骨科主治医生870问内容

—、骨科学基础(一)  骨的结构、生理化学1．骨的细胞各有何结构特点?各完成哪些功能?骨组织中含有三种细胞，即骨细胞、成骨细胞和破骨细胞。成骨细胞是骨形成、骨骼发育与成长的重要细胞。光镜下细胞呈立方形或矮柱状，胞浆丰富，呈强嗜碱性。核大呈圆形常偏于一侧，核仁清晰可见。碱性磷酸酶染色呈强阳性。电镜下可见胞浆内发达的粗面内质网和高尔基复合体、线粒体。细胞面有少量微绒毛，当其转变为骨细胞时，微绒毛变粗变长。成骨细胞的主要功能是产生胶原纤维、粘多糖和糖蛋白等，在细胞外形成骨的有机质，称为类骨质。随着类骨 —、骨科学基础 (一)  骨的结构、生理化学 1．骨的细胞各有何结构特点?各完成哪些功能? 骨组织中含有三种细胞，即骨细胞、成骨细胞和破骨细胞。成骨细胞是骨形成、骨骼发育与成长的重要细胞。光镜下细胞呈立方形或矮柱状，胞浆丰富，呈强嗜碱性。核大呈圆形常偏于一侧，核仁清晰可见。碱性磷酸酶染色呈强阳性。电镜下可见胞浆内发达的粗面内质网和高尔基复合体、线粒体。细胞表面有少量微绒毛，当其转变为骨细胞时，微绒毛变粗变长。成骨细胞的主要功能是产生胶原纤维、粘多糖和糖蛋白等，在细胞外形成骨的有机质，称为类骨质。随着类骨质增多、钙化，成骨细胞转化为骨细胞。此外，成骨细胞还能分泌基质小泡，促进类骨质的钙化。 骨细胞来源于成骨细胞，可以分为幼稚、成熟及老化三个阶段。幼稚型骨细胞具有成骨细胞的一些结构形态，仍能产生骨基质。骨细胞突起伸长并通过骨小管形成细胞间交通，细胞位于骨陷窝内。随着骨细胞的成熟，脑浆内的线粒体，粗面内质网和高尔基体数量减少，胞体变小。老化的骨细胞则胞体进一步变小，细胞核固缩，染色质深染，胞浆内细胞器少，骨陷窝较大。老化的骨细胞在降钙素的作用下，仍可转化为成熟的骨细胞。骨细胞在甲状旁腺素作用下可以使骨溶解，称为骨细胞性骨溶解；而在较高水平降钙素作用下又可成骨，在正常生理状况下，骨细胞性溶骨和成骨处于动态平衡。 破骨细胞胞体积较大，直径可达30~100μm，胞浆内有大量短棒状的小线粒体。内质网较多，但散在，可见高尔基复合体、溶酶体，电镜下可见质膜折叠形成的皱折缘和相邻的清亮区，二者构成破骨细胞的重吸收装置，可以提供一个局部酸环境，使骨质溶解并被吸收。破骨细胞的另一结构特点是含有多量细胞核，平均20个左右，多者可达—上百个。破骨细胞的主要功能是吸收骨，一个破骨细胞可以吸收100个成骨细胞所形成的骨质。 2．骨基质主要包括哪些成分?有何作用? 骨基质包括有机质和无机质两类。有机质中90％为I型胶原蛋白，其余为无定形的均质状物质，如：蛋白多糖、糖蛋白、唾液蛋白及少量脂质等。胶原是骨的结构基础，并使其具有一定的强度，而非胶原性有机质则参与胶原的矿化过程。 无机质在儿童骨干重量中占50％，而在成人则占65％以上。无机质主要包括羟磷灰石和胶体磷酸钙，以结晶状态沉积于胶原上，这种结晶呈针状或柱状，长约20~40μm，宽约3~6μm，在胶原中衔接成链，并沿其长轴呈平行方向排列。无机质与胶原相结合，使骨骼既有一定的硬度，又有一定的弹性。 3．编织骨和板层骨各有何结构特点? 编织骨主要存在于未成熟骨中，其骨细胞不成熟，体积大，数量多，排列不规则，缺乏骨小管系统，胶原纤维粗大，排列多无序，呈编织状，仅有少数呈束状平行排列。板层骨则存在于成熟的密质骨和松质骨中。骨细胞成熟，体积小，数量少，散在而有规律地分布于胶原纤维中，有完整的骨小管系统。胶原纤维排列成板层状，板层的厚度在3~7μm左右。 4．骨的血液供应有何特点?有何临床意义? 不同种类的骨血管分布不同。长骨的动脉供应包括滋养动脉、干骺端动脉、骺动脉及骨膜动脉，其中滋养动脉大约提供50％~70％的供血量。滋养动脉穿入髓腔后向两侧骨端分支，与骨骺动脉及干骺端动脉的分支形成吻合，同时在骨髓腔内形成内骨膜网，再发出穿支进人骨皮质，与骨膜动脉的分支或毛细动脉形成吻合。而长骨的静脉则首先回流到骨髓的中央静脉窦，然后再经与滋养动脉、骺动脉和干骺端动脉伴行的静脉出骨。 不规则骨、扁骨和短骨的动脉则来自骨膜动脉或／和滋养动脉。 在临床上遇到长骨干骨折需手术治疗时，应注意保护滋养动脉和骨膜，以免影响骨折的愈合。 5．骨骼有神经支配吗？ 骨骼与机体其它任何组织相同，也是有神经支配的。骨的神经纤维有两类，一是内脏传出纤维，多伴滋养血管进入骨内分布于血管周围，调节血管功能，刺激及调节骨髓造血。另一是躯体传入纤维，主要分布于骨膜、骨内膜、骨小梁及关节软骨深面，对牵张刺激最敏感，如骨膜的神经分布丰富，当产生骨脓肿、骨肿瘤或骨折时常引起剧烈疼痛。 6．钙、磷在体内是如何代谢的? 　钙是人体必不可少的物质，是骨盐的主要成份。人体含钙量约l.0千克左右，其中99％存在于骨中，加强骨的强度，被称为稳定钙，而另一部分为不稳定钙，在细胞内发挥第二信使作用，参与多种酶活性的调节，有细胞膜稳定性作用，是参与凝血系统，保持神经—肌肉兴奋性，调节电解质平衡等不可缺少的物质。 钙主要从小肠吸收，食物中的钙经过消化后变成游离钙才能被吸收。钙的吸收包括依赖于维生素D的主动过程和被动弥散过程。除维生素D外，甲状旁腺素、大剂量降钙素、生长激素、性激素均可促进肠钙吸收，而肾上腺皮质激素和甲状腺素则可减少肠钙吸收。此外，肠道酸性环境有利于钙盐溶解，而碱性环境则不利于钙的吸收。钙主要经过肾脏，少量经肠道排泄。尿钙的排泄与肾小球的滤过和肾小管的重吸收有关，而肾小管的重吸收又受多种因素影响，甲状旁腺素可能促进肾小管对钙的重吸收，降钙素可减少肾小管的重吸收，维生素D也可以促进钙的重吸收。此外，肾上腺皮质激素、利尿剂、磷酸盐、机体酸碱平衡失调等均可影响钙的排泄。 人体血钙在多种钙调节素的作用下，通过肠道、骨和肾脏维持平衡。 磷是机体的重要元素，占人体总重量的1％，占骨矿物质的8％，在骨中以羟基磷灰石的形式存在。软组织中的磷占总重量的1／5，是蛋白质、核酸、多糖和类脂的重要组分。磷除了和钙一样构成骨、牙、参与神经传导、肌肉收缩和能量转运过程外，还与遗传有关。 