84例蛛网膜下腔出血患者头痛的病因分析

基金项目 :河南省科技厅研究课题 (001170660) 收稿日期 :2004 - 03 - 02 【论　　著】 84 例蛛网膜下腔出血患者头痛的病因分析 刘艳霞 ,李 　彤 ,张育恒 (河南省新乡医学院第一附属医院 ,河南　新乡　453100) 【摘要】　目的 :了解蛛网膜下腔出血 (SAH)后剧烈头痛的相关因素 ,探讨 SAH 后头痛的发病机理 ,为头痛的治疗提供理论依据和多种 途径。方法 :制定头痛程度量表 ,根据 CT 分析 SAH 的出血量以及脑压、脑脊液 (CSF)改变与头痛程度的关系。结果 :CT 显示阴性或阳性结 果均出现剧烈头痛 ;SAH 头痛程度与 CSF 发生血性质变有关 ,而与血性程度无关 ;脑压在 310 KPa 以下时 ,头痛加重不明显 ;当脑压升高超过 310 KPa 时 ,头痛明显加重 ( P < 01005) ;用地塞米松鞘内注射能显著改善头痛。结论 :发生质变的血性 CSF 引起蛛网膜下腔广泛的炎性反应可 能是导致头痛的重要原因 ,高颅压是 SAH 头痛的次要因素 ,出血量导致高颅压引起头痛 ,可能与头痛持续时间有关。 【关键词】　蛛网膜下腔出血 ;CT ;脑脊液 ;头痛 [中图分类号 ] 　R743. 35 　　　[文献标识码 ] 　A 　　　　[文章编号 ] 　　0369 (2004) 08 - 0461 - 03 Analysis about severe headache of 84 cases subarachnoid hemorrhage L IU Yan - xia , L I Tong , ZHAN G Yu - heng ( The Fi rst A f f iliated Hospital of Xi nxiang Medical College , Weihui Henan 453100 , Chi na) Abstract : Objective : To study the related factor about severe headache after subarachnoid hemorrhage (SAH) and to search after pathogenesis of cephalalgia , the theoretical secundum and more therapeutics were provided for headache with SAH. Methods : Firstly , the headache degree measuring scale was instituted. Secondly , it was analyzed that relationship was among headache degree and cerebrospinal fluid (CSF) alteration , brain express as well as bleeding information in subarachnoid space according to lumbar puncture and CT scan. Results : By CT scan , the negative or positive findings all appeared severe cephalalgia. The headache degree concerned with qualitative change of hemic CSF and didn’t related with density of hemi CSF as well as position of bleeding in subarachnoid space. The headache degree didn’t obviously aggravated when brain express under 3. 0 KPa and did so above 3. 0 KPa. It was markedly improved that cephalodynia after SAH was cured by intrathecal injection hexadecadrol. Conclusions : It is the important reason to result in cephalalgia that it caused extensive inflammation response in subarachnoid space to occur qualitative change of hemic CSF. The high brain express is secondary factor of headache after SAH. Bleeding volume resulted in cranioexpress heightened to cause cephalodynia and probably concerned with duration of headache. Keywords : Subarachnoid hemorrhage ; CT ; Cerebrospinal fluid ; Headache1 　　难以忍受的剧烈头痛是蛛网膜下腔出血 (SAH) 病人的主要痛苦 ,通常持续 15～30d ,常导致病人烦 躁不安而加重高颅压、诱发再出血 ,增加病死率和致 残率。