参、淮山药各 10g, 黄芪 20g, 茯苓、白术、牛膝、川芎、丹参、仙鹤 草、当归、地龙各 6g, 每日 1 剂水煎服。加用小儿 推拿疗法, 取穴: 按揉二马 30m in, 阳池 10m in, 运 内八卦 5m in, 推四横纹 5m in, 清补脾 10m in, 平肝 5m in, 捣小天心 5m in 每天 1～ 2 次。加用中药外洗 方温湿敷头部, 药用: 仙鹤草、赤茯苓、白茅根各 20g, 防风、独活、天麻、荆芥、木通、牛膝各 6g, 苍 耳草、苍术各 9g, 细辛 3g, 治疗 3d, 患儿病情明显 好转, 精神振奋, 吃奶增加, 吸吮力增强, 四肢活动 增多, 较前有力, 头围缩小至 40cm , 前囟较前凹 陷, 按之软 , 眼球开始转动, 偶可上视, 腹胀减轻, 肌力、肌张力增强。尤其明显的是, 在推拿过程中, 患儿活动增多, 腹中气机运转, 连连放屁, 腹胀减 轻。效不改方连续治疗 18d, 患儿病情继续好转, 吃奶好、有力, 睡眠好, 二便正常, 无抽搐、呕吐等 症。精神活泼, 头围没有增大 (40cm ) , 前囟平软, 3 + 3cm , 骨缝已缩小, 眼球活动增多,“落日眼”明 显改善, 四肢活动好, 肌张力好, 肌力稍差。家长要 求带药出院治疗, 定期来院复诊取药。患儿六个月 时复诊, 生长发育正常, 前囟平软, 骨缝已闭合, “落日眼征”消失, 四肢活动好, 肌力、肌张力正常, 病告痊愈。 　　体　会　小儿颅内出血是儿科的急重症。本 例患儿为维生素 K 缺乏引起, 由于出血量大, 病 情危重, 已形成脑积水, 经中西医多方救治, 病仍 有发展的趋势。所幸能坚持中医治疗, 特别是结合 中医外治法综合治疗而终于取效。临证时, 经过四 诊合参, 综合分析, 我们认为 , 本病属于中医儿科 “惊风”、“解颅”范畴, 缘于患儿初生时, 未在医院 医护人员的指导下调养, 先天禀赋不足, 后天又失 养, 脾肾均不足, 脾气亏虚, 统摄无权, 血溢于脉 外, 导致各种出血, 尤其是颅脑内出血, 结果导致 瘀血阻络, 筋脉失养, 虚风内动而出现惊风抽搐, 反复发作; 血络受阻, 气血循行不利, 水湿内停, 上 泛于脑, 故见头颅增大, 颅缝开解而形成解颅。其 病位主要在脾、肾、颅脑, 累及心肝, 病性属虚实挟 杂。因此制订出以补气摄血, 止血化瘀, 通络利水 为主要治疗法则, 药用党参、黄芪、白术、淮山药补 中益气, 摄血止血; 熟地、山萸肉益肾固涩; 仙鹤 草、白及止血; 丹参、牛膝化瘀; 茯苓、地龙利水湿, 通经络。用小儿推拿, 取二马穴大补元气, 补肾益 135陕西中医 2002 年第 23 卷第 6 期 精, 阳池清脑开窍, 清补脾扶正祛邪、补气养血, 平 肝、推四横纹、运八卦、捣小天心以疏肝理气、活血 通络、熄风定惊, 配合中药湿敷头部以活血化瘀, 利水消肿, 全方合用, 内外并治, 共奏补气摄血、化 瘀通络、利水消肿之功效。从而取得满意的疗效。 并由此更能体会到: 小儿虽有发病容易, 传变迅速 的病理特点, 同时又具有脏气清灵, 随拨随灵, 易 趋康复的特性, 只要辨证准确, 坚持中医治疗, 必 能取效。 (收稿 2002202228)　　 三七和丹皮大承气治疗化脓性阑 尾炎 1 例 河北师大西区医院 (050091)　张芬梅 　　1　病历摘要　许某, 男, 53 岁, 河北万全县 人。主因转移性右下腹痛 1d 就诊。患者于 1d 前无 明显诱因出现左下腹轻度疼痛, 未引起重视。 4h 前转至右下腹, 疼痛为持续性, 阵发性加重, 疼时 伴恶心, 未吐。2h 前腹疼加重, 疼痛不能忍受, 急 来我院就诊。化验W BC20. 2×109öL ,N 0. 81,L 0. 19; BT 1 分 CT 3 分。查 T 37. 