磷的吸收也是在小肠内完成的，其跨膜运转包括主动过程和被动过程，以H2PO4-形式存在的磷最易运转。酸性环境有利于肠道磷的吸收，而钙则易与磷结合成难溶的磷酸盐阻碍磷的吸收。 磷的排泄也主要通过肾脏完成，首先经肾小球滤过，然后经肾小管重吸收。维生素D可明显地促进肠道磷的吸收，并减少其肾脏排泄。甲状旁腺激素可通过促进1，25(OH)214的合成而促进肠道磷的吸收，同时它可作用于肾小管减少磷的重吸收而促进磷的排泄。其它因素如降钙素、生长激素、甲状腺素、糖皮质激素等也可影响磷的代谢。如降钙素可抑制骨吸收、促进尿磷排泄而降低血磷；生长激素可增加肾小管对磷的重吸收；甲状腺素也可增加肾小管对磷的重吸收；肾上腺糖皮质激素则可以在大量、长期应用后抑制肠道磷的吸收，促进尿磷的排泄。 7．哪些维生素与骨代谢有关? 在维生素中与骨骼关系最密切的是维生素D。最重要的维生素D有两种形式，即维生素D2(骨化醇)和维生素D3(胆骨化醇)，前者是麦角固醇经紫外线照射后产生，后者是7-脱氢胆固醇经紫外线照射后产生。然而，由于维生素D2的前身麦角因醇不易在肠道吸收，而维生素D3的前身7-脱氢胆固醇在肝脏和皮肤合成，因此，血浆中维生素D多为D3形式。内源性和经肠道吸收的维生素D3入血后与蛋白质结合，被转运至肝脏，在肝细胞线粒体和微粒体25羟化酶作用下变成25(OH)D3。在生理浓度下25(OH)D3并无生物活性，当其被转运至肾脏后，在1a羟化酶和24羟化酶作用下羟化为1，25(OH)2D3和24，25(OH)2D3。而1，25(OH)2D3的活性最强。维生素D可以促进肠道钙、磷的吸收，减少肾脏对钙、磷的排泄，可促进新骨形成、钙化，又可促进骨中钙游离入血，使骨盐不断更新。 除维生素D外，维生素A、C也与骨代谢有关。维生素A为脂溶性维生素，可从食物中摄取，在体内可以促进成骨细胞功能活跃。维生素C则可促进胶原蛋白的形成、骨的矿化等。 8．激素对骨有什么影响? 有许多激素参与骨的代谢过程，如甲状旁腺激素、降钙素、性激素、肾上腺皮质激素、甲状腺素、生长激素等。其中以前两种作用最大。 甲状旁腺素(PTH)由甲状旁腺分泌，其主要作用是升高血钙降低血磷，通过增加肾小管对钙的重吸收，减少对磷的重吸收，促进骨的重建过程等，维持血浆钙的正常水平。甲状旁腺素的分泌受血钙、降钙素和维生素D的影响。特别是血钙浓度，在一定范围内降低则甲状旁腺素升高，表现为负反馈变化。而降钙素在超过生理水平时才能直接刺激甲状旁腺素分泌，l，25(OH)2D3浓度也需升高到一定程度时才可使甲状夯腺素分泌减少。甲状旁腺素对骨的作用主要表现为促进骨吸收。它对骨的各种细胞的共同作用表现为使细胞外钙进入胞浆和线粒体内钙释出，增加胞浆钙浓度。间叶细胞浆钙浓度增加，加快其向破骨细胞的转化，使后者数量增加。破骨细胞浆内钙浓度增加，产生大量柠檬酸和乳酸，降低骨基质的pH值，使骨盐溶解。同时，刺激溶酶体释放水解酶溶解骨基质。成骨细胞浆内钙浓度增加表现为有机质合成受阻，而骨细胞浆内钙浓度增加则表现为细胞器高度分化，骨细胞性骨溶解增加。但是当甲状旁腺素持续分泌又可引起一定程度的骨形成增加。 降钙素由甲状腺的滤泡旁C细胞分泌，这种分泌过程受多种因素影响，比较明确的是血钙浓度和甲状旁腺素水平。当血钙增高时降钙素分泌增加以降低血钙，维持其正常水平。而甲状旁腺素则被认为是降钙素的唯一拮抗激素，但对降低肾小管对磷的重吸收方面呈协同作用。至于甲状腺素、胰岛素、胰高血糖素、胃泌素及血镁等对降钙素的影响，尚存在很多有待研究的问题。降钙素对骨的作用主要是直接抑制骨吸收。它抑制破骨细胞的活性，减少其数量，同时也促进成骨过程，使骨钙释放减少，血钙被摄取进入新形成的骨质中，从而降低血钙。 此外，雌激素通过降钙素间接抑制破骨细胞活性，直接作用于成骨细胞促进骨形成，雄性激素、生长激素可促进骨的生长和发育，甲状腺素则可促进骨吸收的过程，肾上腺糖皮质激素则可减少成骨细胞数量，抑制骨胶原形成，并通过对维生素D的作用而减少肠道钙的吸收，增加肾脏钙的排泄。 　9．哪些酶与骨的关系密切? 酶是机体各种生命过程化学反应的催化剂，同样，它与骨代谢也有密切关系。而其中最重要的是磷酸酶。碱性磷酸酶除骨外，还来源于肝肾、小肠、胎盘等组织，而骨来源的碱性磷酸酶(ALP)主要由成骨细胞和软骨细胞产生。ALP是反应骨形成的指标，它参与骨有机质的形成，在骨矿化部位参与磷离子的形成，后者与钙离子结合形成骨盐；还可参与骨盐结晶的形成。此外，焦磷酸酶、ATP酶也参与骨的矿化过程。而酸性磷酸酶则是反应骨吸收的指标，来源于破骨细胞的酸性磷酸酶，因其有不受酒石酸抑制的特性，放又称为抗酒石酸酸性磷酸酶(TRAP)，其活性反应破骨细胞功能。 (二)骨的发育、骨形成 10．在骨的发育过程中有几种骨化形式? 在骨的发育过程中通过两种形式成骨，一为膜内化骨，另一为软骨内化骨。膜内化骨主要发生于部分顶骨、颅底、面骨、锁骨等，其过程是间充质细胞直接分化为成骨细胞，成骨细胞产生骨基质并被包埋于基质中逐渐转化为骨细胞，同时骨基质发生矿化，形成骨小梁。软骨内化骨发生于四肢、脊柱、骨盆和部分颅骨等，其过程是间充质细胞聚集成团，分化成软骨，形成软骨雏形，继之初级骨化中心出现骨领形成，血管长入。骨髓腔形成， 次级骨化中心出现，骺板形成，最后骨增长、增粗并重建。 　11．骨是如何钙化的? 骨的钙化是指无机盐有序地沉积于有机质内的过程。首先是骨胶原基质的形成，继之通过成核作用，在多种物质如磷酸酶、蛋白多糖、粘多糖和其它离子的作用下，钙和磷相结合形成羟基磷灰石[Ca10(PO4)6(OH)2]，并沉积于胶原纤维的特定部位。在这一过程中基质小泡发挥重要的作用，它是成核作用的核心部位。最初沉积的磷酸钙盐是非晶体状的。以后逐渐形成羟基磷灰石结晶。并且晶体的方向基本与胶原纤维相平行。在骨的钙化过程中，甲状旁腺素、降钙素和维生素D也参与调节、提供适宜的血钙、磷浓度。 12．骨重建和塑型的特点是什么? 