以往认为 SAH 患者头痛是由于高颅压和血 性脑脊液的刺激而为 ,治疗主要以降低颅压和脑脊 液置换术为主 ,但效果并不令人满意 ,表明 SAH 性 头痛的发病机理可能有另外的因素 ,现结合 CT 和 脑脊液检查分析如下。 1 　资料与方法 111 　病例 　1996 年 1 月～ 2002 年 2 月住院的 SAH 患者共 84 例全部病例符合全国第 4 次脑血管 病学术会议的诊断 1 ,选择意识清醒的患者。 凡伴有意识障碍以及继发脑梗死伴有痴呆不能主诉 头痛者除外。男 46 例 ,女 38 例 ,年龄 18～68 岁 ,平 均 46 岁。入院时病程最短者 3h ,最长者 15d ,平均 6d。全部病例脑膜刺激征 ( + ) ,动眼神经麻痹 9 例 , 轻偏瘫 11 例。 112 　方法 　头痛程度的判定根据头痛伴有的症状 进行积分见表 1。 表 1 　头痛程度的判定 伴随症状 0 分 1 分 2 分 一般状况 安静 表情痛苦 烦躁不安 精神状态1) 精神好 精神较差 精神差 植物神经症状 无 恶心/ 呕吐 频繁呕吐2) 睡眠状况 能正常入睡 每日睡眠不足 6h 不能入睡 注 :1)精神好指能自诉病史者 ;精神较差尚能自诉部分病史 ;精神差 不能自诉病史。 2)频繁呕吐指 3 次以上的呕吐。 按 CT 检查结果有无显示 SAH 分阳性和阴性 组。阳性组依 CT 显示的蛛网膜下腔出血量参照 Hijdra方法 2 评分 ,将各脑池分为纵裂池、左侧裂 164 2004 年 8 月 第 16 卷 　第 8 期 　　　　　　　　　　　　 中国民康医学杂志 Medical Journal of Chinese People Health 　　　　　　　　　 Aug ,2004 Vol116 　No18 池、右侧裂池、鞍上池、环池五个部位进行积分 (无血 0 分 ;少量积血 1 分 ;中等量积血 2 分 ;充满积血 3 分) ,两侧大脑凸面蛛网膜下腔无血 0 分 ,少量积血 3 分 ,中等量积血 6 分 ,充满积血 9 分 ,各部位积分 相加就是该患者总的 CT 评分。CT 阳性组按照出 血量的多少分为若干组 ;按 CT 所示出血量多少分 为少量 (CT 积分 ≤3) 、中等量 (CT 积分 4～6) 、大量 (CT 积分 ≥7) 。分别判定出血量与头痛程度的关 系。 全部病人均行腰穿检查 ,84 例共计 186 人次 , 按首次腰穿所测脑压分为 4 个等级 ,分别判定其头 痛程度。同时行脑脊液检查 ,包括外观、WBC 及蛋 白含量。将头痛程度分为三个等级 ,轻度 (积分 ≤ 3) 、中度 (积分 4～6) 、重度 (积分 ≥7) ,判定不同程 度头痛与脑脊液外观、WBC 和蛋白含量的关系。 全部病例均于入院后 5 天内用甘露醇 1 000ml/ d ,以及尼莫地平静滴和止血剂应用 (基础组) ,在上述 基础上 ,部分病人应用脑脊液置换 (置换组)或地塞米 松鞘内注射 (激素组)治疗头痛 ,全部病例不应用止痛 剂。判定 3 种治疗方法与头痛程度之间的关系。 113 　统计学 　以 P < 0105 为有统计学差异 ,头痛 程度积分、WBC 和蛋白含量用 x ±s 表示 ,采用 t 检 验。3 个治疗组的例数用 x 2 检验。 2 　结果 CT 表现与头痛程度的关系见表 2。 表 2 　CT表现与头痛程度积分的关系 CT 表现 例数 头痛程度积分 阴性1 20 411 ±1126 阳性　少量2 31 415 ±1127 　　　中等量3 23 712 ±1101 　　　大量4 10 718 ±1148 注 :1 + 2 与 3 + 4 对比 P < 01001 CT显示阴性和少量出血与中等量以上出血所致 头痛对比有显著差异。脑压与头痛的关系见表 3。 表 3 　脑压( kPa)与头痛程度积分的关系 例数 头痛程度积分 脑压 < 01781 18 514 ±1112 0178～11762 24 612 ±146 1176～3103 20 6. 4 ±1 > 3104 22〗〗717 ±1132 注 :1 + 2 + 3 与 4 对比 P < 01001 当脑压 > 300mmH2O 时 ,头痛明显加重。 脑脊液外观与头痛程度积分的关系见表 4。 