颈源性头痛的新认识

良好 ,CDFI 示肾内彩色血流充盈满意 ,肾动静脉各 段分支红蓝相间呈树枝样分布 ,走行自然 ,CDE 血 流达肾皮质 ;从中心到周边逐渐减小[2 ] ,肾主动脉 PI < 1125 ,段动脉 PI < 1121 ,叶间动脉 PI < 1116 ,弓 形动脉 PI < 1110 , RI < 018。排斥组 65 例次 (1918 %) :CDFI 及 CDE 均显示肾内血流充盈差 , 不同程度出现充盈缺损 ,显示主肾动脉与段动脉占 37 % ,呈星点状或斑片状血流信号占 63 % ; PW 检测 发现血流动力学异常 ,肾动脉峰值流速 > 60 cm/ s , 舒张期流速显著减低 < 5 cm/ s ,有的甚至无舒张期 血流信号 ,测 PI ≥210 ,RI ≥018 ,提示发生急性排斥 反应 (附表) 。 附表 　两组彩超检测移植肾结果比较 检查项目 正常组 (263 例次) 排斥组 (65 例次) 体积 正常 明显增大 彩色血流 充盈满意 充盈缺损 收缩期流速 (cm/ s) 37 ±11 60 ±9 舒张期流速 (cm/ s) 19 ±6 　< 5 频谱形态 升陡降缓 升陡降陡 PI 1121 ±0137 1199 ±0140 RI 0158 ±0114 0185 ±0116 肾锥体 无水肿 有水肿 集合系统 成堆分布 回声减少 肾包膜 清晰光滑 细小锯齿样改变 肾周积液 很少见 多见 2 　讨 　论 移植肾急性血管性排斥反应表现为搏动指数 PI 增高 ,可能是血管内膜炎引起管壁增厚 ,管腔狭 窄阻滞血流 ,使流速及多普勒波形发生改变。阻力 指数 RI 升高是非特异性指标 ,可由急性肾小管坏 死 (AN T) 、肾静脉阻塞[3 ] 、肾盂肾炎、肾外压迫和环 孢霉素中毒等引发 ,最常见于急性排斥反应。PI、 RI 检测结果是由 PW 通过计算超声束与血管的夹 角而获得的 (由超声仪的软件完成) ,而夹角的度数 则由超声医师设定 ,会有一些流速偏差 ,为尽量减小 偏差 ,应该用 PW 多角度、多部位、多次检测后取其 平均值以增加准确性。急性排斥反应时 ,常出现肾 间质水肿 ,免疫活性细胞浸润 ,肾小管坏死 ,使 PI、 RI 指数升高。CDFI 和 CDE 显示肾内彩色血流充盈 不满意 ,肾动脉血流频谱异常 ,特别是 PI、RI 指数升 高。排斥反应是直接导致肾移植失败的主要原因 ,若 及时诊断治疗 ,85 %以上可以逆转。彩色多普勒是早 期诊断急性排斥反应的首选检查 ,其图像清晰直观 , 数据准确可信 ,无创伤 ,为抢救移植肾赢得时间。 参 　考 　文 　献 1 　周永昌 ,郭万学 1 超声医学 1 第 3 版 1 北京 :科学技术文献出版 社 ,19971 1 030 2 　夏穗生 1 器官移植学 1 上海 :上海科学技术出版社 ,19951144 3　鲁树坤 1 现代超声诊断学 1 长沙 : 湖南科学技术出版社 , 19961480 (编校 :张林平 　收稿 :2002 - 12 - 15) ·学术讲座· 颈源性头痛的新认识 400042 　重庆 　第三军医大学第三附属医院 　陈曼娥 　　关键词 :颈源性头痛 　　　中国图书分类号 :R 7411041 　　疼痛是人类共有而个体差异又很大的一种不愉 快的客观感觉。它是提供躯体和内脏一旦受到损害 的警报信号 ,也是机体不可缺少的一种特殊保护功 能。慢性疼痛或发作性疼痛极为常见 ,其中头痛更 是临床上一大难题。通常 ,疼痛与自主神经活动、运 动反应、心理和情绪反应交织在一起 ,而且又很容易 受过去经验的影响而有极大的个体变异性。 1 　解剖生理因素 111 　颅内对痛觉敏感的结构 　(1)静脉窦及引入静 脉窦的脑皮质静脉 ; (2) 颅底的动脉 ,包括基底动脉 与动脉环连接的起始端 ; (3) 硬脑膜2颅底硬脑膜 ; ·366·人民军医 2003 年第 46 卷第 11 期 (总第 528 期) (4)颅神经 ( Ⅴ、Ⅸ、Ⅹ) ; (5) C1～3脊神经支配 ; (6) 头 面部及邻近组织 :头面部皮肤、肌肉 (颞肌) 、外耳、中 耳、牙疾。 