在骨的发育过程中，骨形成后骨的增长和增粗过程即为塑型过程，而骨单位的更新过程即为骨重建。塑型到成年后即停止，它主要通过骺板软骨生长(骨增长)，骨外膜成骨而骨内膜吸收骨(骨增粗)来完成；重建过程则持续终生，它一般有四个时期，即激活期、骨吸收期、骨形成期和静止期。成人骨单位重建约需4—5周时间，板层骨形成的速度约为每天1—2μm。 13．机械应力对骨有何影响? 骨的大小，形状和结构可因机械应力的变化而改变，即骨可根据应力的改变，在需要时形成骨，不需要时吸收骨。在反复承受高应力时，骨密度可以增加，相反在持续不负重情况下骨量将减少。 在骨折愈合过程中，压应力和张应力将有助于骨的形成，各方向均受同样的应力则易形成软骨，剪切应力则易形成纤维组织。因此，选择怎样的固定方法和材料，保证骨折端既保持适宜的力学环境，又不至于形成假关节，是骨折固定的关键问题。 14．骨诱导与骨传导各有何特点? 骨诱导是指一种组织或其提取物能使另一组织分化成骨的过程。如骨形态发生蛋白(BMP)能够在骨或骨骼肌中诱导成骨。而骨传导则是受区新生骨组织长入植入物的过程，这种新生骨不但可以长入生物性结构，还可以长入非生物活性结构，如陶瓷、高压消毒的无活性骨等。 　15．移植骨的转归如何? 移植骨的最终命运是通过爬行替代而被新生骨所取代，移植的松质骨比皮质骨易于被新骨取代，因为松质骨结构有利于营养物质的弥散，受区的血管肉芽组织也容易长入。取自自体的移植骨，特别是松质骨，在靠近受区部位易获得营养，故有部分骨细胞可以成活，有利于爬行替代的完成，而同种异体骨则无此特点。 移植骨植入受区后，首先表现为炎症反应，破骨细胞逐渐开始吸收暴露的植入骨，血管肉芽组织生长，同时在各种诱导因子作用下间充质细胞进一步分化为成骨或破骨细胞，逐渐形成新骨，新骨沿着植入骨的骨小梁长入，最终取代之。由于植入骨的来源、大小不同，爬行替代的时间也不同，到恢复骨的力学性能，需要2~20年时间。 (三)关节的结构和生化学 16．关节可分为哪几类?各有何特点? 全身的关节可分为四种类型，即纤维连结、软骨连结、骨性结合和滑膜关节。纤维连接是两骨间以纤维结缔组织相连，如胫腓下联合、棘间韧带等；软骨连结是两骨间借软骨相连，如椎间盘等；骨性结合则常由软骨或纤维连结骨化而成，如骶椎体间的融合；滑膜关节则是由关节面、关节囊和关节腔组成，为最常见类型，而且为了适应某些功能，滑膜关节还有一些特殊的辅助结构，如关节唇、关节盘(半月板等)和韧带等。 17．关节软骨有何结构特点? 关节软骨多数由透明软骨构成，少数由纤维软骨构成，其厚度约为2~7mm，表面覆以少量滑液，两关节面间摩擦系数小有利于活动。关节软骨无神经和血管，其营养主要来源于滑液和滑膜血管渗透作用。 关节软骨排列为四层，即表层、移行层、辐射层和钙化层。软骨基质中的胶原纤维大致排列为“拱型结构”，使其具有一定的强度和弹性。而蛋白多糖则可控制基质中的水分渗透，使占总重量80％的水分保存于软骨组织中，使软骨有很高的硬度和耐冲击力。 18．关节软骨有何生化特点? 关节软骨基质中主要有三种成分，即水、胶原和蛋白多糖。胶原与骨的不同是由三条相同的a链构成的II型胶原，其前身是在软骨细胞内的核蛋白体上合成，三条链结合成前胶原后分泌到细胞外，再聚合成胶原原纤维。II型胶原的原纤维比I型的细，使其在软骨中有最大的分布。软骨基质中另一重要组分是蛋白多糖，它是一类大的蛋白多肽分子，由透明脂酸蛋白核心、非胶原蛋白链及多糖侧链构成。多糖是指硫酸软骨素、硫酸角质素等葡糖胺聚糖半乳糖等，它们与蛋白核心或蛋白链以共价键相结合，称为蛋白多糖单体，单体再与透明质酸以非共价键构结合，形成分子量较大的蛋白多糖聚合体。它分布于软骨胶原网之间，控制水分量，提供软骨的耐压能力，同时又可以与胶原相连接直接提供软骨的力学性能。在软骨中含量最多的成分是水，近关节部最多，高达80％，越向深层水份越少，最深层为65％。水主要行在于软骨细胞外基质中，在软骨细胞和周围营养丰富的润滑液间形成相互交换，同时由于水占据于分子间隙内，当组织承受负荷而出现压力梯度时，水便可以自由流动，这种流动的水分约占70％，对软骨的力学行为的控制和关节的润滑有重要意义。 19．关节软骨随年龄变化有何特点? 关节软骨随年龄变化在老年时主要表现为退行性变和增生性改变。老年时关节软骨变得粗糙，失去光泽，表面胶原暴露，而关节四周则常出现增生并可能骨化，最终影响关节功能。 软骨的退变表现为软骨细胞活性降低，软骨基质产生减少和比例失调，软骨形成后硫酸软骨素含量高，而硫酸角质素含量低，其比例约为10：1，随着年龄增加和老化，硫酸软骨素逐渐减少，而硫酸角质素逐渐增加。此外，随着增龄，水的含量也逐渐减少，软骨的厚度逐渐变薄。 20．关节软骨的润滑是通过什么机制完成的? 滑膜关节能承受很大的负荷，在正常情况下软骨面极少有磨损，这说明关节软骨存在独特的润滑机制，而这种作用源于关节面上形成的滑液膜。从学角度来看，润滑作用有两种方式，一是边界润滑，一是液膜润滑。边界润滑是关节面上有一层润滑物分子，是一种特殊的糖蛋白，可以防止两关节面直接接触。两关节面的这种滑液膜层厚度约为1~100nm，能够承担负荷，有效地减轻摩擦耗损。当然在高度负荷时液膜可完全消失，使关节面直接接触。液膜润滑是利用一薄层润滑物使关节面分离，负荷由液膜压力支撑。它包括弹性水压润滑和压缩膜润滑。弹性水压润滑发生于两界面不平行的情况下，即不平行的界面作用于粘稠的液体时，液体对压缩界面产生上举力；压缩膜润滑则发生于两界面平行的情况下，当界面压缩时使润滑向外挤，这种压缩膜足以在短时间内承担负荷。 关节软骨在活动过程中通过吸收和渗透作用来调节液膜的厚度，以便产生最少的摩擦，而上述调节机制则同时发挥作用。 (四)骨与关节的临床病理 21．哪些疾病容易产生关节挛缩? 关节挛缩是指关节周围肌腱、韧带、关节囊、皮肤等软组织缩短而产生的关节活动受限。