2℃ P80 次öm in, R 22 次öm in,BP16ö12kPa。心肺肝脾未见异常。外科情 况: 腹式呼吸存在, 无腹壁静脉曲胀, 未见肠型及 蠕动波, 腹软, 肝脾未触及。右下腹稍饱满, 轻度肌 紧张, 有压痛反跳痛, 无移动性浊音, 肠鸣音存在。 患者于 1 个月、20d 前有腹疼痛史, 自服阿莫西林 好转。诊断: 化脓性阑尾炎。紧急手术处理。 手术记录: 于 15∶30 在腰麻下行阑尾切除 术。术中可见肠管水肿明显, 升结肠与后腹膜粘连 固定。盲肠及阑尾未找到, 但在右下腹可及一 7× 8×8cm , 包块, 固定, 有脓性分泌物, 无活动性出 血, 急请省三院腹外科主任会诊, 分析: 可能既往 有阑尾炎病史, 现已形成炎性包块, 见于肠管高水 肿, 粘连严重, 故不能强行分离, 下引流管一根, 充 分冲洗伤口后, 清点纱布器械后逐层缝合, 术中术 后无不良反应。于 18∶30 术毕后回房, 给予消炎 药静点, 并观察病情变化, 22∶40, 患诉腹痛明显, 腹胀, 全腹叩过鼓音, 触痛严重, 疼不可近, 肠鸣音 可。 　　2　分析与治疗　患者平素嗜好烟酒, 形体肥 胖。酒为厚味之品, 易酿成湿热, 损伤脾胃, 且肥人 多湿, 湿热相搏, 瘀积大肠, 大肠传导功能失职, 脏 腑血络受损, 气滞血瘀, 瘀热互结, 导致血败肉腐 而成肠痈, 则阑尾与腹膜粘连。郁结不散而成痞 块, 术中见右下腹包块。脾胃受损, 运化无力, 传导 失司, 水湿急剧积聚肠腑, 则肠管水肿明显。肿块 及肿胀的肠管波及腹肌, 则腹肌紧张。不通则痛, 故腹痛持续, 痞块处于右下腹, 则其局部疼痛, 固 定不移 (麦氏点压痛、反跳痛)。疼痛拒按, 则为实 证的表现。气急上逆, 腹气不通, 则腹张恶心。舌质 有瘀斑、舌苔黄腻, 脉数则为有瘀血、湿热的表现。 根据症状及舌苔、脉象, 中医诊断: ①肠痈　②症 瘕积聚 (气滞血瘀、湿热壅盛)。治则行气活血, 清 热利湿。于术后第 2d 排气后, 开始服中药。处方如 下: 桃仁、赤芍、厚朴、冬瓜子、槟榔、甘草各 10g, 大黄 3g, 枳实、茯苓、红藤各 20g, 蒲公英、败酱草、 薏仁、车前子各 30g, 丹皮 15g, 水煎服, 日 1 剂。 方中: 枳实、桃仁、赤芍、大黄、槟榔、厚朴、由 复方大承气汤化裁而来, 以通为用, 加用三七粉, 加强桃仁活血而止痛的功效: 大黄、丹皮、桃仁、冬 瓜子, 由大黄牡丹汤化裁而来, 凉血、散血、祛瘀。 方中加用红藤、蒲公英、败酱草清热解毒; 茯苓、车 前子、薏仁健脾利湿; 甘草调和诸药。全方共凑清 热除湿, 苦寒泻下, 行气活血的功效。服本方 2 剂 后, 腹胀, 恶心减轻, 腹痛较前程度减轻, 右下腹可 触及约 4×3×2cm 包块, 质软。刀口无脓性分泌 物, 善太息, 大便稀, 3～ 4öd, 舌上有数个小斑点、 苔薄黄, 脉细弱, 处方如下: 桔梗、桃仁、赤芍各 10g, 柴胡 6g, 厚朴、红藤、公英、车前子 20g, 三七 粉 (冲)、甘草各 5g, 枳实、茯苓各 10g, 水煎服, 日 1 剂。 方中柴胡、桔梗、厚朴、枳实四味, 升降气机, 散结理气, 以解除滞, 消除善太息。气行则血行, 助 活血化瘀。其它药物已在前方中分析。 服上药 4 剂, 于术后 9d 查房, 患者一般状况 好, 饮食睡眠可, 大便正常, 仍有右下服压痛, 可触 及包块约 3×2×2cm , 质软, 切口愈合良好, 已拆 线。无太息, 舌中有一小点瘀斑、舌质淡、苔薄白, 脉细涩。患者要求出院, 嘱其坚持口服三七粉 2g, 3 次öd, 白开水冲服。一个月后复诊, 未诉不适, 腹 部无疼痛及触痛, 无包块, 舌无瘀斑, 停药。4 个月 后随访, 未诉不适。 235 陕西中医 2002 年第 23 卷第 6 期