112 　颅内对痛觉不敏感的结构 　(1) 颅骨 (骨膜除 外) ; (2)脑实质 ; (3) 大部分软脑膜 ; (4) 室管膜 ; (5) 脉络膜。 2 　头面痛的主要因素 主要包括 : (1) 大脑基底动脉及其分支被牵拉 ; (2)颅内外血管扩张和痉挛导致功能失衡 ; (3) 颅内 外结构的炎症变化 ; (4)头皮及枕部或颈项肌群的肌 肉持续收缩 ; (5)颅内压力的变化 (高颅压、低颅压) ; (6)含有痛觉纤维的颅神经直接受损 ; (7) 头颅邻近 器官如眼、耳、口腔等局部病变的影响。 3 　病理生理 颈源性头痛是一种慢性、偏侧头颅疼痛综合征 , 它可牵涉到整个头部疼痛。研究表明 ,颈源性头痛 多起源于颈椎关节及颈项部软组织病变。颈源性头 痛的诊断比较明确 ,但其临床表现 ,往往很难与 偏头痛、紧张型头痛等鉴别。颈源性头痛多见于中、 老年病人 ,但青壮年人常被忽视。目前多采用药物、 非药物和理疗等多种方法综合治疗。当然也不排除 颈椎病骨质增生或退变所致的脊神经根被牵拉而引 起的头颈项肌紧张性头痛 ,此种头痛应用颈椎牵引 或骨科手术减压等治疗手段常取得较好疗效。 颈源性头痛的临床表现主要是三叉神及其三叉 神经感觉支支配的头面部位疼痛。鉴于三叉神经与 上三节颈神经混合传入中枢 ,其可能病因涉及 C1～3 脊神经支配的区域 ,包括上颈段滑膜关节、上颈段肌 群、C2～3椎间盘或椎体、上段颈髓硬脊膜及后颅凹病 变等。颈源性头痛相关神经解剖基础为 : (1)第 1 个 汇合 :三叉神经脊束核 ,延伸至上段颈髓 ,其中三叉 神经下行传导束的感觉纤维与上段颈神经根的感觉 支汇合。(2)第 2 个汇合 :副神经脊髓根 (CN Ⅺ) 、上段 颈神经根与三叉神经下行束终末支的交互连接汇合。 4 　影像学改变 传统影像学已经提供了比较可靠的证据 :颈源 性头痛属继发性头痛 ,在此不赘述。随着神经影像 学技术研究和临床应用的进展 ,人们加深了对原发 性头痛综合征 (丛集性头痛和偏头痛)神经解剖生理 学基础的认识。显然 ,这些类型的头痛以往多认为是 血管性的 ,但是越来越多的影像学及临床资料显示 , 其原发病可能在脑组织 ,其共同的神经解剖和生理学 基础是脑循环系统的神经支配区域的病变。正电子 发射断层扫描 ( PET) 发现 ,偏头痛时 ,中脑和桥脑被 激活 ,而丛集性头痛发作时下丘脑灰质被激活。这些 区域不仅仅参与了对伤害性疼痛冲动的原发反应 ,同 时还参与了某些特殊的或引发功能紊乱的作用。 近年的一项对丛集性头痛的 PET 研究显示 ,与 脑功能被激活时一样 ,标记物主要聚集于大脑基底 动脉区域。这可能与急性疼痛发作时这些血管舒张 有关 ,这一发现 ,论述了神经血管机制的存在。因 此 ,血管神经性头痛可能主要为神经与血管交互作 用引发的。正确认识血管与神经间这种相互关系 , 有助于进一步探讨头痛的发病机制。 (编校 :程国洲 　收稿 :2003 - 02 - 18) 急性冠脉综合征 100071 　北京 　总后丰台离休干部管理处门诊部 　张丽霞 　　关键词 :急性冠脉综合征 ;冠心病 　　　中国图书分类号 :R 54111 　　人们在对急性心肌梗死 (AM I)病理生理了解取 得进展的基础上 ,重新认识了 AM I 的表现形式 ,提 出了急性冠状动脉综合征 ( acute coronary syn2 drome ,ACS)的概念。急性冠状动脉综合征包括 :不 稳定性心绞痛 ( UA) 、无 Q 波心肌梗死 (NQM I) 、有 Q 波心肌梗死 (QM I) 、冠心病猝死[1 ,2 ] ,其心肌缺血 程度呈逐渐加重趋势[3 ,4 ] 。 1 　分 　类 急性冠状动脉综合征初始心电图改变分为 ST 段抬高和非 ST 段抬高两类 ;ST 段抬高者诊断急性 ·466· 人民军医 2003 年第 46 卷第 11 期 (总第 528 期)