常见原因有神经系统疾病，如：脊髓灰质炎后遗症、截瘫等致关节活动减少；关节结核；化脓性关节炎；非化脓性关节炎，如类风湿性关节炎、血友病性关节炎等；关节部创伤、骨折；长期卧床的病人等。这些原因可以造成关节周围的软组织短缩，临床上最常见于膝关节。 　22．关节强直有何特征? 　滑膜关节失去主动与被动活动功能称为关节强直，它包括纤维性强直和骨性强直两种。纤维性强直表现为病变破坏关节软骨，使软骨下骨暴露，大量肉芽组织形成，并逐渐转变为成熟纤维组织，完全丧失关节功能，x线表现为关节间隙变窄、关节骨质破坏，临床表现为关节活动功能丧失，常见于关节结核晚期。骨性强直则表现为关节软骨被破坏以后，骨端间肉芽组织填充，并通过骨化而使两骨端连接，x线表现为骨端破坏，关节间隙模糊，有骨小梁通过关节间隙，临床上表现为关节功能完全丧失，常见于化脓性关节炎晚期和一些关节结核、类风湿性关节炎等病 人。 23．异位钙化和骨化的病理机制是什么? 　异位骨化是指骨外组织出现骨形成的现象。常发生于肌肉、肌腱、韧带、肾盂、血管壁、淋巴结等处。目前其发生机制尚不清楚。在胚胎阶段间充质细胞可以转化为前成骨细胞，于骨骼形成部位成骨，而在非骨骼部位则无前成骨细胞。而非骨骼部位间充质细胞在某种因素的作用下，则可产生具有生骨能力的细胞，产生异位骨化。如骨化性肌炎可能是成纤维细胞演变成成骨细胞而成骨，也可能是骨创伤产生骨形态发生蛋白转移至肌肉中，促进间叶细胞转化为成骨细胞，从而形成异位骨化。 (阎景龙) 二、骨折与关节损伤概论 24．骨折的类型及意义何在? 骨折的分类，可根据骨折处是否与外界相通分为闭合性骨折和开放性骨折；根据骨折的形态和程度分为不完全骨折和完全骨折；根据复位后是否容易发生再移位分为稳定骨折和不稳定骨折。分类的意义在于指导治疗，如开放性骨折需及时处理，争取创口迅速愈合，使其变为闭合性骨折。 25．骨折后骨折段移位有哪些特点?意义何在? 大多数骨折均有移位，与暴力的作用，肢体的重量、肌肉牵拉力及搬运、治疗不当等因素有关。移位分5种：成角移位、侧方移位、缩短移位、分离移位、旋转移位。掌握了骨折不同移位的特点，可指导治疗，决定复位时所采取的方法。 　26．骨折的特殊临床表现有哪些? 　骨折的特殊临床表现有： 　(1)畸形：骨折段移位后，受伤部位的形态改变； 　(2)反常活动：在肢体没有关节的部位，骨折后可有不正常的活动； (3)骨擦音或骨擦感：骨折端互相摩擦时，可听到骨擦音或感到骨擦感。 以上3种表现发现其中之一即可确诊，没有发现上述特殊临床表现，不能除外骨折。 27．哪些骨折要求特殊位置的X线检查? X线检查特殊位置： (1)轴位：髌骨，跟骨，肩胛骨喙突，尺骨鹰嘴，腕关节，髋关节及足跖趾关节经常用轴位片来协助诊断。 (2)斜位：肩胛骨关节盂，腕舟状骨，腕大多角骨，胫腓骨近位关节常需拍斜位片。 (3)双侧对比X线片：肩锁关节半脱位，踝关节韧带松弛常需双侧对比方能诊断。 (4)开口位：可看到寰抠推脱位，齿状突骨折，齿状突发育畸形等病变。 (5)脊椎运动x线检查：了解椎间稳定情况。 断层摄影检查：可观察到病变的层面情况，如椎体爆裂性骨折等。 28．骨折有哪些辅助检查?其意义又有哪些不同? (1)x线检查：可了解骨折的部位、范围、性质、程度和与周围软组织的关系，为治疗提供参考。指导骨折的整复、牵引、固定，观察治疗效果和病变的发展及预后的判断等。 (2)脊髓造影术：可确定脊柱骨折对椎管的影响范围和程度。 (3)CT扫描：从横断面图像观察脊柱、骨盆、四肢关节较复杂的解剖部位和骨折情况。 (4)放射性核素检查：可发现隐性骨损伤，特别是X线检查易造成漏诊的手、足、颅骨、肋骨等骨折。 (5)磁共振检查(MRI)：主要可检查骨折附近的软组织及韧带的损伤，半月板及间盘的损伤等。 29．骨折合并其它脏器的损伤如何处置? 骨折合并肺损伤可造成闭合性、开放性或张力性气胸，血胸、血气胸，可行开胸探查或胸腔闭式引流术。合并腹腔脏器损伤可造成肝脾破裂，需行肝脏缝合或脾切除术。也可能损伤膀胱、尿道或直肠，可采取保守或手术治疗。 30．骨折合并血管神经损伤及皮肤撕脱或缺损如何处理? 骨折合并血管损伤分不同的病理类型：血管断裂、血管痉挛、血管挫伤、血管受压、假性动脉瘤、动静脉瘘等。治疗原则是及时止血，纠正休克；在挽救伤员生命的基础上做好清创术；完善处理损伤血管，尽早恢复肢体循环，保全肢体，减少残废。 神经损伤分为神经断裂、轴突断裂、神经失用、神经刺激等类型，可根据不同类型采用手术或非手术疗法，争取恢复受损神经的功能。 骨折合并皮肤撕脱或缺损，可在清创术的基础上采用原位再植、游离植皮或转移皮瓣等技术覆盖创面。 31．骨折早期有那些并发症?如何预防? 早期并发症：休克、感染、内脏损伤、重要动脉损伤、脊髓损伤、周围神经损伤、脂肪栓塞等。早期输血、输液，及时行清创术，妥善的现场急救可预防并发症出现。 32．何谓脂肪栓塞?如何诊断及治疗? 脂肪栓塞是骨折的严重并发症，成人骨干骨折处髓腔内血肿张力过大，骨髓被破坏，脂肪滴进入破裂的静脉窦内，入血循环，引起全身各脏器血管内出现脂肪栓子。诊断： (1)主要：皮下出血；呼吸系统x线病变；无颅脑外伤的神经症状。 (2)次要标准：动脉血氧分压低于8.0kPa；血红蛋白下降。 (3)参考标准：心动过速，脉快，高热，血小板突然下降，尿中脂肪滴及少尿，血沉快，血清脂肪酶上升，血中游离脂肪滴。 临床上有主要标准两项以上，或主要标准只有一项，而次要标准或参考标准在四项以上者，可以确诊。 治疗以对症治疗为主，保护重要脏器纠正缺氧和酸中毒，防止各种并发症。 　 33．骨折后期有哪些并发症?如何预防? 　后期并发症：坠积性肺炎、褥疮、损伤性骨化、创伤性关节炎、关节僵硬、缺血性骨坏死、缺血性肌挛缩等。 病人早期离床活动，对长期卧床病人加强护理，关节内骨折准确复位，防治骨筋膜室综合征等，可预防晚期并发症出现。 　 34．什么是骨折后骨坏死?如何预防? 骨折发生后，骨折段的血液供应被切断而致坏死时，称为骨折后骨坏死。多发生于血液供应不佳，软组织少的部位，如股骨颈骨折后由于股骨头血运减少而致股骨头坏死。