表 4 　脑脊液外观与头痛程度积分的关系 脑脊液外观 例数 头痛程度积分 无色1 　 8 518 ±1112 黄色2 　 13 612 ±1146 深棕色3 16 614 ±1158 粉红色4 21 7 ± 5 ±1132 血性5 　 26 717 ±1183 注 :1 + 2 + 3 与 4 + 5 对比 P > 0105 脑脊液为血性或粉红色时 ,头痛程度较重。 脑脊液 WBC、蛋白含量变化以及三种治疗方法 与头痛程度的关系见表 5。 表 5 　脑脊液检查、三种治疗方法与头痛程度的关系 头痛 程度 脑 脊 液 WBC(x106/ L) 蛋白 (mg/ 1) 三种治疗方法 基础组 置换组 激素组 3 轻度 180 ±19149 650 ±2516 3 6 25 中度 217 ±28145 668 ±2518 5 6 19 重度 238 ±26147 713 ±2417 12 8 03 P < 01005 3 　讨论 传统的理论认为 ,SHA 头痛是由于高颅压和血 液破入脑脊液释放出大量活性物质如 5 - 羟色胺和 游离激肽等刺激硬脑膜、蛛网膜及脑神经在颅内的 根丝而引起剧烈的头痛。在以往的治疗中主要以脱 水剂为主降低颅内压 ,但头痛缓解常不明显 ,或缓解 持续时间很短 ,甚至根本无效。腰穿发现多数病人 经脱水治疗后脑压在正常范围甚至偏低 ,但头痛仍 剧烈。之后又在脱水剂应用的基础上行脑脊液置 换 ,以清除蛛网膜下腔积血对血管壁的刺激以及氧 合血红蛋白和血小板裂解释放和血管活性物质 3 。 但脑脊液置换治疗头痛疗效甚微 ,且易诱发脑疝。 另外 ,相当一部分病人 ,脑脊液已黄变或清亮 ,病人 仍有剧烈的头痛 ,提示 SAH 头痛不单纯是由上述情 况引起的。 本文显示粉红色与血性 CSF 所致头痛程度无 显著差异 ,无色、黄色与深棕色 CSF 头痛程度亦无 明显差别 ,表明发生质变的血性脑脊液是导致头痛 的关键 ,而量的多少可能与头痛的持续时间有关 ,或 导致颅压升高而加重头痛。 地塞米松鞘内注射能够明显缓解头痛 ,且与地塞 米松的量相关4 ,表明发生质变的血性脑脊液引起蛛 网膜下腔广泛的炎性反应可能是导致头痛的重要原 因。而高颅压不是导致 SAH 头痛的主要因素 ,脑压 在 310 KPa 以下的范围内 ,头痛程度无明显差异。 (下接第 467 页) 264 2004 年 8 月 第 16 卷 　第 8 期 　　　　　　　　　　　　 中国民康医学杂志 Medical Journal of Chinese People Health 　　　　　　　　　 Aug ,2004 Vol116 　No18 物转复。复律成功率呈剂量依赖性 ,转复所需剂量 不同的原因尚不清楚 ,需大剂量患者中 ,一位是 103 岁男性患者 ,一年前入院时血压和心电图均无器质 性改变 ,三天前摔伤造成股骨颈骨折 ,外伤后第二天 下午突发快速性房颤心室率在 130～168 次/ min , 血压 112/ 66mmHg ,两肺底少许湿罗音。静脉注射 西地兰 0. 2 毫克和速尿 20 毫克 ,观察 30min ,心室 率仍在 130～160 次/ min ,血压降至 80～100/ 50～ 60mmHg ,10min 内静注胺碘酮 (可达龙) 150mg ,观 察 30min ,房颤心室率降至 110～130 次/ min ,再次 静注胺碘酮 150mg ,续以 600ug/ min 静脉滴注维持 24h ,2h 后转为窦性心率 ,血压回至 90～110/ 60～ 70mmHg ,两肺湿性罗音消失。静脉滴注胺碘酮 2h 共用 450mg , 24 小时总量 1 400mg ,第二日减至 600mg/ d 静点维持 ,夜间突发房早 ,房颤发作 ,心室 率 100～120 次/ min 再次给予胺碘酮 150mg 静注 , 50min 转为窦性心率。续以 600ug/ min 静点 ,3～6 天均以 900mg/ d 静脉维持 ,并口服胺碘酮 0. 2g ,每 日 3 次 ,用两周并加以口服抗凝药物治疗 ,防止血 栓。到观察结束后未再出现心律失常。本观察亦显 示了胺碘酮具有良好的维持窦性心律作用 ,所有患 者均通过静脉滴注胺碘酮维持窦性心律至观察结 束。静脉给药速度较快时 ,可能出现低血压或其它 心脏副作用如心律失常 10 。在本观察中严格控制 静脉推注速度 ,无 1 例出现血压明显下降 ,亦未见其 它心律失常出现 ,相反 ,用药前因心室率快而使血压 偏低的患者转复后血压立刻有所上升 ,只有 9 例因 静推速度稍快而出现面红发热 ,但很快消失。 胺碘酮有扩张冠状动脉 ,改善心肌缺血 ,扩张周 围血管 ,减轻心脏后负荷的作用 ,因而能有效地拮抗 其较弱的β阻滞负性肌力作用。通过本观察表明 , 在严密心电、血压监护下 ,静推胺碘酮可作为高龄老 年人外伤后出现快速心房颤动的复律措施 ,以迅速 改善血流动力学状态 ,减少心脑血管意外的发生 ,但 剂量要符合老人特点 ,不易过大。 [参考文献 ] 1 　Domanski MJ . The epidemiology of atrial fibrillationJ 1Coronary Artery Dis ,1995 ,6 :95 - 971 2 　Furberg CT , Psaty BM , Manolilo TA ,et al1Prevalence of atrial fibrillation in elderly subjects ( The cardiovascular health study) J 1Am J Cardiol ,1994 ,74 :236 - 2391 3 　胡大一 ,杨新春 ,刘彤 1 心房颤动的复律 J 1 中华心律失常学 杂志 ,2000 ,4 (1) :21 - 231 4 　杨敬源、吴长君、于忠瑰 1 外伤致心房颤动 2 例 J 1 中国 急救医学 2000 ,3. 5 　黄从新 1 心房颤动的治疗现状 J . 中国循环杂志 ,2001 ,16 (9) :78 - 1821 6 　Sager PT ,Uppal P , Follmer C ,et al1Frequency - dependent elec2 t rophysilogic effects of amiodarone in humans J 1Circulation , 1993 ,88 (3) :1063 - 10671 7 　黄进宇. 胺碘酮与心肌缺血的相关研究 J 1 国外医学心血管 病分册 ,1999 ,26 (5) :283 - 2851 8 ) ] 　Donovan KD , Power BM , Hockings BE , et al1Intravenous fle2 cainide versus amiodarone for recent - onset atrial flbrillation J 。Am J Cardion ,1995 ,75 :693 - 6961 9 　袁文利 ,万征 ,孙跃民 ,等 1 静脉及口服胺碘酮重叠应用治疗器 质性心脏病心房颤动伴快速心室率的临床疗效 J 1 中国心脏 起搏与心电生理杂志 ,2001 ,15 (5) :305 - 3071 10 　彭亚飞 ,钟玲 ,孙明 ,等. 胺碘酮和毛花甙 C 转复阵发性心房 颤动及心房扑动疗效的比较 J 1 临床心血管病杂志 ,2001 , 17 (2) :80 - 821 (上接第 462 页) 地塞米松具有抗炎、稳定细胞和溶酶体膜等多 项作用。动物实验表明地塞米松鞘内注射不仅能延 缓蛛网膜下腔纤维化的炎性过程 5 ,且对保护脑血 管内皮细胞和平滑肌细胞有显著作用 6 。 [参考文献 ] 1 　中华神经科学会 1 各类脑血管疾病诊断要点 J 1 中华神经科 杂志 ,1996 ,29 (6) :3791 2 　Hijdra A ,Brouwers J P ,Vermeulen M ,et al. Grading the amount of blood on computed tomography after subarachnoid hemorrhage J1Stroke ,1990 ,21 :1156～11611 3 　朱保佳 ,张瑞林 ,周九三 ,等 1 腰穿脑脊液置换法治疗蛛网膜下腔出血 39 例临床探讨 J 1 临床神经病学杂志 ,1997 ,10 (5) :298～29914 　李彤 ,毛向莹 ,刘艳霞 ,等 1 鞘内注射地塞米松治疗蛛网膜下腔出血头痛临床研究J 1 中国急救医学 ,2001 ,21 (5) :280～28115 　J ulow J1The influence of dexamethasone on subarachnoid fibrosisafter subarachnoid haemorrhage. Scanning electron microscopicstudy in the dogJ 1Acta Neurochir ( Wien) ,1979 ;51 (1～2) :43～5116 　Hirow J , Kassel NF , Sasaki T ,et al. Biphasic constriction of rabitartery following experimental subarachnoid hemorrhage :a morpho2metric studyJ 1Surg Neurol ,1992 ,37 :106～1121 764 2004 年 8 月 第 16 卷 　第 8 期 　　　　　　　　　　　　 中国民康医学杂志 Medical Journal of Chinese People Health 　　　　　　　　　 Aug ,2004 Vol116 　No18