骨折后准确复位，固定牢固且不破坏血运可减少骨坏死的发生。 35．何谓缺血性肌挛缩?如何预防及治疗？ 缺血性肌挛缩是骨筋膜室综合征的严重后果，由于上、下肢的血液供应不足或包扎过紧超过一定时限，肢体肌群缺血而坏死，终致机化，形成疤痕组织，逐渐挛缩而形成特有畸形。 预防措施主要是尽早恢复肢体血运，避免石膏夹板固定过紧。 缺血性肌挛缩可用坏死肌肉切除、神经松解及功能重建等方法治疗。 36．哪些骨折易发生延迟愈合或不愈合?有哪些预防和治疗方法? 股骨颈骨折、肱骨下1／3骨折，胫骨下1／3骨折、腕舟骨骨折、尺骨下1／3骨折、腰椎峡部骨折易发生延迟愈合或不愈合。 预防方法：避免骨折端形成间隙，骨折早期复位；手法复位轻柔，尽量采用非手术复位法；固定完善，时间充足；加强营养，适当用药；早期离床活动等。开放性骨折还要避免感染。 治疗方法：骨折端加压治疗，电刺激治疗，应用中医中药和刺激骨生长的药物等。一旦发生不愈合，即骨不连，应行植骨术。 37．骨折畸形愈合的概念、成因及处理原则是什么? 骨折在非正常解剖位置上愈合，并影响或潜在影响功能，称畸形愈合。骨折后复位不良或固定不牢固，使骨折部发生成角、缩短、旋转或侧方移位，如未能及时矫正，则可发生畸形愈合。处理原则主要为改善畸形愈合所致的功能障碍，改善外观是次要的。 (1)在骨折尚未完全牢固愈合之前发现的畸形，应尽早通过手法或手术矫正，然后给予固定。 (2)如延迟愈合发生畸形，亦应早做矫正。 (3)已形成畸形且牢固愈合，如关节活动功能差，应先练习关节活动，再矫正畸形。如关节活动较好，矫正手术应尽早进行，以防止创伤性关节炎的发生。 38．何谓骨折病?如何引起?如何预防和治疗? 骨折后所发生的慢性水肿、软组织萎缩、骨质疏松和关节僵硬或挛缩等都被称为骨折病。骨折病是由于受伤肢体长期不能恢复正常功能，导致肌肉等组织废用性萎缩，或关节长期处于某一位置，导致关节内外出现粘连，以及骨骼长期不受力致骨折肢体代谢障碍，出现骨质疏松。预防骨折病必须正确处理骨折部位固定与功能练习的关系，使肢体能早期活动，才能恢复正常功能。如已出现骨折病，需根据具体情况采用功能锻炼、物理疗法、药物治疗，或选用手术治疗等方式予以解决。 　39．骨折愈合过程如何分期? 　骨折愈合过程根据骨折局部组织学特点人为地分为3期： 　 (1)血肿机化演进期：骨折后，断端髓腔内、骨膜下和周围软组织内出血形成血肿，并凝成血块，引起无菌性炎症，形成肉芽组织并转化为纤维组织。与此同时，骨折断端附近骨内、外膜深层的成骨细胞在伤后短期内即活跃增生，约一周后即开始形成与骨干平行的骨样组织，由远离骨折处逐渐向骨折处延伸增厚。骨内膜出现较晚。 (2)原始骨痂形成期：骨内、外膜形成内外骨痂，即膜内化骨。而断端间的纤维组织则逐渐转化为软骨组织，然后钙化、骨化，形成环状骨痂和腔内骨痂，即软骨内化骨，骨痂不断加强，达到临床愈合阶段。 (3)骨痂改造塑形期：在应力作用下，骨痂改建塑形，骨髓腔再通，恢复骨的原形。 40．骨痂分几类?其形成机制是什么? 分两类，一类为膜内化骨，由骨内、外膜成骨细胞在断端内外形成骨样组织钙化形成新生骨，在骨折处汇合，形成梭形短管，即内外骨痴。另一类为软骨内化骨，由断端、髓腔内的纤维组织转化为软骨组织，软骨细胞增生钙化、骨化而形成的腔内骨痂和环状骨痂。 　　41．影响骨折愈合的因素有哪些? 主要因素有： (1)病人的年龄：儿童愈合较成人快； (2)骨折部的血液供应：血供良好者愈合快； (3)感染影响骨折愈合； (4)软组织损伤的程度：损伤重者愈合慢； (5)软组织嵌入将使骨折不愈合； 健康情况影响骨折愈合； (7)治疗方法影响骨折愈合。 其余因素有药物的作用，电流的影响等。 42．怎样判断骨折是否达到临床愈合? 骨折临床愈合标准： (1)局部无压痛及纵向叩击痛； (2)局部无反常活动； (3)x线片显示骨折线模糊，有连续性骨痴通过骨折线； (4)外固定解除后伤肢满足以下要求：上肢能向前平举1kg重量达1分种，下肢不扶拐在平地能连续步行3分钟，不少于30步； (5)连续观察两周骨折处不变形。 　43．骨折病人如何现场急救? 　急救的目的在于用简单而有效的方法挽救生命，保护患肢，使之能安全而迅速地运送至附近医院，以便获得妥善的治疗。 (1)一般治疗：首先抢救生命，抗休克，输血、输液，保持呼吸道通畅。 (2)创口包扎：用绷带压迫包扎，大血管出血时可用止血带，骨折端如戳出创口并已感染，不应立即复位。 (3)妥善固定：先矫正畸形，然后固定，可用特制夹板或树枝、木棍等固定。 (4)迅速运输。 44．骨折急救采用临时固定的意义是什么? 其意义有三点： (1)避免骨折端在搬运时移动而更多地损伤软组织神经或内脏； (2)骨折固定后即可止痛，有利于防止休克； (3)便于运输。 　 45．骨折治疗的原则是什么? 　(1)复位：即恢复骨折段至正常解剖关系(解剖复位)，或至功能满意的解剖关系(功能复位)。 (2)固定：即维持复位后位置，待其坚固愈合。 (3)功能锻炼：即在复位和固定的基础上，锻炼伤肢和全身，以达到促进骨折愈合和恢复肢体功能与全身健康的目的。 (4)内外用药及其它治疗。 46．何调解剖复位及功能复位?骨折复位的一般标准是什么? 矫正骨折端各种移位，恢复正常的解剖关系，对位(指两骨折端的接触面)和对线(两骨折段在纵轴上的关系)完全良好者称解剖复位。 临床上有时虽尽了最大努力，仍末使骨折达到解剖复位，愈合后对肢体功能无明显影响者，称功能复位。 骨折复位的一般标准是达到功能复位，即： (1)骨折部的旋转移位，分离移位必须完全矫正。与关节活动方向一致的轻度成角移位，日后可行塑形矫正。与关节活动方向垂直的成角移位，不能自行塑形，必须于复位时完全矫正。 (2)骨干骨折侧方移位经整复后，应对位达1／3左右，干骺端骨折侧方移位整复后，应对位达3／4左右。 (3)成人上肢骨折缩短移位较多时，对肢体功能影响不大，下肢骨折缩短移位则不允许超过2厘米。 　47．手法复位与切开复位的临床标准如何掌握? 　随着西医和中西医结合治疗手段的发展和带图像增强器电视荧光屏x线的应用，以及功能性石膏支具的使用，绝大多数骨折可用闭合复位方法治疗，少数可用闭合复位加经皮穿针治疗(如不稳定肱骨髁上骨折等)。但仍有一部分骨折必须手术治疗，有些手术指征是相对的，手术者应根据病人和骨折的具体情况，结合技术和设备条件，慎重选择治疗。 　48．骨折手法复位应注意哪些问题? 　手法复位一般在局部麻醉或神经阻滞麻醉下进行，首先要对准方向，原则上将远侧骨折段对准近侧骨折段所指的方向，然后应用拔伸牵引，手摸心会，反折回旋，端提擦正，分骨扳正等方法使骨折复位，在手法复位过程中不可用力过猛，以免伤及神经血管，如复位不理想，不可多次反复手法复位，以免增加副损伤，影响骨折愈合。 49．外固定方法有几种?如何选择? 常用的外固定方法有小夹板、石膏绷带、外展架、持续牵引和穿针外固定器。 小夹板固定常用于肱骨、尺桡骨、胫腓骨、桡骨远端以及踝关节等部位的骨折。对一些关节内骨折、关节附近骨折及股骨骨折等多不适合小夹扳固定治疗。 对于骨关节损伤及骨关节术后外固定多选用石膏绷带。 对于严重的肩关节、肘关节外伤，以及某些上肢骨科手术以后，需应用外展架固定。 持续牵引可分为手法牵引、皮肤牵引及骨骼牵引。手法牵引多适用于骨折移位及关节脱位的整复，皮肤牵引的牵引力较小，适用于小儿股骨骨折的牵引治疗，肱骨不稳定性骨折的牵引及成人下肢骨折术后的辅助牵引及下肢骨骼牵引的辅助牵引。如果需要较大的牵引力和较长的牵引时间，可选用骨骼牵引，又依适应证的不同分为不同部位的骨牵引。 (1)尺骨鹰嘴牵引：适用于肱骨颈、干、肱骨髁上及髁间粉碎性骨折移位和局部肿胀严重，不能立即复位固定者，以及陈旧性肩关节脱位将进行手法复位者。 (2)桡尺骨远端牵引：适用于开放性桡尺骨骨折及陈旧性肘关节后脱位。 (3)股骨髁上牵引：适用于有移位的股骨骨折，有移位的骨盆环骨折，髋关节中心脱位和陈旧性髋关节后脱位。 (4)胫骨结节牵引：适应证同(3)。 (5)胫腓骨远端牵引：适用于开放性胫腓骨骨折或膝部骨折不宜用胫骨结节牵引者。 跟骨牵引：适用于胫腓骨不稳定性骨折，某些跟骨骨折及髋关节和膝关节轻度挛缩畸形的早期治疗。 (7)跖骨1—4近侧端牵引：此技术多与跟骨牵引针共装骨外固定架，进行牵引或固定治疗楔状及舟状骨的压缩性骨折。 颅骨牵引：适用于颈椎骨折和脱位，特别是骨折脱位伴有脊髓损伤者。 (9)头环牵引：适用于脊柱骨折或脱位的整复。 除此之外，尚有一些使用牵引带进行牵引的方法： (1)枕颌带牵引：适用于轻度颈椎骨折或脱位，颈椎间盘突出症及根性颈椎病。 (2)骨盆带牵引：适用于腰间盘突出症。 (3)骨盆悬带牵引：适用于骨盆骨折有明显分离移位或骨盆环骨折有向上移位和分离移位。 (4)胸腰部悬带牵引技术：适用于胸腰椎椎体压缩性骨折。 对于开放骨折或已感染的骨折，骨折不连，肢体延长，股骨或胫骨多段骨折，不稳定的粉碎性骨折，关节融合术，可应用骨外穿针外固定架。 50．何为外固定器?应用范围及应注意的问题有哪些? 外固定器是一类用于治疗骨折或与骨折有关的器械。种类繁多，分全环式，半环式或单臂式。应用范围日广，不仅可用于长管状骨各部位，各类型新鲜骨折的治疗；还可用于延迟愈合、不愈合甚至骨缺损的治疗；又是行骨延长术不可缺少的器械。应用时须注意： (1)熟悉局部解剖，避免损伤大血管及神经。 (2)严格无菌操作。 (3)穿针部位既不宜靠近骨折端，又不能远离骨折端，对开放性骨折进针处尽量远离创面。 (4)穿针时不能捶击骨皮质部分，也不要用快速的风钻与电钻。捶击骨干的皮质部常使骨干劈裂，快速钻则易造成组织坏死。 (5)针或钉不宜过粗。 　 51．切开复位的临床指征有哪些? 　(1)绝对适应证： 　①用手法难以复位或固定不能维持复位后位置的骨折。 　②可能有软组织嵌入断端的骨折。 　③骨片较大有移位，将影响关节功能的关节内骨折。 　④有严重移位的骨骼分离和骨折。 　⑤闭合方法难以复位和维持复位，严重移位的撕脱性骨折。 　⑥治疗后发生的骨不连接。 　⑦完全或部分离断的断肢(指)行再植术时，需行骨折固定然后再行血管、神经吻合。 　(2)相对适应证 　①延迟愈合：用开放复位内固定和植骨术，有利于骨愈合。 　②多处骨折：用闭合方法治疗有时很困难，可考虑开放复位。 ③病理性骨折：长骨病理性骨折的手术有利于原发灶的治疗。 ④严重脑损伤合并大的骨折：不能耐受石膏制动或牵引治疗不合作，为便于护理可行内固定治疗。 ⑤老年病人的转子间骨折：为减少因长期卧床制动和石膏固定所致的并发症，从而降低病死率和伤残率，可行内固定术。 ⑥闭合方法治疗无效的骨折，可行内固定治疗。 52．内固定系统的概念如何?如何应用?优缺点何在? 内固定系统是指在人体内采用某种器械使骨折部位在复位后不发生移位的方法。骨折切开复位内固定应解剖复位，要求恢复骨结构的完整性，避免有骨的缺损。理想内固定要求在合理的时间内获得骨折坚强连接。手术操作要简便，尽量减少周围软组织的剥离。内固定要合理，符合骨折部固定的生物力学要求，在骨折愈合过程中使骨折面相互靠扰，并能保持骨折部位的稳定性。早期达到坚强固定，以利骨断端血运重建和骨愈合，中后期肢体负重后达到弹性固定，以利压应力作用于骨折，促进骨的模造，使各种原因引起的骨质疏松得以恢复。 优点为可达到解剖复位，固定确实可靠。缺点为存在并发症，即有手术本身的并发症，也有因对病人的全身状况造成不利影响而产生的其他并发症，如创口感染。骨折的延迟愈合或不愈合。 53．内固定物有哪些?如何选择? 常用内固定物有接骨板、螺丝钉、髓内针、骨圆针、不锈钢丝、各种特殊形式的内固定物(如三刃钉、鹅头钉)。 选择内固定方法时，首先应对各种内固定物的优缺点做全面了解及比较，并对具体病例进行全面认识和分析，按照扬长避短的原则选择内固定物，才能充分发挥各种内固定物的优点，取得满意疗效。 54．何为AO内固定技术?其忧缺点为何? AO是德语“Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen”的缩写。英语缩写为ASIF(Association for the study of problems of internal fixation)。AO作为研究组起始于1958年，由一些瑞士外科医师创建。他们认为骨折在很多情况下需要切开复位内固定。AO法的目的有四点： (1)骨折的解剖复位，特别是关节内骨折。 (2)内固定的设计符合局部生物力学的要求。 (3)用无创技术保留骨折块和软组织血运。 (4)骨折附近的肌肉和关节早期、主动无痛的活动，从而防止骨折病的发生。 内固定符合上述要求肯定具有优越性，它们不仅导致无痛的康复，而且显著地缩短住院日期和残废时间。外伤后的营养不良、畸形愈合和假关节等并发症很少发生。这就是AO技术的优点。但由于AO内固定技术强调的是坚强的内固定，导致对骨折端产生应力遮挡作用，有时反而影响骨折的愈合，加之有些人使用不当，盲目相信它的坚强固定作用，患肢无限制的活动，以致延迟愈合，不愈合或愈合后再骨折及钢板折断者屡有发生。就提示AO也不是完美元缺的，已有许多骨科医师在研究和开发新的内固定物。如果应用AO技术治疗骨折，就必须掌握其精髓，遵循AO技术的原则，不能只学皮毛。 55．何时取出内固定物为佳?如何掌握? 一般不应过早，应根据具体情况而定。如遇有感染、内固定弯曲、松动、折断或螺丝钉脱出时，应及时采取措施纠正(如临时外固定等)。有关内固定取出时间，Miler有如下意见：股骨2年，胫骨1年，前臂及肱骨1.5—2年，但还要结合临床与x线片情况，以免取出过早而发生再骨折或其它合并症。 　56．开放性骨折如何分度?有何意义? 　开放性骨折按软组织损伤的轻重，可分为三度。 　第一度：皮肤被自内向外的骨折端刺破，肌肉、皮下组织及皮肤的损伤均较轻微。 第二度：皮肤被自外向内割裂或挤压破碎，皮下组织与肌肉有中等度损伤。 第三度：广泛的皮肤、皮下组织和肌肉严重挫灭伤，常合并血管，神经的损伤。 第一度开放性骨折，因皮肤的开放是由骨折端自内向外戳开，污染轻微，造成感染的可能性小。第二度开放性骨折，皮肤、皮下组织及肌肉均自外向内损伤破裂，外界污物侵入创口的可能性加大，感染的可能性也加大，清创应彻底。第三度开放性骨折，因皮肤、皮下f组织及肌肉损伤严重，软组织多有明显挫灭坏死，外界大量污物被带入创内，感染的可能性大大增加。清创后可伴有软组织缺损。当局部皮肤已不敷应用，则需用皮瓣或游离皮肤移植覆盖创面，甚至需暂时开放创口，留待二期修复。 57．开放性骨折的处理原则是什么? 开放性骨折因创口有发生感染的危险，必须及时正确地处理创口，防止感染，力争创口迅速愈合，从而将开放性骨折转化为闭合性骨折。 　侵入创内的细菌，最初仅停留在创口表面，此时创口仅受污染。在细菌繁殖和侵入组织之前这段时间称为潜伏期。潜伏期的长短与创口的性质、部位、污染程度；细菌的种类、数量、毒性；病人局部和全身抵抗力的强弱及环境温度等因素有关。在潜伏期内施行清创术，多可一期愈合。如按时间划分，在6~8小时以内的新鲜创口，经过彻底清创，骨折端可加内固定物；8~12小时以内，如果创口污染不严重，经过彻底清创后仍可考虑加内固定物，并缝合创口；12~24小时之间的创口，在抗生素保护下，仍可施行清创术，一般不应植入内固定物，创口是否缝合需视情况而定。若已有严重炎症，则不应做清创术。超过24小时的创口，感染难以避免，清创可摧毁已形成的感染屏障，使感染扩散，有害无益。少数情况下，气温低，污染轻微，虽已超过24小时，亦可考虑做清创术，甚至可以考虑缝合。 58．开放性骨折皮肤缺损骨外露如何处理? 开放性骨折清创内固定后，如果皮肤缺损，一期缝合有困难，可用健康肌肉覆盖骨折部，用皮瓣移植修复创口。 59．开放性关节损伤如何分类?意义何在?处理原则如何? 皮肤与关节囊破裂，关节腔与外界相通者称为开放性关节损伤，按损伤程度与预后不同，可分为三度： 第—度：锐性外力直接穿破皮肤与关节囊，创口较小，关节软骨与骨骼尚完整，经治疗后可保持关节功能。 第二度：钝性暴力伤，软组织损伤较广泛，关节软骨与骨骼有中度损伤，创口内有异物，经治疗后可恢复部分关节功能。 第三度：软组织毁损，韧带断裂，关节软骨及骨骼损伤严重，创口内有异物，可合并关节脱位与神经血管损伤，经治疗后关节功能较难恢复。 分类的意义在了指导治疗。开放性关节损伤的处理按时间划分与开放性骨折相同；按分度考虑则应遵循以下原则。 第—度不需探查关节，彻底清创，关节内放置引流，一期闭合创口，术后牵引或石膏固定。第二度创口先作关节腔外常规清创，更换手套、器械后，充分显露关节，清创，骨折块复位后，关节内放置引流，尽量闭合创口；如伤后时间长．周围组织疑有炎症，可闭合创口，但行关节内灌洗引流，4~5天后炎症消退，可停止灌洗、拔除引流。第三度，消创后创口处理与第二度相同。若关节面破坏严重，估计关节功能无恢复可能，且创口新鲜时，可考虑一期关节融合术。 60．开放性骨折与关节损伤如何应用抗生素? 早期合理应用抗生素对防止感染十分重要。在急诊输液中即大量输入广谱抗生素，清创术中持续静滴，可使用药时间提前，并能在药物有效控制下清创，以提高抗生素效果。在手术前，清创后及第一次换药拔引流时，均应常规各作一次细菌培养并药敏试验，对了解污染菌株指导合理用药均有意义。 61．多发骨折脱位的定义?受伤规律、临床特征及治疗进展如何? 多发骨折脱位目前尚没有公认的明确定义。如只机械地从受伤的骨关节数目出发，凡两个关节或两骨以上的骨折脱位，均可称为多发骨折脱位。有人将人体分为24个部位，即头面、胸、骨盆、脊柱、双侧肩、肱骨干、肘、尺桡骨干、腕手、髋、股骨干、膝、胫腓骨干及踝足，凡有两个或两个部位以上发生骨折脱位者，均称为多发骨折脱位。由同一机制造成的损伤，如踝关节骨折合并腓骨上段骨折，尺骨骨折合并桡骨头脱位，桡骨骨折合并下尺桡关节脱位等，均按单一损伤计，不称多发，对于脑、肺、腹腔脏器、神经血管等软组织损伤，均称合并损伤。 通过回顾性分析，发现多发骨折脱位的伤因有一定规律及临床特征，依次为，交通损伤，重物砸伤，坠落伤，机器损伤，生活损伤及其他。 (1)交通损伤：在伤因中占第一位，休克发生率和死亡率均占首位，损伤部位以下肢最多，如股骨干骨折及胫腓骨干骨折；其次为肋骨或骨盆骨折。合并损伤中以胸腔或颅脑最为多见。 (2)砸伤：损伤部位以下肢多见，胫腓骨干骨折占首位，且开放性骨折发生率高，其次为脊柱及骨盆骨折。合并伤中以胸腔及截瘫为多见。 (3)坠落伤：由高处失足坠落致伤，足先着地为多，外力自下向上传导，造成典型的足踝→下肢→脊柱→颅底骨折连锁损伤，损伤部位以跟骨骨折最多见，其次为脊柱骨折。合并损伤以颅脑最多，其次为截瘫。 (4)机器损伤：多为同一肢体多发骨折脱位，损伤部位以上肢为主，其中尺桡骨干和肱骨干骨折最多，软组织损伤严重，开放性骨折、神经和血管损伤的发生率最高，截肢率亦最高。 (5)生活损伤：多因不慎跌倒致伤，老年人占多数，常发生同侧髋部骨折及上肢损伤，一般无合并损伤。 多发骨折脱位由于受伤部位多，伤情重，容易将某部位损伤漏诊，按部位不同可归纳为以下几类： (1)躯干及邻近部位：最常被漏诊者为肋骨骨折，其次为脊柱横突，锁骨、骨盆及肩胛骨等。 (2)同一肢体多发骨折脱位多注意到了开放性损伤部位，闭合部位及髋关节等深在损伤容易漏诊。 (3)四肢末端骨折：常因其小而被忽略。 (4)神经损伤：以桡神经损伤和腓总神经损伤被漏诊者多见。 (5)脏器损伤：常因早期症状不明显而漏诊。 因此，凡遇多发伤，必须做全身周密检查，避免因漏诊而影响治疗。 关于多发骨折脱位的治疗，近年来趋向于早期对主要骨干骨折施行内固定。急症手术治疗骨干骨折，可与复苏交错进行。内固定应坚强，优先考虑髓内固定，这一原则有利于对全身情况的救治和护理，有利于防止并发症和功能的恢复。 62．怎样进行不影响骨折愈台的功能练习?如何看待动静结合? 功能练习是治疗骨折的重要组成部分，可使患肢迅速恢复正常功能，应按一定的方法循序渐进，否则会引起不良后果。 (1)骨折早期：伤后1—2周内，患肢局部肿胀，疼痛，容易再发生移位。此期功能练习的主要形式是使患肢肌肉作舒缩活动。原则上，骨折部上下关节暂不活动，而身体其他各部位关节均应进行功能练习。此期功能练习的目的，是促进患肢血液的循环，有利于消肿，防止肌萎缩，避免关节僵硬。 (2)骨折中期：2周后患肢肿胀消退，局部疼痛逐渐消失，骨折端已纤维连接，并正在逐渐形成骨痂，骨折部日趋稳定。除继续进行患肢肌肉的舒缩活动外，应逐步活动上下关节。动作应缓慢，活动范围由小到大，至接近临床愈合时应增加活动次数。加大运动幅度和力量。 (3)骨折后期：骨折临床愈合后，功能锻炼的主要形式是加强患肢关节的主动活动锻炼，使各关节能迅速恢复正常活动范围。 动是指肌肉的舒缩活动和关节的功能锻炼；而静则是指骨折局部的稳定。两骨折端在愈合期间要求稳定固定，否则将使骨痂断裂，影响愈合；而患肢肌肉的舒缩活动和关节的功能锻炼，又是促进骨折愈合和恢复肢体功能必不可少的条件。二者的有机结合，相辅相成，辩证统一，是治疗骨折应掌握的原则。 63．上肢骨折如何进行功能练习? 肱骨骨折早期患肢上臂肌肉应用力作主动舒缩活动，加强两骨折端在纵轴上的挤压力，还应作伸屈指、掌，腕关节的活动，但禁忌上臂作旋转活动，以免再发生移位。在伤后2~3周，除继续早期的功能锻炼外，应逐渐作肩、肘关节活动、伸屈肩肘关节，旋转肩关节即划圆圈动作，双臂上举。骨折临床愈合后，可增加肩外展外旋活动，双臀轮转等锻炼全身的动作。前臂尺桡骨骨折在复位固定2周内，可作前臂及上臂舒缩、握拳等动作，消肿后，作肩、肘关节活动，但不作旋转活动。4周后，加作前臂旋转活动及用于推墙，使上下骨折端产生纵轴挤压力。 (付国枢) 三、上肢骨折与关节损伤 （一）锁骨骨折 64．锁骨骨折开放复位的适应证是什么? (1)锁骨外端或外1／3有移位骨折并喙锁韧带断裂；(2)开放性骨折或合并神经、血管损伤； (3)移位明显，有继发血管、神经损伤的骨折。 　65．锁骨骨折内固定有哪些方法?哪种方法较好? 　有克氏针内固定法、钢板螺丝钉内固定法。 　克氏针内固定法较佳，因为锁骨骨折多为发生于髓腔峡部的横行、短斜形或短螺旋形骨折，克氏针内固定法可以发挥最好的内固定作用，不仅能控制旋转，而且也能消除剪性应力。 66．锁骨骨折延迟愈合或不愈合应如何治疗? 可应用植骨术，骨外穿针固定架加压治疗，加压钉治疗，加压钢板治疗，电刺激治疗，诱导成骨及骨移植方法治疗。 67．锁骨骨折的并发症及其处理? 　并发症可有骨折畸形愈合、压迫锁骨下血管或神经，应手术矫正畸形，解除对血管或神经的压迫。 (二)肩关节损伤 68．如何理解肩关节是多关节的复合体? 肩部有肩肱关节、肩锁关节、胸锁关节，肩胛与胸壁形成的假关节，既能单独活动，又能协同活动，因此可有最广泛的活动范围，形成一个完整的复合体。 69．习惯性肩关节脱位病理改变与脱位的关系? 病理改变主要为：A．前侧关节盂唇和关节的撕裂或盂缘骨折、磨损；B．肱骨头后外侧凹陷骨折。A改变使肱骨头向前脱位的屏障减弱，B改变使肱骨头外旋至一定角度，凹陷骨折即能滑过盂唇，发生再脱位。 70．习惯性肩关节脱位的手术方法比较? Putti—P1attif法(肩胛下肌及关节囊重迭缝合术)，即修复关节囊增强关节前壁的方法。此法优点是无论肱骨头有无病理缺损，盂缘是否脱落，均可防止肩关节再脱位，缺点是肩关节外展、外旋活动受限。 Magnuson法(肩胛下肌止点外移术)，将肩胛下肌肌止点从肱骨小结节移至大结节，亦是修复关节囊增强前壁的方法，优缺点与上法类似。 Nico1a法(肱二头肌长头腱悬吊术)，是增强肱骨头稳定性的方法。疗效欠佳，较少采用。 Bankart法(肩胛前唇和前侧关节囊修补术)，即修复盂唇及关节囊的方法。此方法复发少见，肩关节功能基本恢复正常，是比较优越的一种方法。 其它有关节盂下缘植骨阻止术及喙突植骨延长术等较少采用